經(jīng)肛門顯微手術(shù)治療直腸腫瘤的效果及對血清炎癥因子的影響

肖宏

遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，貴州遵義 563000

直腸腫瘤在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中的死亡率僅次于胃癌、食管癌與肝癌，給人們的健康與生命安全帶來了巨大的影響[1]。 目前，外科手術(shù)是治療直腸腫瘤的首選方案，近年來隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的變化，許多學(xué)者認為外科術(shù)式應(yīng)在保證腫瘤切除效果的基礎(chǔ)上，盡量保留肛門直腸功能，以便提高患者的生活質(zhì)量[2-3]。 雖然傳統(tǒng)局部切除術(shù)可以取得滿意的療效，但其存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢等問題，整體應(yīng)用效果所有局限。 經(jīng)肛門顯微手術(shù)可以獲得理想的手術(shù)視野，繼而減少機體損傷，具有微創(chuàng)、安全、操作方便、利于恢復(fù)等優(yōu)勢[4]。 該研究方便選擇2018 年 6 月—2020 年 5 月該院對47 例直腸腫瘤患者應(yīng)用了經(jīng)肛門顯微手術(shù)治療，并與同期47 例行傳統(tǒng)直腸癌根治切除術(shù)(Miles 手術(shù))的患者進行效果與血清炎癥因子對比，旨在完善此類患者的治療方案。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選擇94 例該院收治的直腸腫瘤患者為研究對象。 納入標準：經(jīng)病理檢查證實；首次治療；局部腫瘤（Tumor,T）、區(qū)域淋巴結(jié)（Node,N）及遠處轉(zhuǎn)移（Metastasis,M)分期在Ⅰ～Ⅱ期；研究內(nèi)容已充分告知患者與其家屬， 且研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。 排除標準：心、腎、肝等臟器功能嚴重障礙；腸穿孔、腸梗阻；營養(yǎng)不良、貧血；肝腎功能異常；其他部位惡性腫瘤；血液系統(tǒng)疾病；免疫性疾?。挥芯窦膊∈?。 94 例直腸腫瘤患者對隨機數(shù)字表法劃分為兩組。 對照組47 例中男性28 例，女性 19 例；年齡 33~65 歲，平均（47.6±3.8）歲；TNM分期為Ⅰ期22例，Ⅱ期25 例；腫瘤直徑為1.2~3.5 cm，平均（2.4±0.3）cm。 研究組 47 例中男性 27 例，女性 20例；年齡 34~65 歲，平均（47.5±3.6）歲；TNM 分期為Ⅰ期23 例，Ⅱ期 24 例；腫瘤直徑為 1.3~3.4 cm，平均（2.5±0.2）cm。 在上述基線資料對比中， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

研究組行經(jīng)肛門顯微手術(shù)，具體如下。 術(shù)前要求患者將大小便排盡，之后向肛門插入肛門鏡。 協(xié)助患者在腰麻后選取側(cè)臥體位，右側(cè)下肢屈曲，左側(cè)下肢垂直，擴張肛門，擴張程度為兩指寬，直腸鏡鏡頭與鏡前端給予充分潤滑，之后向肛門緩慢深入，探查到腫瘤后妥善固定直腸鏡，并置入電視鏡與雙目鏡，全面觀察腫瘤的形態(tài)、大小與部位等情況，并以電凝給予標記。 游離直腸血管，將右側(cè)溝腹膜切開，一并切開右側(cè)乙狀結(jié)腸系膜，此時輸尿管顯露，分離溝腹膜，以及左側(cè)溝腹膜。 全面切除病灶與其邊緣，切除操作時控制好深度。 我對腸系膜動脈與相關(guān)淋巴結(jié)給予清掃，并行電凝止血操作。消毒創(chuàng)口，并縫合關(guān)閉切口。對照組行Miles 手術(shù)，具體如下：選擇患者下腹部作縱形切口，入腹腔并探查腫瘤是否轉(zhuǎn)移至其他臟器，游離降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸系膜，將腸系膜下動脈根部夾住并切除， 有效固定并結(jié)扎乙狀結(jié)腸上端。 提位腸管，將盆腔腹膜沿著輸尿管與右側(cè)髂血管切開， 直到盆腔， 對四周殘留的淋巴脂肪進行清理。 切開左側(cè)腹膜與盆腔腹膜，注意清除淋巴脂肪。 沿直腸系膜游離，以由上至下的方式切斷側(cè)韌帶，直到肛提肌、肛尾韌帶，之后切開左下腹造瘺部位，將腸管拉出后進行游離切斷。 遠側(cè)給予常規(guī)造瘺，切除會陰部之后將其取出，全面清洗腹腔，縫合切口。

