手法引流綜合消腫治療在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者中的應(yīng)用

張慧珍 張麗娟 鐘巧玲 羅慶華 張麗萍 李 月 唐海林

中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東廣州 510060

乳腺癌屬于一種惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)均較為常見(jiàn)，在女性惡性腫瘤中具有最高的發(fā)病率，在我國(guó)，7%～10%的惡性腫瘤為乳腺癌[1]，在女性腫瘤死亡率中，其位居第2 位[2]。臨床采用了很多方法治療乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫，主要包括手術(shù)治療、物理治療等[3-7]。目前，綜合消腫治療（complex decongestion therapy，CDT）已被推薦為治療淋巴水腫的標(biāo)準(zhǔn)療法[8-10]。其治療效果也得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)同。國(guó)際上綜合消腫治療包括有針對(duì)性的皮膚護(hù)理、彈力繃帶壓迫、專(zhuān)業(yè)化徒手淋巴引流、患肢功能鍛煉等[11-13]。手法引流綜合消腫治療能夠?qū)ι现馨退[進(jìn)行有效治療，促進(jìn)腋網(wǎng)綜合征發(fā)生的減少，為恢復(fù)患肢功能提供有利條件?，F(xiàn)將本研究報(bào)道如下，旨在為此類(lèi)患者提供新的治療護(hù)理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山大學(xué)腫瘤防治中心淋巴水腫門(mén)診2019 年1 月至2020 年1 月行乳腺癌改良根治術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫的50 例患者，作為觀察組。診斷明確，伴沉重、酸痛、皮膚緊繃感、重壓感、麻木感、膨脹感。皮膚干燥、活動(dòng)少許受限或不受限，所有患者入組前均未行任何治療。全部為女性，年齡32～86 歲，平均（50.6±8.6）歲；術(shù)后水腫發(fā)生位置：左上肢淋巴水腫28 例，右上肢淋巴水腫22 例；不容易凹陷30 例、容易凹陷20 例；有纖維蛋白沉積23 例、斯特摩爾征陽(yáng)性42 例。選取2017 年1 月至2018 年1 月乳腺癌改良根治術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫的患者50 例，作為對(duì)照組。全部為女性，年齡33～85 歲，平均（50.7±8.2）歲；術(shù)后水腫發(fā)生位置：左上肢淋巴水腫27 例，右上肢淋巴水腫23 例；不容易凹陷31 例、容易凹陷19 例；有纖維蛋白沉積22 例、斯特摩爾征陽(yáng)性41 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①能接受和理解健康教育的內(nèi)容；②對(duì)診斷完全知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢有任何種類(lèi)的急性感染、深靜脈血栓；②腎功能衰竭、動(dòng)脈疾病、心源性水腫、鎖骨上或腋窩或胸部有癌轉(zhuǎn)移。

1.2 研究方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方式，進(jìn)行健康教育，向患者及家屬講解有關(guān)淋巴水腫的知識(shí)，以及相關(guān)措施等。觀察引流管、皮瓣、切口等，維持、管理導(dǎo)管負(fù)壓，定時(shí)清除滲出液。使患者遠(yuǎn)端肢體抬高，常規(guī)給予患肢墊特制軟枕，促進(jìn)血液及淋巴液的回流。指導(dǎo)患者功能鍛煉，根據(jù)患肢功能康復(fù)操，每天3 次，每次10～15 min。注意預(yù)防皮膚破損與感染，保持皮膚清潔干燥。觀察組采取針對(duì)性的皮膚護(hù)理，給予其手法引流綜合消腫治療。各組均治療2 個(gè)療程。觀察組方法具體如下：

