應(yīng)用USCOM動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新生兒外周動(dòng)靜脈同步換血左心功能的研究

楊伊琳，蔡琍璇 ，林開顏

1.汕頭市中心醫(yī)院兒科，廣東汕頭 515031；2.汕頭市中心醫(yī)院新生兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房，廣東汕頭 515031

新生兒重癥高未結(jié)合膽紅素血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡。 換血是快速顯著降低膽紅素最有效的方法。 外周動(dòng)靜脈同步換血廣泛運(yùn)用于臨床，但由于在換血過程中短時(shí)間內(nèi)置換血液量達(dá)到新生兒血液總量的2 倍[1]，不論對(duì)于高危新生兒還是正常新生兒而言， 換血過程中整個(gè)機(jī)體血液循環(huán)均處于十分不穩(wěn)定的狀態(tài)，可能出現(xiàn)血壓、心率等不穩(wěn)定，甚至休克、心力衰竭、心跳呼吸驟停等危重情況，繼而導(dǎo)致死亡[2-9]。以往換血監(jiān)測(cè)生命體征及出入量，然而，當(dāng)血壓、心率等出現(xiàn)異常時(shí)，往往已存在嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，處理可能為時(shí)已晚。 因此，臨床上很有必要對(duì)換血進(jìn)行更實(shí)時(shí)、有效的監(jiān)測(cè)。 該研究方便選取該中心醫(yī)院2017 年10 月—2019 年1 月收治的因 “新生兒高膽紅素血癥”行外周動(dòng)靜脈同步換血的新生兒共20 例， 將USCOM首次應(yīng)用于新生兒換血過程， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)左心輸出量等指標(biāo)， 收集分析行外周動(dòng)靜脈同步換血術(shù)新生兒USCOM 左心輸出功能相關(guān)參數(shù)， 初步探討應(yīng)用USCOM技術(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新生兒換血左心功能的臨床意義， 以期指導(dǎo)臨床換血方案的制定和調(diào)整，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該中心醫(yī)院收治的因 “新生兒高膽紅素血癥”行外周動(dòng)靜脈同步換血（診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案參考2014 年專家共識(shí)[1]）的新生兒20 例，隨機(jī)化入組“研究組（USCOM 監(jiān)測(cè)組）”及“對(duì)照組（無 USCOM 監(jiān)測(cè)組）”，每組10 例，進(jìn)行前瞻性研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡＜35 周；②已診斷的嚴(yán)重先天性心臟病。所有家屬均簽署知情同意書，該研究獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（[2017]-科研 035）。

1.2 方法

所有患兒換血過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、 經(jīng)皮血氧飽和度及出入量，換血過程依據(jù)患兒情況（研究組結(jié)合USCOM 結(jié)果，對(duì)照下文“USCOM 參考值”）調(diào)整換血出入速度及換血量，必要時(shí)予強(qiáng)心、利尿或血管活性藥物等治療，換血后7 d 內(nèi)繼續(xù)生命體征、經(jīng)皮血氧飽和度等監(jiān)測(cè)。

研究組患兒采用澳大利亞生產(chǎn)的無創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)USCOM 進(jìn)行床邊檢測(cè)新生兒的左心輸出量指標(biāo)。根據(jù)多普勒連續(xù)波原理，使用2.2 MHz 探頭，通過升主動(dòng)脈血流量檢測(cè)獲得左心輸出量， 即將探頭置于被檢查者的胸骨上窩或鎖骨上窩， 探頭指向胸骨上切跡方向，稍用力壓，并緩慢向周圍移動(dòng)，以獲得最好信號(hào)及最佳聲頻反饋記錄下數(shù)據(jù)。 檢測(cè)過程由經(jīng)過專門培訓(xùn)的人員操作。

USCOM 參考值： 生后3 d 內(nèi)足月兒結(jié)果按日齡參照 He S. R.等[10]研究結(jié)果（見表 1）；早產(chǎn)兒或生后 3 天后的足月兒參照余珍珠等[11]研究結(jié)果，即若被檢查者左心輸出量足月兒＜0.19 L/（min·kg）或＞0.24 L/（min·kg）、早產(chǎn)兒＜0.15 L/（min·kg）或＞0.20 L/（min·kg），考慮存在異常。

表1 生后3 d 內(nèi)足月兒USCOM 左心輸出量及心臟指數(shù)（）

表1 生后3 d 內(nèi)足月兒USCOM 左心輸出量及心臟指數(shù)（）

指標(biāo) 第1 天 第 2 天 第 3 天左心輸出量（L/kg·min）心臟指數(shù)（L·m2/min）0.23±0.05 3.43±0.76 0.21±0.04 3.11±0.60 0.20±0.04 3.00±0.62

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用USCOM 技術(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)研究組新生兒在外周動(dòng)靜脈同步換血前約30 min、換血過程中（一般于換血接近半程時(shí)）、 換血后約1 h 的左心輸出量及體循環(huán)相關(guān)指標(biāo)，如左心輸出量（cardiac Output, CO）、心臟指數(shù)(cardiac Index, CI)、每搏輸出量指數(shù) (stroke volume index, SVI)、 主動(dòng)脈流動(dòng)速度峰值 (peak velocity of flow,Vpk)、主動(dòng)脈校正流動(dòng)時(shí)間 (flow time corrected, FTc)、外周血管阻力指數(shù) (systemic vascular resistance index,SVRI)等，并記錄兩組換血速度、時(shí)長(zhǎng)、換血前后血總膽紅素（總膽紅素下降：換血后總膽紅素與換血前比較；總膽紅素下降%：換血后總膽紅素下降水平與換血前總膽紅素比較）等項(xiàng)目。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）表示，方差齊性的計(jì)量資料組間差異比較采用方差分析； 非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（Q25,Q75）表示，組間差異采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料對(duì)比