1.3 觀察指標

比較兩組直腸腫瘤患者以下幾項指標： ①術(shù)中情況（手術(shù)時間、術(shù)中失血量）與術(shù)后情況（肛門排氣時間、住院時間）。 ②術(shù)前與術(shù)后肛門括約肌寬度與厚度。③術(shù)前與術(shù)后的血清炎癥因子： 采集患者空腹狀態(tài)下肘靜脈血3 mL，上離心機以3 000 r/min 的速度使血清分離，留取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α)、白細胞介素-2 (IL-2)、白細胞介素-6(IL-6)水平，具體操作嚴格按照說明書執(zhí)行。 ④比較兩組術(shù)后的并發(fā)癥情況，包括：腸穿孔、切口感染、尿道損傷、術(shù)后出血、吻合口瘺等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組直腸腫瘤患者術(shù)中與術(shù)后情況對比

在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、肛門排氣時間、住院時間比較中，研究組各項指標均較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。 見表 1。

表1 兩組直腸腫瘤患者術(shù)中與術(shù)后情況對比（）

表1 兩組直腸腫瘤患者術(shù)中與術(shù)后情況對比（）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中失血量（mL）肛門排氣時間（d）住院時間（d）研究組（n=47）對照組（n=47）t 值P 值92.5±15.5 155.3±35.0 11.247<0.001 53.5±12.2 185.5±22.3 35.601<0.001 3.5±0.3 5.1±0.5 18.812<0.001 11.5±2.4 16.7±3.0 9.279<0.001

2.2 兩組直腸腫瘤患者術(shù)前與術(shù)后肛門括約肌寬度與厚度對比

術(shù)前兩組肛門括約肌寬度與厚度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后研究組肛門括約肌寬度與厚度較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組直腸腫瘤患者術(shù)前與術(shù)后肛門括約肌寬度與厚度對比[（），mm]

表2 兩組直腸腫瘤患者術(shù)前與術(shù)后肛門括約肌寬度與厚度對比[（），mm]

組別 肛門括約肌寬度術(shù)前 術(shù)后肛門括約肌厚度術(shù)前 術(shù)后研究組（n=47）對照組（n=47）t 值P 值1.8±0.5 1.7±0.9 0.666 0.507 1.8±0.2 1.5±0.2 7.272<0.001 30.2±4.8 30.0±4.9 0.200 0.842 30.4±5.2 24.5±5.0 5.607<0.001

2.3 兩組直腸腫瘤患者術(shù)前與術(shù)后的血清炎癥因子對比

術(shù)前兩組TNF-α、IL-2、IL-6 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后研究組 TNF-α、IL-6 水平較對照組更低（P＜0.001），IL-2 水平較對照組更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組直腸腫瘤患者術(shù)前與術(shù)后的血清炎癥因子對比（）

表3 兩組直腸腫瘤患者術(shù)前與術(shù)后的血清炎癥因子對比（）

組別TNF-α（ng/L）術(shù)前 術(shù)后IL-2（pg/L）術(shù)前 術(shù)后IL-6（pg/L）術(shù)前 術(shù)后研究組（n=47）對照組（n=47）t 值P 值12.8±2.0 12.7±1.9 0.249 0.804 19.5±2.4 27.6±2.0 17.775<0.001 43.2±5.3 43.0±4.9 0.190 0.850 34.5±6.2 25.8±5.0 7.488<0.001 137.5±10.5 136.5±9.8 0.477 0.634 159.3±13.0 192.5±12.8 12.476<0.001

2.4 兩組直腸腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比

研究組發(fā)生切口感染、 術(shù)后出血、 吻合口瘺各1例；對照組發(fā)生切口感染2 例、尿道損傷2 例、術(shù)后出血3 例、吻合口瘺3 例。 在兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較中，研究組6.38%較對照組21.28%更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.374，P=0.036）。

