股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后早期限量負重對患者功能恢復(fù)的回顧性研究

趙梁 ，鄭明 ，蔡超 ，林建輝 ，宋衛(wèi) ，邱漢民 ，林石明

1.廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，福建福州 350007；2.福建省龍巖市第一醫(yī)院骨科，福建龍巖 364000；3.福建省漳州市中醫(yī)院骨科，福建漳州 363000

隨著社會的快速發(fā)展， 青壯年股骨頸骨折的發(fā)病率逐步上升。 閉合復(fù)位多枚加壓空心螺紋釘內(nèi)固定治療應(yīng)用在臨床較為普遍， 臨床建議患者在骨折愈合后進行負重訓(xùn)練[1]。 骨折端間的軸向微動，能使骨折修復(fù)明顯增強。 對空心釘內(nèi)固定術(shù)后的股骨頸骨折患者可以早期扶拐在保護患肢的情況下進行站立負重訓(xùn)練，負重力量不超過30 kg。 早期限量負重訓(xùn)練通過適量的間歇性軸向微運動可刺激骨重建，促進骨折愈合[2]。 為了更加細致地了解股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后的患者的康復(fù)過程， 指導(dǎo)臨床股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后安全有效的康復(fù)訓(xùn)練， 該研究回顧性分析廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院2013 年1 月—2014 年12 月收治的138 例Garden Ⅲ-Ⅳ型股骨頸骨折患者術(shù)后不同下地負重時間對其骨折愈合和股骨頭壞死發(fā)生率的影響， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取于廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院接受治療的Garden Ⅲ-Ⅳ型股骨頸骨折患者138 例的臨床資料。 納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《成人股骨頸骨折診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受內(nèi)固定治療者；年齡16～60 歲；無手術(shù)禁忌證者；患者及其家屬對該研究均知情同意等。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折或病理性骨折者；并發(fā)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重心肺系統(tǒng)、代謝疾病者；復(fù)合傷；無法配合或拒絕配合等。 根據(jù)術(shù)后負重時間分為早期負重組（23例）和晚期負重組（115 例）。 早期負重組男性 12 例，女性 11 例；年齡 19～59 歲，平均（38.45±3.26）歲；骨折分型按Garden 分型：Ⅲ型16 例，Ⅳ型7 例。晚期負重組男性 60 例，女性 55 例；年齡 16～60 歲，平均（39.32±4.02）歲；骨折分型按 Garden 分型：Ⅲ型 74 例，Ⅳ型 41 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

1.2 方法

入院后全部病例行牽引制動，48～72 h 后實施經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定手術(shù)。 麻醉成功后取平臥位，通過手法復(fù)位達到Garden 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級或Ⅱ級時即予Φ7.3 空心螺釘固定。 如果手法復(fù)位達不到預(yù)期復(fù)位效果，則用頂棒行經(jīng)皮頂壓、撬撥復(fù)位使骨折復(fù)位滿意再行固定。 固定方式為：正位相，3 枚釘為上、中、下排列，最上1 枚釘?shù)尼敿y約位于股骨頭的中上1/3，最下1 枚釘?shù)尼斆辈坏陀诠晒切∞D(zhuǎn)子的下緣水平。 側(cè)位相，3 枚釘?shù)牟辉谝粋€面即可。 所有患者術(shù)后第1 天開始進行股四頭肌收縮、髖膝關(guān)節(jié)主被動活動等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，早期負重組術(shù)后2～3 d 即鼓勵扶拐下床活動， 經(jīng)訓(xùn)練后患肢負重30 kg 左右，不超過50 kg。 晚期負重組術(shù)后3 個月開始下地扶雙拐部分負重。 隨訪至術(shù)后6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者臨床指標(biāo)。 ②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后各個時間點（1、3、6 個月），髖關(guān)節(jié) Harris 功能評分[4]，包括功能（47 分）、活動范圍（5 分）、疼痛（44 分）、體征表現(xiàn)（4 分），總分值范圍為 0～100 分，分值越高，代表關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。 統(tǒng)計上述時間段患者視覺模擬量表（VAS）評分[5]，滿分 10 分，分?jǐn)?shù)越好，患者機體疼痛程度越嚴(yán)重。 ③統(tǒng)計兩組患者發(fā)生股骨頭壞死、髓內(nèi)釘發(fā)生應(yīng)力性微彎、肺部感染情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

與晚期負重組相比，早期負重組患者的住院時間、骨折愈合時間均縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較()

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較()

組別 住院時間(d)骨折愈合時間(周) 住院費用(元)早期負重組(n=23)晚期負重組(n=115)t 值P 值5.26±1.22 6.96±1.02 7.055＜0.05 11.26±3.02 13.20±2.05 3.799＜0.05 36 245.25±3 691.25 35 624.51±3 854.62 0.710＞0.05

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

和術(shù)前相比，兩組術(shù)后1～6 個月髖關(guān)節(jié)功能評分，趨勢呈現(xiàn)為逐漸升高， 且早期負重組患者術(shù)后1、3 個月高于晚期負重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6 個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較[(),分]

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較[(),分]

注：與術(shù)前比，*P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月早期負重組(n=23)晚期負重組(n=115)t 值P 值41.26±3.54 40.56±5.02 0.637＞0.05（56.23±5.14）*（47.62±5.12）*7.358＜0.05（78.63±6.15）*（75.25±4.18）*3.247＜0.05（89.62±3.48）*（88.62±7.52）*0.623＞0.05

