經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術與經(jīng)尿道前列腺電切術治療良性前列腺增生的臨床對比

劉繼普，鐘煜韡，鄭永宏，張碧如

惠州市第六人民醫(yī)院泌尿外科，廣東惠州 516211

良性前列腺增生（BPH）作為老年男性常患泌尿系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為膀胱出口梗阻，如排尿困難、分次排尿及急性尿潴留等，嚴重時可導致尿路感染，腎積水及尿毒癥。 部分患者存在腎功能不全、血尿等嚴重并發(fā)癥，影響了患者生活[1]。目前，臨床關于BPH 發(fā)病機制的研究較多，但病因仍未明確，可能與上皮與間質(zhì)細胞增殖、細胞凋亡間的平衡受到破壞有關，也可能與雄激素和雌激素互相作用、前列腺間質(zhì)、腺上皮細胞互相作用等相關，臨床主要治療方式有：藥物治療、手術治療[2]。經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）作為治療BPH 的標準術式，存在術中出血量多、尿道狹窄發(fā)生率高、元氣復發(fā)率高等問題。 近年來，激光療法被廣泛關注。 鈥激光剜除術（HoLEP）是BPH 治療的新技術，對患者機體創(chuàng)傷較小，術中出血量少，術后不良反應少。 經(jīng)過十多年發(fā)展，該技術被臨床廣泛認可。為分析HoLEP 與TURP 治療BPH 的臨床療效， 該研究以 2020 年月1 月—2021年1 月該院收治的80 例良性前列腺增生患者為例，對HoLEP 與TURP 的治療效果進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的80 例良性前列腺增生患者展開研究，將患者隨機分為兩組，各40 例，觀察組中，年齡 67~88 歲，平均（77.50±6.52）歲；前列腺質(zhì)量 45.5~106 g，平均（75.75±6.58）g；病程 1~6 年，平均（3.52±1.15）年。 對照組中，年齡 66~88 歲，平均（77.02±6.49）歲；前列腺質(zhì)量 45.5~106.5g，平均（75.11±6.67）g。 病程1~6.5 年，平均（3.75±1.08）年。 兩組患者年齡、病程等對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①患者臨床表現(xiàn)為：尿急、排尿困難、尿頻、尿不盡；②患者符合診斷指南標準[3-4]；③患者經(jīng)過B超、直腸指診等，確診為良性前列腺增生；④患者臨床經(jīng)常規(guī)藥物治療超過半年，癥狀未緩解，且擁有手術指征；⑤該次研究獲得該院倫理委員會審批并通過，且患者知情并同意參與該次研究。

排除標準：①嚴重冠心病、糖尿病、高血壓病患者；②合并凝血功能障礙與血液系統(tǒng)疾病患者；③合并膀胱腫瘤、膀胱結石、尿道狹窄患者。

1.2 方法

對照組采取經(jīng)尿道TURP 治療。 術前，給予患者腰硬聯(lián)合麻醉，患者保持膀胱截石位，選擇前列腺電切鏡（型號：8974.412），以5%甘露醇溶液持續(xù)沖洗，電切鏡功率調(diào)整至160 W， 電凝功率調(diào)整至70 W。 經(jīng)尿道進入，對患者膀胱、輸尿管口等進行詳細觀察，將膀胱頸與精阜間分隔開，切口深至包膜，以逆時針方式將左右兩側(cè)葉切除，處理前列腺尖部，對粗糙切割創(chuàng)面修整，將組織碎片吸出，送實驗室進行病理學檢查，導尿管保留，壓迫止血，持續(xù)沖洗膀胱，避免形成血塊，當尿液顏色清亮，停止沖洗，將導尿管拔除。

