“掛空床”套取國家醫(yī)保金
——一起涉醫(yī)保金詐騙窩案終審宣判

盧金增 范暉

“小王，帶卡了嗎？幾張?。窟@是你上月的3500 元獎金，這個月你可得加把油，多收集幾張卡啊，爭取多領(lǐng)獎金！”“謝謝院長，俺今天這又帶來這5張卡……”“你再催催你們科的小宋，他親戚朋友多，讓他這月抓緊搞卡……”

曾幾何時，這樣的對話經(jīng)?；厥幵谏綎|省惠民縣的一家名叫“光耀醫(yī)院”的民營醫(yī)院的院長辦公室中。

這張“卡”指的就是社會醫(yī)療保險卡，也就是“醫(yī)?？ā保轻t(yī)療保險個人賬戶專用卡，專門用來報銷醫(yī)保金費用的。將職工搜集來的“醫(yī)?？ā庇靡蕴摌?gòu)病號、虛掛床位即“掛空床”，在光耀醫(yī)院已成為公開的秘密，職工們一時趨之若鶩，“拿卡掛床領(lǐng)獎金”的熱情一時空前高漲。

2019年12月，惠民縣公安局以光耀醫(yī)院院長龍?zhí)煜?、副院長張?zhí)烊鸷彤?dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人劉歡歡等6 人涉嫌詐騙罪移送審查起訴?；菝窨h檢察院經(jīng)退回補充偵查，依法追訴8 名同案犯，次年10月，上述14 人涉嫌詐騙罪提起公訴。2021年1月，惠民縣法院作出一審判決，全部采納公訴意見，以詐騙罪分別判處龍?zhí)煜?、張?zhí)烊鸬?4 人六年至七個月、緩刑一年不等的有期徒刑，并處罰金20 萬元至7000元不等，追繳犯罪所得共計49 萬余元。

一審宣判后，被告人提出上訴。2021年3月2日，濱州市中級人民法院審理后依法裁定駁回上訴，維持原判。

醫(yī)院入不敷出，打起醫(yī)保金的主意

2019年7月，惠民縣檢察院第一檢察部的檢察官們來到了縣公安局食藥環(huán)大隊：“聽說光耀醫(yī)院被立案偵查，院里派我們介入，具體啥情況??？”“‘掛空床’套取國家醫(yī)?；穑瑤缀跞喝藛T都參與了，涉及190 余人次，群眾反映較多，這是目前掌握的有關(guān)材料?！彪S即，檢察官會同公安民警展開了調(diào)查……

8年前的初秋，33 歲的龍?zhí)煜楣律硪蝗?，從福建莆田來到了惠民尋求商機。憑著多年在相關(guān)醫(yī)院務(wù)工的經(jīng)歷，經(jīng)過考察，他相中了當(dāng)?shù)孛褶k光耀醫(yī)院。于是百般籌措出資180 余萬元，獲得該院的經(jīng)營權(quán)，隨后出任院長，準(zhǔn)備大展拳腳。恰在此時，福建老鄉(xiāng)張?zhí)烊鹉矫侗?，兩人一拍即合，索性由張?zhí)烊饟?dān)任副院長，分管推介宣傳，協(xié)助管理醫(yī)院行政工作。

一轉(zhuǎn)眼，4年過去了，2018年初春，光耀醫(yī)院與惠民縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室簽訂了《濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，取得惠民縣新農(nóng)合、醫(yī)保報銷定點單位資格。龍?zhí)煜檠鄢蛑疽殉蹙咭?guī)模的醫(yī)院一番得意、憧憬萬分。然而，他逐漸發(fā)現(xiàn)與熙熙攘攘的門診業(yè)務(wù)量相比，病房床位時常空空蕩蕩。由于門診業(yè)務(wù)的收入有限，光耀醫(yī)院市場部人員使出渾身解數(shù)也拉不來足夠的病號，別說盈利了，就是職工工資也一拖再拖，醫(yī)務(wù)人員開始逐步流失。對此，龍?zhí)煜樾募被鹆?，思索著醫(yī)院的發(fā)展“路在何方”。