共選取20 例患兒入組，其中，研究組有1 例進(jìn)行了次換血， 兩組對(duì)比的指標(biāo)中僅取該患兒第一次換血的情況，但將其2 次換血的情況一并列入U(xiǎn)SCOM 數(shù)據(jù)收集分析中。 研究組患兒男8 例，女2 例；胎齡 36.9～42.0 周，平均（39.13±1.69）周；日齡 1～20 d，平均日齡（6.0±2.5）d；體重 2 160～3 900g，平均（2 827.00±534.21）g。對(duì)照組患兒男 5 例，女 5 例；胎齡 37.0～40.4 周，平均（38.97±1.32）周；日齡 1～7 d，平均日齡（3.8±1.8）d；體重2 410～3 660 g，平均（2 961.00±505.73）g。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒換血相關(guān)情況比較

研究組患兒換血速度低于對(duì)照組、 換血時(shí)長(zhǎng)較對(duì)照組長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組換血量（入量、出量）、換血效果（血總膽紅素下降水平及下降比例）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患兒換血相關(guān)情況比較

2.3 研究組患兒換血前、中、后USCOM 監(jiān)測(cè)結(jié)果

換血前、中、后 Vpk、SVI、CO、CI、SVRI、肌力指數(shù)(inotropy , INO)、單位體重心輸出量（CO/kg）、勢(shì)動(dòng)能比(potential kinetic ratio, PKR) 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）， 其中，“換血中”“換血后” Vpk、SVI、CO、CI 均較“換血前”明顯下降，“換血后”INO、CO/kg 均較“換血前”明顯下降；“換血后” SVRI 較“換血前”明顯上升；“換血中”“換血后” PKR 均較“換血前”明顯上升（P<0.05）；各項(xiàng)USCOM 參數(shù)指標(biāo)“換血中”與“換血后”比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 研究組患兒換血前、中、后USCOM 監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

3 討論

無創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(USCOM)是采用連續(xù)多普勒超聲技術(shù)的新型血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備， 通過其獨(dú)特設(shè)計(jì)的探頭經(jīng)皮測(cè)量主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈血流量，從而監(jiān)測(cè)左右心輸出量，能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心排量，精確測(cè)定心臟每次搏動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀況。 已較為廣泛應(yīng)用于成人的多個(gè)領(lǐng)域[12-13]，近年來，USCOM 逐漸被應(yīng)用于兒童的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中[14-15]，并開始有學(xué)者將USCOM 應(yīng)用于監(jiān)測(cè)正常新生兒、早產(chǎn)兒、早期休克及窒息等病理狀態(tài)新生兒心排血量的研究中，證實(shí)該方法的準(zhǔn)確性、實(shí)時(shí)性和方便操作性[11,16-19]，但至今從未有研究報(bào)道將USCOM 應(yīng)用在血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大的新生兒換血過程中。

在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中，CO、CI 提示心排量；SVI 反映每搏輸出量的變化， 是血流量和心肌收縮發(fā)生變化的信號(hào)；Vpk 指心室血流的最大速度；INO 是指心肌收縮力；SVRI 代表血流在動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)遇到的阻力。該研究中研究組換血前左心功能相關(guān)指標(biāo)均與基于中國新生兒群體的最新研究報(bào)道[20]的指標(biāo)接近，如 CI[（3.32±0.88）L/(min·m2) vs （2.89±0.54）L/(min·m2)]、CO（0.65±0.18）L/min vs （0.64±0.15）L/min]、INOL0.67(0.64,1.03)W/m2vs （0.67±0.15）W/m2]等， 代表外周血管阻力的指標(biāo)SVRI 在換血前亦與上述研究接近 [（1 334.79±332.29）dscm-5/m2vs （1 409±275）dscm-5/m2]；但換血過程中及換血后上述左心功能相關(guān)指標(biāo)均較換血前有明顯下降，而SVRI 卻明顯上升，提示換血可能導(dǎo)致左心輸出量減少、外周阻力升高，此時(shí)如繼續(xù)原速度換入血量，則可能產(chǎn)生嚴(yán)重的心室擴(kuò)大及心力衰竭，因此，有必要及時(shí)下調(diào)換血速度。該研究中研究組在USCOM 的監(jiān)測(cè)下根據(jù)相關(guān)參數(shù)的參考范圍及時(shí)下調(diào)換血速度， 最終平均換血速度低于對(duì)照組、換血時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)于對(duì)照組，使換血過程更為平穩(wěn)、安全，而且并沒有影響換血的效果。

綜上所述，該研究結(jié)果提示，新生兒外周動(dòng)靜脈同步換血過程存在血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性， 換血可能導(dǎo)致左心輸出功能下降、 而外周阻力升高的情況， 應(yīng)用USCOM 技術(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新生兒換血左心功能，能使換血這一操作更加平穩(wěn)、安全地進(jìn)行，有臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。 但是該研究亦有不足之處， 如病例數(shù)相對(duì)較少， 有必要進(jìn)行大樣本數(shù)據(jù)的研究來進(jìn)一步驗(yàn)證該研究的結(jié)果。