觀察組采取經(jīng)尿道HoLEP 治療。術前，給予患者腰硬聯(lián)合麻醉， 患者保持膀胱截石位， 選擇HoLEP 設備（型號：Versa Pluse Power Suite Holmium 100W），通過內(nèi)鏡觀察患者膀胱與前列腺的周圍組織， 確定精阜所在位置，在膀胱5 點位置、7 點位置切開達到前列腺包膜，切出兩個切口為標志溝，將兩側(cè)切面連接起來。 沿著精阜上緣外科包膜處，采用逆時針方式往膀胱頸推移，將中葉腺體切除之后，使其在膀胱內(nèi)懸浮。 于精阜水平面5 點切口處，沿著外科包膜進行逆時針旋轉(zhuǎn)切割，在12點方向，由膀胱頸處將腺體切開，達外科包膜，沿著包膜的順時針方向?qū)⒆髠?cè)葉剜除， 以順時針方向?qū)⒂覀?cè)葉剜除。 采用組織粉碎器， 粉碎術中剜除的前列腺組織，以負壓吸引機將粉碎組織吸出體腔，送至實驗室進行病理學檢查。 對前列腺窩仔細檢查，觀察患者創(chuàng)面止血情況。 術后，留置導尿管，以9%生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，觀察引流袋內(nèi)尿液顏色，當尿液顏色清亮，停止沖洗，將導尿管拔除。

1.3 觀察指標

①觀察患者手術時間與術中出血量。

②觀察兩組患者術后恢復情況： 通過分析術前與術后3 月的前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿（PVR）4 項指標，對患者恢復情況整體評估。其中，IPSS 共包含7 個問題，采用0~5分評分法， 總分為0~35 分，0~7 分表示輕度癥狀；8~19分表示中度癥狀；20~35 分表示重度癥狀。 QOL 主要用來評估前列腺增生患者對下尿路癥狀的主觀感受，由非常好-很痛苦分為0~6 分。

③觀察兩組患者不良反應情況： 對兩組患者術后隨訪3 月，記錄尿道狹窄發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間與術中出血量對比

觀察組與對照組比較， 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間與術中出血量比較（）

表1 兩組患者手術時間與術中出血量比較（）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL）觀察組(n=40)對照組(n=40)t 值P 值79.65±8.13 65.39±8.69 7.579＜0.001 122.36±15.24 189.63±20.13 16.851＜0.001

2.2 兩組患者手術前后的相關指標對比

術后 3 月， 兩組 IPSS 評分、QOL 評分、Qmax、PVR參數(shù)均改善，且觀察組IPSS 評分（8.35±0.66）分低于對照組（9.01±1.18）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；QOL評分（1.65±0.41）分低于對照組（1.84±0.38）分，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；Qmax 大于對照組差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；PVR 小于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者手術前與術后3 個月相關指標對比（）

表2 兩組患者手術前與術后3 個月相關指標對比（）

注：同組間術前與術后3 個月相比，aP＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義

指標 時間 觀察組（n=40）對照組（n=40）t 值 P 值IPSS 評分（分）QOL 評分（分）Qmax（mL/s）PVR（mL）術前術后3 個月術前術后3 個月術前術后3 個月術前術后3 個月21.36±3.47（8.35±0.66）a 4.52±0.81（1.65±0.41）a 6.89±3.11（20.65±3.34）a 126.53±52.14（32.41±2.52）a 20.89±3.52（9.01±1.18）a 4.53±0.79（1.84±0.38）a 6.92±3.05（18.69±2.69）a 127.21±50.01（34.65±3.23）a 0.601 3.087 0.056 2.150 0.044 2.891 0.060 3.458 0.549 0.003 0.956 0.035 0.965 0.005 0.953 0.001

2.3 兩組患者尿道狹窄發(fā)生率對比

觀察組中，尿道狹窄發(fā)生1 例，占比為2.50%；對照組中，尿道狹窄發(fā)生8 例，占比20.00%，兩組發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.507，P=0.034）。

3 討論

良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障礙的最常見病因[5]。 目前，在BPH 治療時，當保守治療療效欠佳， 多采用TURP 術式， 但其存在一定缺陷； 近年來HoLEP 越來越受到大家的關注， 目前國內(nèi)外已有相關研究[6-8]，研究表明，HoLEP 治療良性前列腺增生能夠顯著減少出血量，不良反應少等。

