可吸收線皮內間斷縫合聯(lián)合組織膠在輸液港植入切口縫合中的臨床應用

吳燕燕， 孟小茜， 董偉華， 楊亞娟

近年完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access ports，TIVAP）技術臨床應用提高了腫瘤患者生活質量，解決了反復穿刺給患者帶來的痛苦，降低了患者生理心理損傷程度、靜脈化療難度及導管相關性并發(fā)癥發(fā)生率，已成為目前腫瘤患者血管通路主要方式之一［1-3］。 傳統(tǒng)縫合TIVAP 切口方式為間斷縫合，術后需多次換藥和拆線，如果縫合時對皮不佳， 愈合后切口瘢痕往往比較明顯，而采用連續(xù)皮內縫合雖美觀程度大大提高，但操作時間較長，對術者外科手術技巧要求較高［4］。 近年上海長征醫(yī)院采用可吸縫線皮內間斷縫合聯(lián)合醫(yī)用組織膠方式縫合TIVAP 切口，并與傳統(tǒng)間斷縫合方式比較。 現(xiàn)將臨床資料總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月至2019 年4 月在介入導管室接受TIVAP 植入患者的臨床資料。 患者納入標準：①符合TIVAP 應用指征且預計生存期大于3 個月；②有一定溝通能力，同意術后攝影并隨訪。排除標準：①3 個月內死亡或無法隨訪；②有明確瘢痕體質病史和過敏體質史。 共入組562 例，根據(jù)手術切口縫合方式不同，分為觀察組（可吸收線皮內間斷縫合聯(lián)合組織膠縫合切口，n=264） 和對照組（傳統(tǒng)間斷絲線縫合切口，n=298），見表1。 本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知曉相關操作風險、預后、護理要點及兩組費用差異等情況，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料

1.2 TIVAP 植入方法

兩組手術均由同一組醫(yī)師完成。 手術在無菌條件、符合要求的層流手術室進行［5］。 常規(guī)選擇右胸部［6］（乳腺癌腋窩淋巴清掃或有心臟起搏器選擇對側胸部），置管前一晚囑患者清潔置TIVAP 處皮膚。 置管當日，患者平臥于DSA 診療床，去枕、頭后仰，偏向對側，置頭架；超聲引導下先系統(tǒng)評估穿刺靶血管，首選腋靜脈，局部麻醉下經皮穿刺（若穿刺失敗，改為同側頸內靜脈），穿刺成功后導絲送至上腔靜脈，固定導絲，拔出穿刺針，沿穿刺點水平切開皮膚2～2.5 cm，鈍性分離切口下方皮下組織制作囊袋，大小以可容納TIVAP（PORT-A- CATH Ⅱ植入式靜脈給藥系統(tǒng)， 史密斯醫(yī)療器械上海公司， 規(guī)格型號：21-4071-24）為標準；沿導絲送入可撕脫擴張鞘，經擴張鞘送入導管至下腔靜脈，移去擴張鞘，導管回抽見血后肝素0.9%氯化鈉溶液沖管，透視確定導管末端位于上腔靜脈與右心房交界處； 剪斷體外多余導管，連接導管與注射座，回抽見血后肝素0.9%氯化鈉溶液封管，將TIVAP 港體放入囊袋。

1.3 皮膚切口處理

觀察組：采用Safil 3/0 可吸收外科帶針縫線（規(guī)格：70 cm，德國B.Braun 公司）間斷皮內縫合切口3針，間隔5～7 mm，使手術切口切緣對合整齊后，用Histoacryl 組織膠（規(guī)格：0.5 mL/支，主要成分：單體n-丁基-2-丙烯酸氰，德國B.Braun 公司）均勻涂抹手術切口上， 待凝結干燥后無菌紗布覆蓋手術切口。術后無需消毒換藥，1～2 d 后可正常淋浴， 避免揉搓膠水覆蓋的切口處，7～10 d 后可正?；顒印?對照組：采用1 號絲線間隔5～7 mm 縫合手術切口3 針后，有齒鑷對合皮緣，無菌紗布覆蓋。 術后每2 日換藥1 次，5～10 d 拆線。

1.4 觀察指標

①手術時間：記錄TIVAP 植入術時間。 ②手術切口愈合情況： 觀察術后3 個月兩組患者切口情況，根據(jù)傷口愈合分級標準［7］評估切口愈合情況（甲級愈合：切口愈合良好，無不良反應；乙級愈合：切口愈合處有炎癥如紅腫、硬結表現(xiàn)，但未化膿；丙級愈合：切口化膿，需切開引流等處理）。 ③瘢痕評分：術后3 個月通過直接體檢或手機攝影隨訪，對切口瘢痕美觀程度進行評分（0～5 分，0 分最差，5 分最好）［8-9］，見表2。

