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    超聲引導(dǎo)下羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定和地塞米松IBPB在關(guān)節(jié)鏡下肩部手術(shù)中的應(yīng)用研究*

    2021-09-26 05:48:04李永健和建杰李玉蘭
    關(guān)鍵詞:麻醉藥卡因咪定

    李永健,和建杰,李玉蘭

    (1.白銀市第一人民醫(yī)院 麻醉科,甘肅 白銀730900;2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科,甘肅 蘭州730000)

    肩關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)后肌肉、軟組織和骨組織損傷伴隨急性疼痛,不利于術(shù)后康復(fù),臨床多采用阿片類、非甾體類鎮(zhèn)痛藥和局部麻醉藥鎮(zhèn)痛,但是鎮(zhèn)痛效果尚不理想。局部神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果,可以加速患者康復(fù),減少住院時間[1],斜角肌間隙臂神經(jīng)叢阻滯(interscalene brachial plexus block, IBPB)可阻滯肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)興奮性傳導(dǎo)[2],減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物用量,提高鎮(zhèn)痛效果[3]。超聲引導(dǎo)下局部區(qū)域神經(jīng)阻滯可提高阻滯準(zhǔn)確率和成功率,逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)依靠體表定位的穿刺方法[4]。但是單純使用局部麻醉藥物可能導(dǎo)致阻滯不全,臨床往往為提高局部阻滯效果追加藥量,增加局部麻醉中毒潛在風(fēng)險。如何提高局部區(qū)域神經(jīng)阻滯效果成為臨床研究的熱點。有學(xué)者將右美托咪定[5]或地塞米松[6]與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用,提高了阻滯效果,效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于單獨局部麻醉藥阻滯。本研究擬探討右美托咪定聯(lián)合地塞米松IBPB 對關(guān)節(jié)鏡下肩部手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果,報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2017年1月—2020年10月白銀市第一人民醫(yī)院收治的102例擬行關(guān)節(jié)鏡下肩部手術(shù)患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為3 組,每組34例。納入標(biāo)準(zhǔn):①單側(cè)肩部外傷史;②擬行關(guān)節(jié)鏡下肩部修復(fù)手術(shù),具備手術(shù)指征;③患者及其家屬知情同意,簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往肩部外傷史或手術(shù)史,合并神經(jīng)、肌肉疾病、肩關(guān)節(jié)退變性骨性結(jié)構(gòu)異常者;②術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥患者,對麻醉藥過敏者;③術(shù)前未控制的高血糖、高血壓;④術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或改用其他麻醉方案者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

    1.2 方法

    所有患者均行超聲引導(dǎo)下IBPB。方法:患者平臥頭后仰,偏向健側(cè),常規(guī)消毒穿刺區(qū)域,鋪巾。Sono ScapeS8 彩色多普勒超聲診斷儀,探頭(頻率8~12 MHz)覆蓋無菌膜,置于第5~7 頸椎橫突水平外側(cè)區(qū)域掃查,辨認(rèn)前、中斜角肌,超聲引導(dǎo)下進入C6神經(jīng)根后叢,斜角肌間中部,肩胛舌骨肌之上,觀察回抽時是否有回血或腦脊液。A 組:注射0.375%羅哌卡因注射液30 ml(河北一品制藥有限公司,規(guī)格10 ml∶75 mg);B 組:注射0.375%羅哌卡因注射液+1.0 μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液30 ml(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格2 ml∶0.2 mg,批號180903);C 組:注射0.375%羅哌卡因注射液+1.0 μg/kg 鹽酸右美托咪定注射液+10 mg 地塞米松注射液30 ml(成都天臺山制藥有限公司,規(guī)格2 ml∶10 mg,批號180114)。注射以超聲所見斜角肌被藥液擠壓至下內(nèi)側(cè)為注射成功。注藥過程注意避免損傷臟器和局部麻醉藥中毒。局部阻滯成功后(阻滯30 min 后痛覺或觸覺消失為成功)進行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù),阻滯不全者追加舒芬太尼0.1 mg,阻滯失敗者行全身麻醉,全身麻醉方法:咪達唑侖0.025 ~0.050 μ g/kg,丙 泊 酚1.0 ~1.5 mg/kg,舒芬太尼0.2~0.5 μg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg 靜脈注射誘導(dǎo)麻醉,氣管插管麻醉,呼吸機控制呼吸,術(shù)中泵注丙泊酚4~6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05~0.20 μg/(kg·min)維持麻醉。術(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛配方為枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg+生理鹽水100 ml,背景劑量2 ml/h,負(fù)荷劑量3 ml,單次追加給藥劑量0.5 ml/次,鎖定時間15 min,持續(xù)應(yīng)用48 h。