3 討論

目前，外科手術(shù)是治療直腸腫瘤的主要方法，其中以Miles 手術(shù)在臨床中的應(yīng)用最為廣泛[5-6]。 然而，雖然傳統(tǒng)Miles 手術(shù)可以有效切除腫瘤組織，對癌灶進行根治，但其創(chuàng)傷性較大、并發(fā)癥多，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量[7]。 經(jīng)肛門顯微手術(shù)是一種新型的局部微創(chuàng)治療技術(shù)，該術(shù)式無需在腹腔或盆腔處開放切口，通過內(nèi)鏡系統(tǒng)經(jīng)肛門入路，不僅視野清晰，且操作空間大，利于腫瘤切除[8]。 王林泉等[9]選擇45 例直腸腫瘤患者作為研究對象，對其應(yīng)用了經(jīng)肛門顯微手術(shù)，結(jié)果顯示該組手術(shù)時間（70.56±16.73）min、住院時間（7.86±1.53）d 均低于傳統(tǒng)手術(shù)的（112.68±30.47）min、（13.42±3.58）d。 該文研究獲取到的結(jié)果與以上結(jié)果一致， 在兩組術(shù)中情況手術(shù)時間與術(shù)中失血量比較中， 研究組 （92.5±15.5）min、（53.5±12.2）mL 較對照組（155.3±35.0）min、（185.5±22.3）mL 更低（P＜0.01），在術(shù)后情況肛門排氣時間與住院時間比較中，研究組（3.5±0.3）d、（11.5±2.4）d 較對照組（5.1±0.5）d、（16.7±3.0）d 更低（P＜0.001）。 可見，經(jīng)肛門顯微手術(shù)選擇肛門入路，在內(nèi)鏡下可以準確發(fā)現(xiàn)病灶，之后利用超聲刀切除，有效避免了操作的盲目性，繼而減少了手術(shù)時間與術(shù)中失血量，加快術(shù)后恢復(fù)速度。

有研究發(fā)現(xiàn)，Miles 手術(shù)中可以導(dǎo)致盆底肌、括約肌與肛提肌損傷， 以及直腸肛管粘膜內(nèi)壁的神經(jīng)通路損傷，繼而干擾肛管收縮，增加排便功能障礙的風(fēng)險[10]。學(xué)者李赟文[11]對25 例直腸腫瘤患者應(yīng)用了經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)，結(jié)果顯示該組患者術(shù)后肛門括約肌寬度（1.8±0.2）mm、厚度（30.5±5.7）mm 較傳統(tǒng)經(jīng)肛切除術(shù)對照組（1.5±0.2）mm、（24.3±5.2）mm 更高， 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12.0%較對照組32.0%更低。該文研究中，術(shù)后研究組肛門括約肌寬度（1.8±0.2）mm、厚度（30.4±5.2）mm 較對照組（1.5±0.2）mm、（24.5±5.0）mm 更高（P＜0.001），并發(fā)癥發(fā)生率(6.38%)較對照組(21.28%)更低（P＜0.05）。 可見，經(jīng)肛門顯微手術(shù)可以有效避免肛門四周肌群的損傷，減少對肛管的干擾，具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，進一步保證了患者的預(yù)后效果與生活質(zhì)量。

部分研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、IL-2、IL-6 等炎癥因子對于直腸腫瘤的發(fā)生、進展具有重要的影響[12-14]。其中IL-6 具有調(diào)節(jié)與激活免疫細胞， 以及調(diào)節(jié)B 細胞、T 細胞活化與增殖分化的作用。 IL－2 水平降低則說明機體創(chuàng)傷導(dǎo)致了免疫抑制[15]。TNF-α 介導(dǎo)的機械痛覺過敏反應(yīng)由內(nèi)源性花生酸類物質(zhì)、交感神經(jīng)介質(zhì)所致，機體損傷越重，TNF-α 指標越高[16]。 學(xué)者姚遠等[17]對 68 例直腸腫瘤患者分別應(yīng)用了經(jīng)肛門顯微手術(shù)治療與Miles 手術(shù)治療，結(jié)果顯示經(jīng)肛門顯微手術(shù)組術(shù)后TNF-α（19.48±2.27）ng/L、IL-6 （159.31±13.40）pg/L 較 Miles 手術(shù)組（27.83±2.42）ng/L、196.23±13.12）pg/L 更低 （P＜0.01），IL-2（34.12±6.39）pg/L 較 Miles 手術(shù)組（25.82±5.02）pg/L更高（P＜0.01）。 該文研究中，術(shù)后研究組 TNF-α（19.5±2.4）ng/L、IL-6（159.3±13.0）pg/L 較對照組（27.6±2.0）ng/L、（192.5±12.8）pg/L 更低（P＜0.001），IL-2（34.5±6.2）pg/L較對照組（25.8±5.0）pg/L 更高（P＜0.001）。 結(jié)果說明，經(jīng)肛門顯微手術(shù)對于患者機體的創(chuàng)傷性更小， 所以炎癥反應(yīng)相對輕微，究其原因與該術(shù)式操作時間短，且未對肛提肌、括約肌與盆底肌功能作用造成明顯干擾有關(guān)[18]。

綜上所述， 經(jīng)肛門顯微手術(shù)在直腸腫瘤患者中具有顯著的應(yīng)用效果與安全性， 且抑制了血清炎癥因子水平，適于臨床推廣。