單孔腹腔鏡在婦科良性疾病中的應(yīng)用

吳 靜 付賢淑 羅群芳

江西省上饒市婦幼保健院婦產(chǎn)科，江西上饒 334000

近年來腹腔鏡技術(shù)逐漸發(fā)展，已被廣泛用于附件切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)等婦科手術(shù)中，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及疼痛輕等特點(diǎn)[1-2]。對(duì)子宮肌瘤及卵巢囊腫等婦科良性疾病患者，盆腔是其手術(shù)的主要范圍，臍部作為人類具有的先天瘢痕，有利于通過光學(xué)設(shè)備對(duì)盆腔進(jìn)行觀察，術(shù)后利用人體臍部的修復(fù)能最大程度降低創(chuàng)傷及瘢痕對(duì)患者的影響。單孔腹腔鏡術(shù)經(jīng)自然腔道建立孔道，將手術(shù)操作器械及腹腔鏡置入，僅需一個(gè)孔道即可完成手術(shù)，是在傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來[3-4]。鑒于此，本研究探討單孔腹腔鏡在婦科良性疾病的應(yīng)用效果，旨在優(yōu)化婦科良性疾病的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月—2020年10月上饒市婦幼保健院治療的84 例婦科良性疾病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為多孔組（42 例）與單孔組（42 例）。單孔組患者，年齡20～74 歲，平均（43.81±5.09）歲；手術(shù)類型：附件切除術(shù)2 例，輸卵管切除術(shù)10 例，卵巢囊腫剝除術(shù)8 例，子宮肌瘤剝除術(shù)2 例，子宮切除術(shù)2 例；疾病名稱：卵巢交界性腫瘤20 例，輸卵管良性腫瘤10 例，卵巢囊腫8 例，子宮肌瘤2 例，子宮腺肌病2例；病程3 個(gè)月～5年，平均（2.84±0.61）年；包塊直徑3.2～8.4 cm，平均（5.49±0.37）cm。多孔組患者，年齡20～76歲，平均（43.76±5.13）歲；手術(shù)類型：附件切除術(shù)19 例，輸卵管切除術(shù)10 例，卵巢囊腫剝除術(shù)8 例，子宮肌瘤剝除術(shù)3 例，子宮切除術(shù)2 例；疾病名稱：卵巢交界性腫瘤19例，輸卵管良性腫瘤10 例，卵巢囊腫8 例，子宮肌瘤3例，子宮腺肌病2 例；病程5 個(gè)月～6年，平均（2.80±0.64）年；包塊直徑3.0～8.5 cm，平均（5.52±0.34）cm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書；②均確診為婦科良性疾病患者；③首次接受腹腔鏡術(shù)治療；④認(rèn)知功能正常者；⑤生命體征平穩(wěn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔廣泛致密粘連者；②存在腹腔鏡術(shù)禁忌證；③肝、腎功能不全者；④體重指數(shù)＞28 kg/m2者；⑤合并精神障礙者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組完善凝血常規(guī)、血尿常規(guī)、肝腎功能等檢查，并對(duì)患者病情進(jìn)行了解，同時(shí)注意臍部的清潔。

1.3.2 手術(shù)入路 患者均采用插管全麻，取截石位或平臥位，多孔組采用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡術(shù)治療，取切口（10 mm）于臍輪上緣，建立氣腹，氣腹壓力為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于臍上緣穿刺置入trocar（10 mm），腹腔鏡置入探查，取兩個(gè)trocar 穿刺孔（5 mm）于左下腹，取trocar 穿刺孔（5 mm）于右下腹。單孔組采用單孔腹腔鏡術(shù)治療，經(jīng)臍部縱行切開20～30 mm，將皮膚、皮下筋膜及腹膜切開，Quadport 穿刺器、切口保護(hù)器置入，建立氣腹，氣腹壓力同上。

1.3.3 手術(shù)步驟 ①子宮肌瘤剝除術(shù)：將6 U 垂體后葉素注射于宮底部，于肌瘤凸起明顯部位切開子宮漿肌層，肌瘤暴露后剝除，通過倒刺縫線對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合，經(jīng)臍部切口取出肌瘤結(jié)節(jié)；②子宮切除術(shù)：置入舉宮杯，電凝并切斷左側(cè)輸卵管、左側(cè)圓韌帶及卵巢固有韌帶，對(duì)宮旁組織分離，將闊韌帶前后葉腹膜打開，右側(cè)附件處理同上，分離膀胱反折腹膜，膀胱上推，對(duì)兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈進(jìn)行游離、電凝及切斷處理，電凝切斷左側(cè)主韌帶及骶韌帶，右側(cè)處理同上，沿舉宮杯邊緣通過單極電鉤環(huán)形切開陰道壁，子宮完整切除，經(jīng)陰道取出子宮；③卵巢囊腫剝除術(shù)：將囊腫表面皮質(zhì)剪開，囊腫完整剝除后，縫合止血或雙極電凝止血，經(jīng)臍部切口取出標(biāo)本；④附件切除術(shù)：采用雙極電凝電器械，將附件遠(yuǎn)端提起，對(duì)骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管近宮角部位電凝離斷處理，標(biāo)本置入標(biāo)本袋中經(jīng)臍部切口取出；⑤輸卵管切除術(shù)：采用雙極電凝電器械，將輸卵管傘端提起，對(duì)輸卵管系膜至宮角部位電凝離斷，標(biāo)本置入標(biāo)本袋中經(jīng)臍部切口取出。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)指標(biāo)