1.2.1 皮膚護(hù)理 ①對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，使其清洗過(guò)程中對(duì)中性天然肥皂進(jìn)行應(yīng)用并擦干；②對(duì)皮膚褶皺干燥、干凈進(jìn)行保持；③對(duì)皮膚進(jìn)行保護(hù)，對(duì)蚊蟲(chóng)叮咬、擦傷、切傷進(jìn)行嚴(yán)格避免，特別是敏感皮膚；④每晚對(duì)護(hù)膚品進(jìn)行應(yīng)用，對(duì)皮膚狀態(tài)良好進(jìn)行保持，對(duì)潤(rùn)膚劑進(jìn)行應(yīng)用，對(duì)應(yīng)用含香精產(chǎn)品的現(xiàn)象進(jìn)行嚴(yán)格避免；⑤高溫時(shí)應(yīng)用植物護(hù)膚品；⑥對(duì)皮膚角化、淋巴液漏、淋巴管炎等皮膚綜合征進(jìn)行處理。本研究患者中共處理皮膚角化7 例，真菌感染3 例，潰瘍2 例，淋巴管炎10 例。

1.2.2 徒手淋巴引流 徒手淋巴引流步驟：由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的國(guó)際淋巴水腫治療師對(duì)患者及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)[14]。①將淋巴通路開(kāi)通：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行指導(dǎo)，讓患者完全放松，使其用并攏的無(wú)名指、中指、食指或手掌大小魚(yú)際肌對(duì)淺表淋巴結(jié)進(jìn)行靜止旋轉(zhuǎn)撫摩，保持適中的力度，將力度控制在25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，順序?yàn)殒i骨上下-頸部-耳前、耳后-胸骨兩旁-腋窩-肘關(guān)節(jié)-胸部-背部-腹股溝淋巴結(jié)區(qū)[15]；②對(duì)瘢痕組織進(jìn)行舒緩：對(duì)瘢痕、胸部、腋窩組織進(jìn)行按壓，方向?yàn)檠刂鴤谏戏剑婢忨：劢M織，使結(jié)締組織疏松，促進(jìn)瘢痕攣縮引發(fā)胸部緊縮感、阻礙淋巴回流、降低肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力現(xiàn)象的減少；③淋巴引流：治療師用環(huán)狀、旋轉(zhuǎn)、勺狀推進(jìn)手法撫摩患者患側(cè)肢體，方向?yàn)檠刂鴾\表淋巴管走向，依次為遠(yuǎn)心端、近心端，順序?yàn)槠瘘c(diǎn)為胸部傷口處，保持輕柔的撫摩手法，盡量不導(dǎo)致局部皮膚發(fā)紅[15-17]。壓力為25～30 mmHg。

1.2.3 繃帶加壓包扎 物品準(zhǔn)備：管型繃帶內(nèi)襯、指部繃帶、襯墊材料及低彈力繃帶?？噹Ъ訅喊椒ǎ簢?guó)際淋巴水腫治療師按照臨床繃帶包扎的要求分別為患肢包扎手指、上臂、前臂。包扎過(guò)程中分3 層，方向?yàn)閺膬?nèi)到外，依次為固位繃帶層-軟棉襯墊層-壓力繃帶層[18-19]。見(jiàn)圖1。

圖1 操作流程

1.2.4 功能鍛煉及健康教育 患者必須在穿戴壓力繃帶或袖套的情況下鍛煉。熱身：活動(dòng)大關(guān)節(jié)20～30 次；活動(dòng)肩部及肩胛部，增加肌肉活動(dòng)促進(jìn)淋巴向頸部回流；消腫鍛煉，患側(cè)上肢和對(duì)側(cè)下肢同時(shí)屈曲或伸展；伸展鍛煉，上肢上舉摸頭部，伸拉胸肌和斜方?。缓粑憻?，擴(kuò)胸呼吸，唱歌是最好的呼吸鍛煉。向患者解釋術(shù)后淋巴水腫發(fā)生發(fā)展的原因及恢復(fù)需要漫長(zhǎng)的時(shí)間及精心的護(hù)理，指導(dǎo)患者做功能鍛煉[20-21]。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組淋巴水腫情況。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[21]：如果患側(cè)上肢水腫最顯著處周徑比健側(cè)粗≥6 cm，具有硬韌的皮膚，水腫對(duì)包括手指在內(nèi)的整個(gè)上肢造成波及，限制了整個(gè)上臂、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，則評(píng)定為重度水腫；如果患側(cè)上肢水腫最顯著處周徑比健側(cè)粗3～6 cm，水腫范圍對(duì)包括手背、前臂在內(nèi)的整個(gè)上肢造成不良影響，則評(píng)定為中度水腫；如果患側(cè)上肢水腫最顯著處周徑比健側(cè)粗＜3 cm，主要在上臂近端局限，則評(píng)定為輕度水腫。比較兩組腋網(wǎng)綜合征（axillary web syndrome，AWS）發(fā)生情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[22]：術(shù)后患者突發(fā)上肢疼痛，外展活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)加重，伴緊繃、牽拉感，同時(shí)有可捫及的皮下條索狀結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，其起點(diǎn)為腋窩，放射向上臂內(nèi)側(cè)、拳部，術(shù)前患者無(wú)相關(guān)癥狀體征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組淋巴水腫情況比較

