個(gè)體化飲食處方在糖尿病合并肺結(jié)核患者中的應(yīng)用

譚彩萍 李 娟 方育霞 胡雪丹 賴冬梅 周慧敏 侯 芳 張芝輝

江西省胸科醫(yī)院心內(nèi)科，江西南昌 330006

糖尿病與肺結(jié)核均屬于臨床常見病與多發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患者合并肺結(jié)核概率高出普通人群4～8倍[1]。目前，國內(nèi)外多對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者以低脂低糖為主，輔以少量含糖量較低水果的飲食指導(dǎo)，控制血糖水平，方便后期抗結(jié)核藥物聯(lián)用[2]。但由于糖尿病患者對(duì)于自身病情擔(dān)憂，以及對(duì)兩病合并相關(guān)知識(shí)并不了解，導(dǎo)致很多患者常出現(xiàn)不敢進(jìn)食而導(dǎo)致的營養(yǎng)不良及擔(dān)心營養(yǎng)不足導(dǎo)致過度進(jìn)食的兩個(gè)極端，使得自身血糖水平控制不佳[3]。個(gè)體化飲食處方是結(jié)合糖尿病合并肺結(jié)核患者年齡、經(jīng)濟(jì)狀況及飲食喜好等相關(guān)因素，遵循糖尿病飲食療法基本原則，由醫(yī)護(hù)人員為患者制定具體的個(gè)體化飲食處方，旨在幫助患者樹立科學(xué)的飲食觀念，以提高生活質(zhì)量及疾病的預(yù)后[4]。本研究旨在探討個(gè)體化飲食處方在糖尿病合并肺結(jié)核患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2—12月江西省胸科醫(yī)院內(nèi)四科收治的80 例初治肺結(jié)核合并2 型糖尿病患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=40）與試驗(yàn)組（n=40）。對(duì)照組中，男17 例，女23 例；年齡18～65 歲，平均（57.13±5.17）歲；病程3～11年，平均（7.37±3.41）年。試驗(yàn)組中，男19 例，女21 例；年齡18～65歲，平均（55.31±5.37）歲；病程2.5～12年，平均（6.71±3.62）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 288—2017）》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者同時(shí)符合上述2 型糖尿病及肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者無相關(guān)精神疾病，能有效配合研究方案；③無除肺結(jié)核以外的其他肺部疾??；④患者同意并簽署知情同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正處于妊娠期糖尿病患者；②嚴(yán)重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、人類免疫缺陷病毒陽性者；③不能耐受抗結(jié)核治療及降血糖治療者等。