    1.3 觀察指標(biāo)

    比較感覺和運動效果:運動阻滯起效時間為自局部麻醉至前臂和/或手臂肌力減退時間;感覺阻滯起效時間為自局部麻醉至前臂和/或手臂痛覺或觸覺消失時間;運動阻滯持續(xù)時間為局部麻醉至前臂和/或手臂運動恢復(fù)時間;感覺阻滯完善時間為局部麻醉至痛覺喪失時間。感覺阻滯效果[7]:0 分,感覺和痛覺完全喪失;1 分,感覺部分喪失,痛覺完全喪失;2 分,感覺正常,痛覺完全喪失;3 分,感覺正常,痛覺部分喪失;4 分,感覺正常,痛覺正常。運動阻滯效果[8]:0 分,肢體完全癱瘓,不能活動;1 分,幾乎完全癱瘓;2 分,活動嚴(yán)重受限;3 分,活動輕度受限;4 分,肌力嚴(yán)重減退;5 分,肌力輕度減退;6 分,肌力正常。比較術(shù)后鎮(zhèn)痛效果:應(yīng)用視覺模擬評分(VAS)[9]評價患者術(shù)后1 h(T0)、6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)鎮(zhèn)痛效果,VAS 評分采用10 cm 長的直線,其中0 表示完全無疼痛,10 表示最劇烈疼痛。依據(jù)被測試者的感受,在直線上的相應(yīng)部位做記號,數(shù)值越大表示疼痛程度越強。③記錄兩組神經(jīng)損傷、血管損傷、嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,比較用單因素方差分析或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析,進一步兩兩比較用LSD-t檢驗或H檢驗;計數(shù)資料以構(gòu)成比或例(%)表示,比較用χ2檢驗,進一步兩兩比較需校正檢驗水準(zhǔn),α=0.017。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 3組患者基線資料比較

    3 組患者年齡、性別、體重指數(shù)、美國麻醉師協(xié)會分級(ASA)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 3組患者基線資料比較 (n=34,±s)

    表1 3組患者基線資料比較 (n=34,±s)

    組別A組B組C組F/Z/χ2值P 值年齡/(歲,images/BZ_13_1632_1855_1663_1909.png±s)53.21±5.49 52.03±5.94 53.62±6.02 0.653 0.321男例(%)19(55.88)20(58.82)18(52.94)0.239 0.888體重指數(shù)/(kg/m2,images/BZ_13_1632_1855_1663_1909.png±s)23.15±2.36 22.98±2.68 23.05±2.73 0.425 0.591 ASA例(%)Ⅰ級19(55.88)20(58.82)21(61.76)0.243 0.886Ⅱ級15(44.12)14(41.18)13(38.24)手術(shù)時間/[min,M(P25,P75)]82.15(62,102)81.63(59,107)81.95(61,105)0.701 0.206術(shù)中出血量/[ml,M(P25,P75)]20.47(9,30)21.05(11,32)20.95(10,35)0.803 0.198