對于BPH 患者，TURP 具有效果好、創(chuàng)傷小、痛苦少等優(yōu)勢，是BPH 治療常用術式，但是，在多年臨床應用中發(fā)現(xiàn)，TURP 存在如下局限性：①手術過程中，高頻電切刀使用時，會干擾、抑制起搏器信號，若患者心臟安裝起搏器，應禁止使用。 ②術中與術后，患者出血量大，若患者需要長期服用抗凝藥物，或者本身有凝血功能障礙，應禁止采用該術式。 ③在術中與術后，若沖洗液為非電解質(zhì)，患者易發(fā)生電切綜合征，嚴重時可能導致患者死亡，應采取5%甘露醇灌洗液灌洗[9-11]。

HoLEP 主要采用鈥為介質(zhì)， 鈥激光作為臨床使用新型高能脈沖激光，鈥可包含于石榴石晶體，發(fā)射固體激光，波長高達2 140 mm，持續(xù)時間約0.25 ms，可借助軟光纖進行激光傳送[12-14]。 此技術在BPH 治療時，主要通過激光能量，實現(xiàn)無電火花、無血切割，降低患者術中出血量，治療效果良好。 并且，鈥激光組織穿透深度較淺，降低了對深層組織的傷害，減輕熱損傷。 并且，HoLEP 術式的應用， 能夠?qū)Σ∽儏^(qū)域細微處理， 提高BPH 切除的完整性，降低對其他組織的損傷，增強治療的安全性[15]。與TURP 對比，HoLEP 術式擁有如下優(yōu)勢：①手術出血量少，視野較為清晰，凝固止血效果佳，極少發(fā)生遲發(fā)性出血事件。 并且，HoLEP 手術術后無需沖洗膀胱，術中輸血比例（1/1 000）低于 TURP（5/100）；②HoLEP 能夠整塊切除前列腺增生組織，腺體極少殘留，術后2 d 左右能夠從事正?；顒樱虎蹖τ谳^大前列腺切除（100~200 g），手術時間較短；④術中無論選擇何種灌洗液，均不會發(fā)生電切綜合征[16-17]。

在該研究中，觀察組手術時間（79.65±8.13）min 長于對照組（65.39±8.69）min，術中出血量（122.36±15.24）mL小于對照組（189.63±20.13）mL（P＜0.05），可見，雖然延長了手術時間，卻降低了患者出血量，表明HoLEP 治療方式對患者機體創(chuàng)傷小，有助于減輕患者不良反應，促進患者預后。術后 3 個月，觀察組 IPSS 評分（8.35±0.66）分低于對照組（9.01±1.18）分，QOL 評分（1.65±0.41）分低于對照組（1.84±0.38）分，Qmax（20.65±3.34）mL/s 大于對照組（18.69±2.69）mL/s，PVR（32.41±2.52）mL 小于對照組（34.65±3.23）mL（P＜0.05），相比于 TURP 這一常見術式，HoLEP 治療方式改善了患者前列腺癥狀，降低了患者下尿路疼痛感，增強患者生活質(zhì)量，且患者排尿困難、尿不盡等現(xiàn)象明顯改善。 在蕭超優(yōu)等[18]的研究中，HoLEP 組的手術時間 （72.83±14.21）min 長于 TURP 組（64.79±9.23）min， 術中出血量 （49.56±7.67）mL 小于 TURP組（79.75±12.26）mL； 術后 1 月，HoLEP 組的 IPSS 評分（6.24±1.87）分低于 TURP 組（8.89±1.91）分（P＜0.05），與該文研究一致?？梢?，與常規(guī)TURP 手術相比，HoLEP 手術雖然延長了手術時間， 卻降低了對患者機體的影響，提升患者生活質(zhì)量，改善尿道狹窄率的發(fā)生。

綜上所述， 在BPH 治療時，HoLEP 治療術式的臨床效果明顯優(yōu)于TURP 手術，值得臨床推廣。