“當(dāng)時長期拖欠職工工資，半年工資發(fā)不出來了，醫(yī)院運行不下去。實在是沒辦法，我知道有的民辦醫(yī)院通過‘掛空床’騙取醫(yī)保金這個事，就想著也試試，給醫(yī)院增加點收入，維持運營……”龍?zhí)煜樵诮邮苡崋枙r說。

一向果斷的龍?zhí)煜橄露藳Q心，他先是向張?zhí)烊鸺氨黄笧樵撛簶I(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人的公立醫(yī)院退休大夫劉歡歡吐露了“掛空床”騙保的想法。他表示這是實現(xiàn)“雙贏”的選擇，不但能解決醫(yī)院的困境，還能掙一大筆錢?！拔覀兗亦l(xiāng)的好多家醫(yī)院都這么干，沒人管這個，就是查出來的，也屬偶然，查也查不清……”說到這里，張?zhí)烊鸷蛣g歡也心動了，拋去了心中擔(dān)憂，開始積極籌劃、部署。

辦案人員在問及多年從事醫(yī)務(wù)工作的劉歡歡為何鋌而走險時，她表示：“我知道這樣不對，但還是抱有僥幸心理，沒想到公安局能查到這個事，再說院長還給我發(fā)著工資和生活費，咱得聽人家的……”

騙保想法有了，該如何調(diào)動職工的積極性呢？“當(dāng)然是全員參與，好處均沾，誰也不會出賣誰?！饼?zhí)煜檎凑醋韵驳卣f。隨即，他就提出“一張醫(yī)保卡提成100 元錢，誰在社會上爭取來的卡，獎金就發(fā)給誰”的獎勵政策，并將具體實施辦法和操作步驟向張?zhí)烊鸷蛣g歡一一交代。

“有了獎勵機制就好辦了，先是小范圍口口相傳，慢慢的召開職工大會直接動員。膽大的嘗到了甜頭，一傳十、十傳百，‘拿卡獲利’成了人人皆知的秘密。”在接受訊問時，龍?zhí)煜檎f。

利益的驅(qū)使引誘著醫(yī)生、護士們，甚至保潔人員、食堂大媽、司機、保安們都紛紛趨之若鶩，爭先恐后地拿著自己或家屬、鄰居、朋友的“醫(yī)?？ā保唤o院方負(fù)責(zé)登記的工作人員。醫(yī)院一時“火”起來了，經(jīng)濟收入快速增長，不僅保障了職工待遇，更為院里創(chuàng)造了不少利潤。

“李主任，咱這么干行嗎？這些卡的住院單都開在咱科？”“李主任，你看看這個病歷這么寫行嗎？用藥明細(xì)對不對？要不要再添點？”一邊應(yīng)付著護士們的詢問，一邊忙著審核病歷的李主任說：“咋不行，都這么干，沒事！”“有啥不懂的問小張，他都會，讓他教你！”“需要CT 的自己去打哈，記得改名字！”

雖然一切進展順利，李主任的心頭也時不時浮出隱憂，夜深人靜時喃喃道：“會不會出事？應(yīng)該不會吧……要是出事了咋辦？我反正沒拿卡，就是按院長說的做，睜一只眼閉一只眼的審核，也沒寫假病歷，就是出了事也找不到我頭上！對，跟我沒關(guān)系，我就是拿工資，頂多算是個從犯！再說，都這么干，又不是我一個！”很快，李主任為自己找好了借口，強壓下內(nèi)心的恐慌，“心安理得”地定期查房、審病歷，確保字面上看不出問題。

在對在案證據(jù)進行公開示證時，張?zhí)烊鹨贿吙粗聊簧纤?dāng)初和劉歡歡的聊天記錄截圖，一邊解釋道：“2018年，吉林省爆出多家醫(yī)院涉嫌騙取國家醫(yī)保基金被嚴(yán)厲打擊，當(dāng)?shù)亻_展了一系列針對欺詐騙保的專項治理行動，宣傳報道鋪天蓋地。我和劉歡歡一時憂心忡忡，產(chǎn)生了害怕心理，互相發(fā)消息圖個安慰。這期間也停過一陣子，只是后來看著風(fēng)頭漸漸過了，也沒啥事，又想著多賺個錢，這才又開始行動?！?/p>