1.2 方法

兩組患者均使用3HR（L）ZE/9HR（L）抗結(jié)核方案，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)依據(jù)不同患者自身年齡和體重等相關(guān)因素對(duì)患者所用藥物進(jìn)行劑量調(diào)整[注：異煙肼（H）、利福平（R）、利福噴丁（L）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）]，并根據(jù)患者血糖水平選擇口服降糖藥物或進(jìn)行胰島素降血糖治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組患者采用常規(guī)飲食指導(dǎo)。具體方法：定餐定量的同時(shí)限制糖尿病合并肺結(jié)核患者飲食范圍，以低升糖指數(shù)的食物為主，如芹菜、火龍果等低糖蔬菜水果。試驗(yàn)組則采用個(gè)體化飲食處方，具體：責(zé)任護(hù)士對(duì)患者發(fā)放《糖尿病患者飲食知識(shí)調(diào)查問卷》[7]，并在患者填寫完畢后現(xiàn)場(chǎng)回收。醫(yī)護(hù)人員依據(jù)調(diào)查問卷中相關(guān)問題，對(duì)患者進(jìn)行飲食原則及飲食治療中有關(guān)注意事項(xiàng)的宣傳教育，且實(shí)驗(yàn)組患者由專業(yè)營養(yǎng)師協(xié)同糖尿病專科護(hù)士、結(jié)核科護(hù)士結(jié)合個(gè)人身高、體重、活動(dòng)情況、營養(yǎng)情況等相關(guān)因素對(duì)患者每日所需的總熱量、組成及餐次分配進(jìn)行計(jì)算，并設(shè)計(jì)制定個(gè)體化的糖尿病飲食處方，飲食處方設(shè)計(jì)原則應(yīng)遵循中國居民膳食指南及食物血糖生成指數(shù)，設(shè)計(jì)完成后打印2 份，1 份留存于患者個(gè)人病歷，另1 份交予患者，并以此對(duì)患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一的飲食指導(dǎo)。住院期間，醫(yī)護(hù)人員組織患者定期進(jìn)行個(gè)體化糖尿病飲食處方現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物模型演練。兩組患者均在出院后進(jìn)行電話隨訪，共隨訪3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者入院前及出院3 個(gè)月后全血空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2 h PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平、臨床癥狀及影像指標(biāo)，具體如下。①FBG、2 h PG、HbA1c 水平，使用血糖儀末梢血測(cè)定兩組患者入院前及出院3 個(gè)月后全血FBG、2 h PG、HbA1c 水平；②臨床癥狀：將入院前及出院3 個(gè)月后咳嗽指標(biāo)以無咳嗽為0 分，間斷性咳嗽為2 分，經(jīng)?？人詾? 分，晝夜劇烈咳嗽為6 分；痰量指標(biāo)以無痰為0 分，痰量較少：＞10～15 mL/d 為2分，痰量中：＞15～50 mL/d 為4 分，痰量多：>50 mL/d 為6分，以此根據(jù)患者入院前及出院3 個(gè)月后咳嗽及痰量得分進(jìn)行對(duì)比；③影像指標(biāo)：兩組患者均在入院前及出院3 個(gè)月后行X 線透視拍片，并根據(jù)《臨床常見病中西醫(yī)結(jié)合診治》[8]中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，閉合：出院3 個(gè)月后病灶部位基本愈合；縮?。撼鲈? 個(gè)月后病灶部位較入院前縮小1/2 及以上；無變化：病灶部位入院前與出院3 個(gè)月后沒有任何變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出院前后全血FBG、2 h PG、HbA1c 水平的比較

出院3 個(gè)月后兩組患者全血FBG、2 h PG、HbA1c 水平均低于入院前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者出院前后全血FBG、2 h PG、HbA1c 水平的比較（±s）

表1 兩組患者出院前后全血FBG、2 h PG、HbA1c 水平的比較（±s）

與本組入院前比較，aP＜0.05

組別FBG（mmol/L）入院前出院后3 個(gè)月2 hPG（mmol/L）入院前出院后3 個(gè)月HbA1c（%）入院前出院后3 個(gè)月試驗(yàn)組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值13.22±2.41 13.41±2.57 0.341>0.05 6.31±1.04a 7.17±1.35a 3.192＜0.05 17.17±3.23 17.34±3.39 0.230>0.05 7.13±1.23a 8.97±1.48a 6.047＜0.05 11.77±2.37 11.83±2.25 0.116>0.05 6.34±0.93a 8.71±0.89a 11.644＜0.05

2.2 兩組患者臨床癥狀的比較

出院3 個(gè)月后兩組患者咳嗽、咳痰評(píng)分均低于入院前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床癥狀的比較（分，±s）

表2 兩組患者臨床癥狀的比較（分，±s）

與本組入院前比較，aP＜0.05

組別咳嗽入院前 出院后3 個(gè)月咳痰入院前 出院后3 個(gè)月試驗(yàn)組（n=40）對(duì)照組（n=40）t 值P 值4.39±1.25 4.36±1.31 0.105>0.05 0.83±0.56a 1.73±0.81a 5.780＜0.05 3.81±1.07 3.73±1.15 0.322>0.05 0.65±0.44a 1.11±0.47a 4.519＜0.05

2.3 兩組患者影像指標(biāo)的比較

試驗(yàn)組患者病灶閉合率高于對(duì)照組，無變化率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的病灶縮小率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者影像指標(biāo)的比較[n（%）]