①臨床指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣及住院時(shí)間、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scoring，VAS）評(píng)分[術(shù)后24 h 時(shí)VAS[5-6]評(píng)估，評(píng)分0～10 分，其中0分代表無痛，10 分代表劇烈疼痛，疼痛程度與評(píng)分間呈正相關(guān)]。②切口美觀滿意度：術(shù)后24 h 時(shí)通過身體意象問卷（body image questionnaire，BIQ）[7-8]評(píng)估，包括美容評(píng)分（cosmetic score，CS）、體象量表（body image scale，BIS）兩方面，其中CS 評(píng)分3～24 分，BIS評(píng)分5～20 分，CS 評(píng)分越高則切口美觀滿意度越高，BIS 評(píng)分越低則身體滿意度越高。③并發(fā)癥：切口感染、腸梗阻及切口疝。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)的比較

單孔組的手術(shù)時(shí)間長于多孔組，VAS 評(píng)分低于多孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的術(shù)中出血量、排氣及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組臨床指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別術(shù)中出血（mL）手術(shù)時(shí)間（min）排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）VAS 評(píng)分（分）多孔組（n=42）單孔組（n=42）t 值42.67±18.24 39.73±15.08 0.805 79.85±21.17 106.34±25.89 5.133 38.95±5.73 37.28±5.16 1.404 9.35±2.18 9.07±2.24 0.581 2.69±0.84 2.03±0.51 4.353 P 值0.423 0.000 0.164 0.563 0.000

2.2 兩組CS 及BIS 評(píng)分的比較

單孔組的CS 評(píng)分高于多孔組，BIS 評(píng)分低于多孔組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組CS 及BIS 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組CS 及BIS 評(píng)分的比較（分，±s）

組別CS 評(píng)分BIS 評(píng)分多孔組（n=42）單孔組（n=42）t 值P 值16.78±2.64 20.09±1.62 6.926 0.000 6.49±1.34 5.79±1.06 2.655 0.010

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

近年來微創(chuàng)術(shù)已在婦科廣泛應(yīng)用且不斷成熟，既往傳統(tǒng)多孔腹腔鏡術(shù)一般選取3～4 個(gè)穿刺口，術(shù)后雖然瘢痕小，但缺乏遮擋，且若患者為瘢痕體質(zhì)，瘢痕仍較明顯[9-10]。目前單孔腹腔鏡技術(shù)作為相對(duì)“無瘢痕”手術(shù)，憑借傷口愈合隱蔽及疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)獲得患者及醫(yī)師的高度關(guān)注。單孔腹腔鏡術(shù)中將天然瘢痕部位為手術(shù)切口，由于臍部存在凹陷及皺褶，且切口隱藏于臍部凹陷處，術(shù)后視覺外觀長度較短，減輕患者尤其是年輕患者對(duì)皮膚外觀改變的心理壓力[11-13]。

臍孔作為腹壁最薄之處，血管神經(jīng)分布少，將該處作為手術(shù)部位，能減輕術(shù)后切口疼痛，能兼顧美容的效果[14-15]。本研究探討婦科良性疾病患者采用單孔腹腔鏡術(shù)、多孔腹腔鏡術(shù)治療的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，與多孔組比，單孔組的手術(shù)時(shí)間較長，VAS 評(píng)分及BIS 評(píng)分較低及CS 評(píng)分較高（P＜0.05）；兩組的術(shù)中出血量、排氣及住院時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示單孔腹腔鏡術(shù)的臨床應(yīng)用安全可行，手術(shù)損傷小且并發(fā)癥低，有利于降低婦科良性疾病患者術(shù)后疼痛程度，提高切口美觀滿意度，但其也存在手術(shù)耗時(shí)相對(duì)較長的不足。這可能與單孔腹腔鏡術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)及學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。單孔腹腔鏡術(shù)中僅經(jīng)臍部取一個(gè)切口，手術(shù)器械及腹腔鏡均經(jīng)該切口置入腹腔，手術(shù)器械置入集中且同軸操作，違背了傳統(tǒng)三角分布原則，易相互遮擋及干擾，影響手術(shù)視野暴露，增加手術(shù)操作難度，進(jìn)而促使手術(shù)時(shí)間有所延長；同時(shí)該術(shù)中為直線視野，腹腔內(nèi)外鏡頭與手術(shù)器械相互干擾，影響畫面穩(wěn)定性，無法呈現(xiàn)畫面立體感，不利于手術(shù)順利進(jìn)行[16-18]。但相信隨著單孔腹腔鏡術(shù)器械的不斷發(fā)展，術(shù)者能配合應(yīng)用彎曲器械、加長器械及傳統(tǒng)腹腔鏡器械進(jìn)行術(shù)中相關(guān)操作，無需僅使用傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)器械，各種器械的相互配合及聯(lián)合應(yīng)用，能重建手術(shù)三角，降低器械及鏡頭間干擾及碰撞；單孔腹腔鏡術(shù)穿刺點(diǎn)相對(duì)固定，針對(duì)手術(shù)部位距離臍孔較遠(yuǎn)、臍恥距離較大及體型肥胖患者，采用單孔腹腔鏡術(shù)治療難度增加，故單孔腹腔鏡術(shù)中需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[19-20]。

綜上所述，單孔腹腔鏡用于婦科良性疾病治療行之有效，手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低且有明顯的美容效果，能夠減輕患者術(shù)后疼痛程度，可作為婦科良性疾病診治的安全有效方法。