很快，一套行之有效相對成熟的“掛空床”流程，在院長、有關(guān)科室負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)和各科室配合下初具規(guī)模。有人負(fù)責(zé)宣傳拉人拉卡，有人負(fù)責(zé)登記收卡兌現(xiàn)獎金，有人負(fù)責(zé)開上“住院證”并偽造病歷，有人負(fù)責(zé)偽造打印“CT報告單”和用藥明細(xì)，有人負(fù)責(zé)審核、整理“病歷”，還有人負(fù)責(zé)上傳“醫(yī)保地緯系統(tǒng)”報賬，一切看似都在有條不紊地進行著……

然而，好景不長。在2019年年底該縣醫(yī)保局突擊審核中，發(fā)現(xiàn)光耀醫(yī)院自2018年11月到2019年3月結(jié)算的醫(yī)?；疬`規(guī)費用占比高達(dá)6.04%。據(jù)此推算出該院短短4 個多月的違規(guī)費用就達(dá)3.4萬余元。而僅2018年全年，光耀醫(yī)院就充抵報銷醫(yī)?；?00 多萬元，令人觸目驚心！

2020年年初，惠民縣醫(yī)保局在對光耀醫(yī)院做出相應(yīng)行政處罰的同時，將線索移交該縣公安局，由此案發(fā)。

涉案人員行為構(gòu)成什么罪？

辦案檢察官告訴筆者，在此案偵查活動中，辦案人員一度對案件的定性產(chǎn)生爭議。

有觀點認(rèn)為上述人員構(gòu)成合同詐騙罪。其理由是，此案發(fā)生在醫(yī)院簽訂、履行與醫(yī)保處簽訂的合同過程中，民辦醫(yī)院職工利用職務(wù)之便，使用欺詐手段，騙取了國家財產(chǎn)。而光耀醫(yī)院與該縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室簽訂的“定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”是民事合同，所以其上述行為符合合同詐騙罪的構(gòu)成要件。

>>光耀醫(yī)院分診臺 作者供圖

也有觀點認(rèn)為應(yīng)當(dāng)定詐騙罪。因為合同詐騙罪中的“合同”應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)一定的市場秩序。本案中，“定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”屬于行政合同，侵犯的法益也不涉及社會主義市場秩序，超出了合同詐騙罪的涵蓋范圍。雖然屬單位犯罪，但根據(jù)司法解釋“刑法分則和其他法律未規(guī)定追究單位的刑事責(zé)任的，對組織、策劃、實施該危害社會行為的人依法追究刑事責(zé)任”，也可罰當(dāng)其罪。兩種觀點均有理有據(jù)且都有大量判決案例支持，區(qū)分的關(guān)鍵就是“定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”的性質(zhì)。

為此，惠民縣檢察院的辦案檢察官查閱了大量資料，咨詢了醫(yī)保部門有關(guān)專家，在從立法原意、構(gòu)成要件、保護法益上對合同詐騙罪、詐騙罪進行區(qū)分的同時，著重審查了“定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議”。最終，認(rèn)定該協(xié)議簽訂的雙方主體不具有平等性，屬于行政合同，不是合同詐騙罪中的合同。

而且，根據(jù)2017年7月最高檢十二次檢察委員會第六十七次會議通過的《關(guān)于貪污養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保險基金能否適用〈最高法最高檢關(guān)于辦理貪污賄賂刑事案件適用法律若干問題的解釋〉第一條第二款第一項規(guī)定的批復(fù)》中“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療……等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于詐騙罪規(guī)定的詐騙公私財物的行為”之規(guī)定，一致達(dá)成共識，決定對全案定性為詐騙罪。

在后來法庭辯論中，針對辯護人提出本案應(yīng)定性為合同詐騙罪的辯護意見，出席法庭的惠民縣檢察院公訴人就兩罪的區(qū)分向法庭作出有理有據(jù)詳盡的答辯，均被法庭采納。