3 討論

糖尿病與肺結(jié)核的發(fā)病率均較高，并且兩病在臨床上常合并存在、相互影響。當(dāng)糖尿病患者血糖水平控制不佳，碳水化合物、脂肪代謝及蛋白質(zhì)紊亂以致機(jī)體免疫力下降時(shí)，便更有可能感染肺結(jié)核，或患者體內(nèi)原本便潛伏的結(jié)核分枝桿菌激活，發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核，且患者高血糖水平更是進(jìn)一步為結(jié)核桿菌的滋生營造了良好環(huán)境[9-10]。因此，國內(nèi)外對(duì)于糖尿病合并肺結(jié)核患者多以控制飲食輔以藥物平穩(wěn)糖尿病患者血糖波動(dòng)，再加以聯(lián)用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物[11-12]。常規(guī)飲食指導(dǎo)通過對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者進(jìn)行飲食控制，限制患者每餐進(jìn)食總量，并對(duì)患者加餐進(jìn)行限量，且患者飲食范圍應(yīng)以低糖且纖維素含量較高的蔬菜水果為主，以此控制患者血糖平穩(wěn)。但由于長(zhǎng)期規(guī)律、控制性飲食過于枯燥，很多糖尿病合并肺結(jié)核患者在出院后脫離醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)管，無法繼續(xù)維持，導(dǎo)致血糖水平控制困難，延緩肺結(jié)核控制過程[13]。

個(gè)體化飲食處方基于飲食管理為出發(fā)點(diǎn)，由院內(nèi)營養(yǎng)師為主，聯(lián)合結(jié)核科護(hù)士與糖尿病護(hù)士組成專業(yè)團(tuán)隊(duì)，對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者病情進(jìn)行具體評(píng)估，并根據(jù)個(gè)體營養(yǎng)特點(diǎn)及飲食禁忌偏好，遵循糖尿病飲食原則及食物交換份表，結(jié)合患者個(gè)體相關(guān)因素制定個(gè)體化飲食處方。在患者出院后進(jìn)行電話隨訪咨詢，糾正糖尿病合并肺結(jié)核患者不良飲食習(xí)慣，使其學(xué)會(huì)合理應(yīng)用飲食處方，有效控制血糖水平，加快肺結(jié)核控制速度[14-15]。本研究結(jié)果顯示，出院3 個(gè)月后試驗(yàn)組患者全血FBG、2 h PG、HbA1c 水平及咳嗽、咳痰等臨床癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示個(gè)體化飲食處方較常規(guī)飲食指導(dǎo)能更有效控制糖尿病合并肺結(jié)核患者血糖水平，減輕患者肺結(jié)核臨床癥狀，與張燕娟等[16]研究結(jié)果一致。肺結(jié)核空洞閉合是肺結(jié)核的好轉(zhuǎn)征兆，代表空洞內(nèi)結(jié)核菌正在被抗結(jié)核藥物逐步消滅，病灶逐漸吸收，使得空洞壁變薄且逐漸縮小，最后由于纖維組織的向心性收縮使得肺部空洞完全閉合。個(gè)體化飲食處方通過嚴(yán)格把控糖尿病合并肺結(jié)核患者飲食，使血糖水平恢復(fù)正常，原本因?yàn)檠沁^高而營造的結(jié)核分枝桿菌良好生存繁殖環(huán)境便不復(fù)存在，使得抗結(jié)核藥物療效發(fā)揮正常，加快結(jié)核病控制過程[17]。本研究結(jié)果顯示，出院3 個(gè)月后，試驗(yàn)組病灶閉合率高于對(duì)照組，無變化率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示個(gè)體化飲食處方能有效控制糖尿病合并肺結(jié)核患者血糖水平，加速結(jié)核病控制過程，與張?zhí)m華等[18-19]研究結(jié)果一致。

綜上所述，個(gè)體化飲食處方較常規(guī)飲食指導(dǎo)對(duì)糖尿病合并肺結(jié)核患者血糖水平控制效果更好，且能使抗結(jié)核藥物藥效發(fā)揮正常，控制結(jié)核病病情發(fā)展，并可進(jìn)一步深度挖掘，探尋個(gè)體化飲食處方對(duì)于糖尿病合并肺結(jié)核患者深層意義，具有臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。