    2.2 3組感覺阻滯效果比較

    3 組感覺阻滯起效時間、持續(xù)時間,感覺阻滯評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),C 組感覺阻滯起效時間、阻滯持續(xù)時間短于B 組和A 組(P<0.05),感覺阻滯評分低于B 組和A 組(P<0.05),B 組感覺阻滯起效時間、阻滯持續(xù)時間短于A 組(P<0.05),感覺阻滯評分低于A 組(P<0.05)。見表2。

    表2 3組感覺阻滯起效時間、持續(xù)時間、感覺阻滯評分比較 (n=34,±s)

    表2 3組感覺阻滯起效時間、持續(xù)時間、感覺阻滯評分比較 (n=34,±s)

    注:①與A組比較,P <0.05;②與B組比較,P <0.05。

    組別A組B組C組F 值P 值感覺阻滯起效時間/min 4.82±0.91 4.21±0.76①3.32±0.65①②31.748 0.000感覺阻滯持續(xù)時間/min 14.65±3.72 10.35±3.26①8.83±2.64①②28.861 0.000感覺阻滯評分1.53±0.41 1.21±0.36①1.02±0.31①②17.207 0.000

    2.3 3組運動阻滯效果比較

    3 組運動阻滯起效時間、持續(xù)時間比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),C 組短于B 組和A 組(P<0.05),B 組短于A 組(P<0.05)。3 組運動阻滯評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

    表3 3組運動阻滯起效時間、持續(xù)時間,運動阻滯評分比較 (n=34,±s)

    表3 3組運動阻滯起效時間、持續(xù)時間,運動阻滯評分比較 (n=34,±s)

    注:①與A組比較,P <0.05;②與B組比較,P <0.05。

    組別A組B組C組F 值P 值運動阻滯起效時間/min 14.56±4.98 12.05±3.79①9.05±3.26①②15.589 0.000運動阻滯持續(xù)時間/min 220.15±22.42 241.02±26.35①265.12±32.16①②23.152 0.000運動阻滯評分3.49±0.38 3.42±0.39 3.32±0.61 0.568 0.569

    2.4 3組鎮(zhèn)痛效果比較

    3組術(shù)后VAS評分比較,采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析,結(jié)果:①不同時間點的VAS 評分有差異(F=82.142,P=0.000)。②3組VAS評分有差異(F=61.241,P=0.000),C組、B組與A組比較,T1、T2時VAS評分較低,相對鎮(zhèn)痛效果較好,C組與B組比較,C組T1、T2時VAS評分較低,相對鎮(zhèn)痛效果較好。③3組的VAS評分變化趨勢有差異(F=42.142,P=0.000)。見表4。

    表4 3組術(shù)后疼痛VAS評分比較 (n=34,±s)

    表4 3組術(shù)后疼痛VAS評分比較 (n=34,±s)

    注:①與A組比較,P <0.05;②與B組比較,P <0.05。

    組別A組B組C組T0 2.16±0.33 2.15±0.35 2.14±0.30 T1 1.92±0.21 1.75±0.19①1.62±0.16①②T2 2.75±0.20 1.86±0.17①1.59±0.16①②T3 2.92±0.14 2.89±0.12 2.87±0.15 T4 3.11±0.32 2.99±0.38 2.97±0.36

    2.5 3組追加舒芬太尼比例和并發(fā)癥比較

    3 組追加舒芬太尼比例比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);進一步兩兩比較,B 組和C 組低于A 組(P<0.017)。3 組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);進一步兩兩比較,C 組并發(fā)癥發(fā)生率低于B 組和A 組(P<0.017)。見表5。

    表5 3組追加舒芬太尼和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=34,例(%)]