>>劉源制圖

2019年10月，惠民縣公安局以龍?zhí)煜?、張?zhí)烊鸬? 人涉嫌詐騙罪移送起訴?；菝窨h檢察院接收后，經(jīng)過對案件證據(jù)材料進行了全面復(fù)核、分析研判，承辦檢察官發(fā)現(xiàn)醫(yī)保局出具的證明材料與公安機關(guān)匯總的“虛假住院人員統(tǒng)計表”不符，存在重復(fù)計算的情況，且尚有8 名向光耀醫(yī)院提供多張醫(yī)保卡的涉案人員未及時一并移送起訴，于是將該案退回公安機關(guān)補充偵查，要求其重點核實涉案人數(shù)和詐騙金額，向涉及的174 名“持卡人”一一核實情況。

此時，被執(zhí)行逮捕后移送起訴的4 名犯罪嫌疑人明確表示自愿認(rèn)罪認(rèn)罰、如實供述犯罪事實，而且主要證據(jù)已基本固定，檢察官認(rèn)為無繼續(xù)羈押必要，及時啟動羈押必要性審查程序。

在檢察官公開宣布變更強制措施決定后，劉歡歡含著淚說：“我干醫(yī)生工作30 多年，一直兢兢業(yè)業(yè)，生怕出現(xiàn)醫(yī)療事故，沒想到一時貪念毀了一輩子的名聲！你們公正執(zhí)法，我心服口服，出來以后一定好好做人，再不做違法犯罪的事。我一定實事求是地交代自己的事，認(rèn)罪認(rèn)罰，希望能得到從輕處罰的機會?！?/p>

2020年10月，惠民縣檢察院根據(jù)涉案犯罪嫌疑人參與程度不同、涉案金額的大小，結(jié)合其文化水平、從業(yè)經(jīng)歷，對認(rèn)定為犯罪情節(jié)輕微、危害不大且認(rèn)罪認(rèn)罰的5 名犯罪嫌疑人作出相對不起訴決定，獲得當(dāng)事人一致認(rèn)可。

“感謝檢察機關(guān)給我這次機會，太感謝了！我真是后悔了，以后再也不貪圖小便宜出借自己醫(yī)保卡了，真沒想到會造成這么嚴(yán)重的后果，早知道說什么也不干！”剛參加完不起訴決定宣告的涉案人員李小明激動地說。

醫(yī)?；鸬降讓俨粚儆凇搬t(yī)療款物”？

案件定性問題解決了，在確定量刑起點時，檢察官對“醫(yī)?；稹钡男再|(zhì)又產(chǎn)生了疑問。而是否能將醫(yī)?；鹫J(rèn)定為醫(yī)療款物，則決定著對龍?zhí)煜榈热说男袨槭窃谑暌陨线€是十年以下有期徒刑中量刑。

贊成的理由是，醫(yī)保基金屬于?？顚Ｓ玫?，只能用于醫(yī)療用途，在最高檢上述有關(guān)“批復(fù)”中，也將醫(yī)療、工商等社會保險基金納入了貪污罪從重情節(jié)中“貪污特定款物”，故應(yīng)當(dāng)認(rèn)為醫(yī)?；饘儆卺t(yī)療款物。

反對的理由主要是參考了盜竊罪的司法解釋，即將“盜竊救災(zāi)、搶險、防汛、優(yōu)撫、扶貧、移民、救濟款物”和“在醫(yī)院盜竊病人或者其他親友財物的”納入可降低“數(shù)額較大”的標(biāo)準(zhǔn)的50%確定的情形，可以看出降低入罪標(biāo)準(zhǔn)的原因是盜竊這些物品具有緊迫性，給被害人造成的危害后果極為嚴(yán)重。將醫(yī)保基金納入“醫(yī)療款物”，不符合刑法的謙抑性，有刑法擴大性的傾向。

2020年10月，惠民縣檢察院從有利于犯罪嫌疑人的角度，認(rèn)為本案中，醫(yī)?；鸬臉?gòu)成是個人繳納一部分、國家統(tǒng)籌另一部分，并不具有上述所謂的“緊迫性”，其性質(zhì)是社會保險基金，且未直接對被害人造成危害后果，故該院未在起訴書中將醫(yī)?；鹫J(rèn)定為“醫(yī)療款物”，后被該縣法院審理時予以采納。