2.3 兩組患者VAS 評分比較

和術(shù)前相比，兩組術(shù)后1～6 個月VAS 評分，趨勢呈現(xiàn)為逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間各時間點相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS 評分比較[(),分]

表3 兩組患者VAS 評分比較[(),分]

注：與術(shù)前比，*P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月 術(shù)后6 個月早期負重組(n=23)晚期負重組(n=115)t 值P 值7.22±1.36 7.26±1.52 0.117＞0.05（2.56±1.02）*（3.05±1.21）*1.816＞0.05（1.89±0.22）*（2.01±0.36）*1.539＞0.05（1.63±0.35）*（1.72±0.52）*0.794＞0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

股骨頸骨折的愈合與患者的年齡、骨折的類型、全身狀況、移位的嚴(yán)重程度、內(nèi)固定方法、手術(shù)時間、骨折的復(fù)位質(zhì)量等有關(guān)[6]。 其中，復(fù)位質(zhì)量對股骨頸骨折愈合起了決定性的作用， 通常骨折發(fā)生后盡快復(fù)位及內(nèi)固定治療后患者的股骨頭內(nèi)成纖維細胞可迅速增殖，有助于組織早期愈合[7]。 因此，臨床多主張受傷后盡快手術(shù)，盡量閉合復(fù)位，做到精準(zhǔn)的解剖復(fù)位，手術(shù)中采用頂壓、 撬撥閉合復(fù)位技術(shù)可達到股骨頸骨折的解剖復(fù)位，同時也最大程度保護了股骨頭的血運，這是保證股骨頸骨折患者術(shù)后愈合的重要因素， 也是術(shù)后早期限量負重的前提[8]。3 枚直徑7.3 mm 的空心釘和復(fù)位后的股骨頸骨組織共同構(gòu)成立體框架結(jié)構(gòu)符合生物力學(xué)原理[9]。 該研究中早期限量負重組患者術(shù)后患側(cè)肢體負重 30～50 kg （相當(dāng)于 300～500 N）， 研究隨訪的結(jié)果顯示，未導(dǎo)致內(nèi)固定失效或骨折明顯移位。

何祥忠等[10]研究發(fā)現(xiàn)，股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后患者，早期負重患者骨折愈合時間（87.9±7.2）d 高于晚期負重患者（85.3±5.3）d；進行早期負重患者髖關(guān)節(jié)活動評分6 個月（73.1±4.7）分高于晚期負重患者髖關(guān)節(jié)活動評分 6 個月（71.8±5.5）分。 該研究結(jié)果如下，早期負重組患者住院時間（5.26±1.22）d、骨折愈合時間為（11.26±3.02）周，短于晚期負重組患者的（6.96±1.02）d，（13.20±2.05）周（P＜0.05）；術(shù)后早期負重組髖關(guān)節(jié)功能評分 1 個月（56.23±5.14）分、3 個月（78.63±6.15）分，高于晚期負重組的（47.62±5.12）分，（75.25±4.18）分（P＜0.05），術(shù)后 6 個月差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后患者早期限量負重訓(xùn)練可在一定程度上促進患者骨折愈合， 提升患者早期關(guān)節(jié)功能，縮短患者住院時間，但遠期療效方面并未有明顯差異。

股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后遲負重會導(dǎo)致以下問題： ①患肢長時間不負重導(dǎo)致髖部骨量嚴(yán)重丟失以及廢用性骨質(zhì)疏松， 不利于骨小梁的重新分布和重新塑形[11]。 ②早期骨折斷端無軸向的應(yīng)力刺激，不能對骨折斷端產(chǎn)生適當(dāng)?shù)膲毫Γ蕦钦塾?，造成了影響[12]。③如果沒有實行早期負重，髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)滑液，不能很好地于關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)彌漫，組織缺乏營養(yǎng)，關(guān)節(jié)軟骨可發(fā)生持續(xù)變性[13]。 ④患者長期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮，容易并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，嚴(yán)重時可危及生命，也會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)[14]。股骨頭血液循環(huán)障礙是股骨頭壞死的根本原因， 股骨頭缺血壞死是由損傷當(dāng)時股骨頭血運損害的程度決定的[15]，另外股骨頭壞死的發(fā)生與否也與骨折原始移位類型、復(fù)位質(zhì)量、手術(shù)時間等有關(guān)[16]。陳培清[17]研究發(fā)現(xiàn)，對股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后患者，進行早期負重及晚期負重對患者疼痛程度影響不大，但是對股骨頭壞死等并發(fā)癥有不同程度的影響。 該研究結(jié)果如下， 和術(shù)前相比， 兩組術(shù)后1～6 個月VAS 評分，趨勢呈現(xiàn)為逐漸降低，但組間各時間點相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；早期負重組發(fā)生1 例股骨頭壞死（術(shù)后6 個月），分析其原因可能為損傷暴力大，屬于GardenⅣ型，Pauwers 角大于 70°， 術(shù)前 CT 顯示骨折端骨折粉碎，考慮血運破壞嚴(yán)重，血管重建速度不足[18]；而晚期負重組患者發(fā)生7 例股骨頭壞死， 提示股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后患者早期限量負重訓(xùn)練可在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述， 股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后患者早期限量負重訓(xùn)練可在一定程度上促進患者骨折愈合，提升患者早期關(guān)節(jié)功能，縮短患者住院時間，是減少并發(fā)癥發(fā)生的有效的康復(fù)訓(xùn)練方法。