經(jīng)過(guò)治療，50 例乳腺癌改良根治術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫的患者，其中32 例減輕了1～3 cm，18 例減輕了3～6 cm。水腫癥狀緩解，皮膚無(wú)破損。沉重、酸痛、皮膚緊繃感、重壓感、麻木感、膨脹感基本緩解。手部功能恢復(fù)，可以參加日常的照護(hù)。見(jiàn)圖2。兩組淋巴水腫比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

圖2 治療前后上肢比較

表1 兩組淋巴水腫情況比較[例（%）]

2.2 兩組腋網(wǎng)綜合征發(fā)生情況比較

觀察組腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腋網(wǎng)綜合征發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

手法引流綜合消腫治療加入了開(kāi)通淋巴通路、舒緩瘢痕組織。開(kāi)通淋巴通路是為徒手淋巴引流做準(zhǔn)備；對(duì)瘢痕組織進(jìn)行舒緩能夠使結(jié)締組織輸送，促進(jìn)瘢痕攣縮引發(fā)胸部緊縮感、阻礙淋巴回流、降低肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力現(xiàn)象的減少，同時(shí)還能夠?qū)σ妇W(wǎng)綜合征的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防與治療[23]。AWS 在腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)或前哨淋巴結(jié)活組織檢查后早期發(fā)生，非乳腺癌患者接受腋窩結(jié)節(jié)活組織檢查后也會(huì)發(fā)生。為了促進(jìn)其癥狀帶給患者的困擾的減少，將有效的治療措施制訂出來(lái)，中山大學(xué)腫瘤防治中心在評(píng)價(jià)乳腺癌保乳術(shù)后乳房淋巴水腫手法引流綜合消腫的治療效果的過(guò)程中將腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生情況作為一項(xiàng)輔助指標(biāo)。

早期發(fā)現(xiàn)和治療乳腺癌能對(duì)患者的生存率進(jìn)行顯著改善。但是，我國(guó)現(xiàn)階段改良根治術(shù)是臨床治療乳腺癌過(guò)程中通常采用的手術(shù)方式，其清掃腋窩淋巴結(jié)能夠減少淋巴管路，加之組織液在淋巴、血液回流障礙的情況下積聚在組織間隙，為淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加提供了條件，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量的降低，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加。因此，要想對(duì)乳腺癌術(shù)后患者的健康狀況、生活質(zhì)量進(jìn)行改善，關(guān)鍵是要對(duì)上肢淋巴水腫進(jìn)行積極治療。現(xiàn)階段，臨床普遍認(rèn)為，在淋巴水腫的治療中，CDT 可以作為標(biāo)準(zhǔn)療法[8-10]。其治療效果也得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)同。手法引流綜合消腫治療能夠?qū)ι现馨退[進(jìn)行有效地治療，減少腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生，為恢復(fù)患肢功能提供有利條件，改善生活質(zhì)量，增加治療信心，讓患者對(duì)未來(lái)生活充滿(mǎn)希望。雖然能夠改善，但是目前淋巴水腫還不能完全治愈，這是難點(diǎn)，期待不久的將來(lái)，能夠有更加有效的治療方法，能夠徹底治愈淋巴水腫。在這條路上可能還需要乳腺癌工作者在今后的工作中不斷努力，堅(jiān)持不懈，終有一天，淋巴水腫將不再困擾乳腺癌康復(fù)者。