醫(yī)保金有風(fēng)險，檢察建議來守護

同年12月，該案在惠民縣法院刑事審判庭公開開庭審理。

“我知道自己錯了，雖然有苦衷，但打醫(yī)?；鸬闹饕馐俏业牟粚?。我愿意盡可能彌補我造成的損失，全額補繳騙保數(shù)額，繳納罰金。在這里，我向醫(yī)院職工說聲對不起！”龍?zhí)煜樵谕彫F(xiàn)場哽咽道。

今年1月18日，惠民縣法院作出一審判決，認(rèn)為被告人龍?zhí)煜椤執(zhí)烊鸬热颂摌?gòu)事實，騙取國家醫(yī)?；穑謩e達(dá)到數(shù)額巨大和數(shù)額較大。公訴機關(guān)指控成立，遂作出上述判決。一審判決宣判后，龍?zhí)煜橐栽摪赶祮挝环缸?、醫(yī)院與惠民縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室簽訂的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議屬于民事合同，醫(yī)院構(gòu)成合同詐騙罪以及原判量刑過重為由提出上訴。

濱州市中級法院審理認(rèn)為，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險屬于基本醫(yī)療保險，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與通過審查的醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。

>>醫(yī)保金有風(fēng)險，檢察建議來守護。 劉源制圖

本案中，惠民縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室作為社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，履行社會保險事務(wù)的行政管理職責(zé)；其與該醫(yī)院簽訂《濱州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，由該醫(yī)院作為惠民縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)之一，參保人員個人承擔(dān)的診療費用由參保人員繳納，其余費用從醫(yī)?；鹬杏苫菝窨h新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室撥付該醫(yī)院，惠民縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室對該院執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查，上述協(xié)議并非平等主體間的經(jīng)濟合同。

該院作為社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，虛構(gòu)病人住院，騙取國家醫(yī)?；?，屬于詐騙行為。但刑法未規(guī)定追究詐騙行為中單位的刑事責(zé)任，故對組織、策劃、實施該危害社會行為的人依法追究刑事責(zé)任。綜合考慮其基本犯罪事實、社會危害性及自首、積極繳納退賠款情節(jié)，原判量刑并無不當(dāng)。今年3月2月，濱州市中級法院裁定駁回上訴，維持原判。

案子雖然順利辦結(jié)，但檢察官的工作遠(yuǎn)沒有結(jié)束。案件間接反映出當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局在聯(lián)合執(zhí)法、協(xié)調(diào)整合方面存在欠缺，如未能形成有效的執(zhí)法、監(jiān)督防控體系；參保人員法制觀念淡薄，對醫(yī)保政策缺乏認(rèn)識，隨意出借醫(yī)?？?，為犯罪分子提供了作案工具等一系列問題。

惠民縣檢察院檢察長張炳琪表示：“基本醫(yī)療保障制度能有效維護人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。作為基層檢察機關(guān)，我們必須充分發(fā)揮職能作用，通過辦案和服務(wù)，助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管，防止欺詐騙保行為，筑牢醫(yī)保基金‘安全網(wǎng)’，護好人民群眾‘救命錢’?！?/p>

今年初春，惠民縣檢察院在總結(jié)辦案經(jīng)驗和體會的同時，及時向該縣醫(yī)療保障局發(fā)出檢察建議，建議加大對醫(yī)保定點醫(yī)院的監(jiān)管力度、落實責(zé)任倒查機制、加強對參保人員的監(jiān)管、加大醫(yī)保政策法制宣傳力度等，進一步規(guī)范協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和參保人員就醫(yī)情況。

據(jù)了解，收到檢察建議后，該縣醫(yī)療保障局高度重視，對照檢察建議的內(nèi)容，專門召開黨組會議研究，制定了強化現(xiàn)場稽查、實行基金監(jiān)控全覆蓋、探索引入商業(yè)保險機構(gòu)第三方力量等強化基金監(jiān)管能力的有效舉措。同時，在全縣范圍內(nèi)開展針對騙保行為的“大排查、大整治”專項活動，對縣域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)進行全面排查，防微杜漸；與公檢法司召開聯(lián)席會議，合力構(gòu)建起全領(lǐng)域、全流程的醫(yī)療保障基金安全防控機制。

（涉案單位及人員均為化名）