    3 討論

    局部神經(jīng)阻滯是通過將局部麻醉藥注射至相應(yīng)外周神經(jīng)分布區(qū)域,起效快、阻滯范圍廣、鎮(zhèn)痛效果滿意,可抑制術(shù)后早期疼痛和痛覺敏化[10],且局部麻醉藥不經(jīng)過肝腎代謝,對肝腎功能、呼吸中樞、心肌收縮力影響小,不良反應(yīng)小,在臨床有廣闊的應(yīng)用前景?,F(xiàn)有研究顯示肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)采用全身麻醉聯(lián)合外周神經(jīng)阻滯具有減少術(shù)中出血、術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物及全身麻醉藥用量,縮短住院時間等優(yōu)勢[11-12]。斜角肌間隙是指前、中斜角肌與第1肋之間的三角形空隙,該間隙是臂神經(jīng)叢阻滯的常用部位,在上肢手術(shù)、肩關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛中廣泛應(yīng)用[13],在斜角肌間隙阻滯臂神經(jīng)叢可有效地抑制術(shù)區(qū)神經(jīng)興奮傳導(dǎo),但是單次臂神經(jīng)叢阻滯持續(xù)時間最長6~8 h[4]。因神經(jīng)解剖、肥胖等因素影響單純局部麻醉藥往往達不到理想的效果,阻滯不全現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生。為提高神經(jīng)阻滯效果,學(xué)者們提出配合輔佐劑以延長鎮(zhèn)痛時間[15]。

    右美托咪定是一種強效、高選擇性α2 受體激動劑,可抑制中樞神經(jīng)元放電產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,易喚醒,且?guī)缀鯚o呼吸抑制。在臨床上右美托咪定不能單獨用于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,往往作為輔助用藥用于各類麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[16],現(xiàn)有研究顯示右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因可提高臂神經(jīng)叢阻滯效果[17],且將右美托咪定用于羅哌卡因中可更好地優(yōu)化阻滯效果,優(yōu)于靜脈注射[5]。目前研究表明右美托咪定劑量需達到2.0 μg/kg 時才能顯示術(shù)后較好的鎮(zhèn)痛效果,但同時可引起明顯的藥物不良反應(yīng)[18]。地塞米松是長效糖皮質(zhì)激素,具有抗炎、鎮(zhèn)痛效果,有報道顯示單獨靜脈注射或復(fù)合局部麻醉藥均可延長運動和感覺阻滯持續(xù)時間,減少術(shù)后24 h 內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率[19],減輕應(yīng)激反應(yīng)[20]。說明地塞米松聯(lián)合局部麻醉藥也能提高局部神經(jīng)阻滯的效果。本研究將1.0 μg/kg右美托咪定、10 mg 地塞米松聯(lián)合用于羅哌卡因斜角肌間隙阻滯臂神經(jīng)叢,可有效地縮短感覺和運動阻滯起效時間,提高感覺和運動阻滯效果,提高了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,優(yōu)于單純羅哌卡因以及羅哌卡因聯(lián)合1.0 μg/kg 右美托咪定的阻滯效果,說明右美托咪定、地塞米松合用可相互協(xié)同增加局部神經(jīng)阻滯效果。分析機制為右美托咪定、地塞米松與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用可達到效應(yīng)疊加效果,其次右美托咪定可刺激血管平滑肌α2 受體,收縮血管,延長局部麻醉藥作用時間[21],并通過降低應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng),減輕術(shù)后疼痛刺激程度。而地塞米松親脂性高,易與細(xì)胞外受體結(jié)合,增加C 纖維鉀通道活性,收縮局部血管,延緩局部麻醉藥吸收[22]。王曉娜等[23]報道指出右美托咪定聯(lián)合地塞米松復(fù)合羅哌卡因可延長腘窩坐骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間,減少術(shù)后舒芬太尼用量。本研究C 組術(shù)中追加舒芬太尼比例、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B 組和A 組,說明右美托咪定混合地塞米松復(fù)合羅哌卡因可有效降低局部麻醉藥相關(guān)并發(fā)癥,具有一定的安全性,分析原因與C 組方案減少羅哌卡因和右美托咪定藥物用量有關(guān)。

    綜上所述所述,超聲引導(dǎo)下羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定和地塞米松IBPB 可縮短感覺和運動阻滯起效時間,提高術(shù)中感覺阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,降低不良反應(yīng),安全性高。

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