表2 Stony Brook 瘢痕評定量表

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。 計量資料用t 檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示；計數(shù)資料用卡方檢驗，以頻數(shù)和百分比表示；等級資料比較用秩和檢驗，組間比較用卡方檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組、對照組患者手術時間分別為平均（35.6±5.2） min、（36.0±5.7） min，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.967，P=0.334）；手術切口愈合情況甲級、乙級、丙級愈合患者分別為262 例、1 例、1 例，284 例、13 例、1 例，觀察組顯著優(yōu)于對照組（Z=-3.310，P=0.001）；手術切口瘢痕評分分別為平均4.9±0.4、4.1±0.8， 觀察組顯著高于對照組（t=-14.047，P＜0.000 1），見表3；應用可吸收縫線后均未出現(xiàn)排異反應。

表3 兩組患者術后3 個月切口Stony Brook瘢痕評定量表評分情況 n

3 討論

3/0 可吸收外科帶針縫合線由聚乙二醇酸材料制成，表面覆有含聚乙二醇酸合成涂層，可提供傷口愈合期有效的維持張力和良好的操作性能，并具有材料均一性、穩(wěn)定性、無毒性、無膠原性、無抗原性及無致癌性；組織反應低，有較強的抗酸和抗感染作用，最終可被水解和吸收；其分解產物經試驗證明是有效的抗菌劑，吸收速率穩(wěn)定，從而減少縫線組織反應和感染［10］。 組織膠材質為n-丁基-2-氰基丙烯酸鹽粘合劑，作為α-氰基丙烯酸正丁酯單體與空氣中水分子OH-發(fā)生聚合反應，形成長鏈聚合物，長鏈聚合物縱橫交錯在一起形成致密膠膜，閉合傷口，并形成保護膜，7～10 d 后自然脫落。 組織膠可有效阻擋與切口感染相關金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，對革蘭陽性微生物生長和繁殖有一定抑制作用［11］。 組織膠應用須注意：①規(guī)范、正確皮內縫合，皮內可吸收縫合線在吸收過程中可能造成局部線頭露出或液化反應，發(fā)生切口滲出；②組織膠使用前須擦干切口皮膚， 否則膠水與血液混合會影響切口愈合；③術中涂抹時注意勿滲入切口內，影響切口愈合；④不可反復涂抹，只需1 層即可達到抗張力目的，太厚可能造成硬結，影響切口愈合和美觀；⑤每支組織膠限用1 處切口，避免交叉感染。 此外，任何感染、炎癥、彌漫性出血切口不宜選用組織膠［12］。 術后也應注意切口避免浸泡、摩擦、抓撓、暴曬。

本研究結果顯示，可吸收縫線皮內間斷縫合聯(lián)合組織膠處理TIVAP 植入切口并不會延長手術時間，觀察組與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義。 傳統(tǒng)絲線縫合方式是間斷縫合，需先對切口進行一次內對齊縫合，如果縫合時對皮不佳，愈合后切口瘢痕往往較明顯，而如果采用連續(xù)皮內縫合方式，美觀度雖大為提高，但操作時間較長，對術者手術技巧要求較高， 因此采取可吸縫線皮內先間斷縫合3針，縫合后關閉切口再用組織膠粘合，過程熟練后手術時間并不會比傳統(tǒng)縫合方式更耗時。

本研究結果顯示，可吸收線皮內間斷縫合聯(lián)合組織膠水可改善術后TIVAP 切口愈合情況，比用傳統(tǒng)間斷絲線縫合的切口愈合要好。 主要原因可能在于大部分觀察組患者術后即刻行化療并及時出院，切口延續(xù)護理均在家中而非醫(yī)院進行；組織膠為物理方式閉合，在切口表面形成保護膜，且具有抗菌作用［13］，給創(chuàng)口恢復提供了優(yōu)良的愈合環(huán)境，無縫合線等異物存在，機體無排異反應，炎癥反應輕。 觀察組居家切口延續(xù)護理中患者及家屬是否嚴格遵醫(yī)囑換藥和拆線是影響傷口愈合的因素之一，可能引起切口乙級或丙級愈合概率增加。 觀察組除1 例因雙側乳腺切除后操作空間不夠出現(xiàn)切口開裂外，其余患者均愈合良好，后期在針對雙乳切除患者行術前評估及置管部位選擇上，會優(yōu)先選擇上臂植入而非胸壁植入； 對照組13 例患者因發(fā)生術后縫線處紅腫不得不增加往返醫(yī)院換藥頻次，采取加強換藥后3 周左右拆線措施，2 例因出現(xiàn)切口化膿行傷口沖洗及引流，究其原因與化療后白細胞降低所致身體抵抗力差，且未能遵醫(yī)囑按時換藥導致傷口感染有關。 葡萄球菌和念珠菌屬是導致TIVAP 植入相關感染最常見菌屬［14］。 切口延遲愈合不僅增加患者心理負擔和經濟負擔，同時也因處理傷口后留下影響美觀的瘢痕，對就醫(yī)體驗有較大影響。

本研究結果還顯示，可吸收線皮內間斷縫合聯(lián)合組織膠術后切口處美觀度更佳。 對于很多年輕腫瘤患者而言，化療后回歸社會，甚至部分腫瘤即使治療期間也可帶TIVAP 正常生活。 因此，血管通路是很多患者面臨的抉擇。 然而TIVAP 植入術因植入和取出均為有創(chuàng)操作， 會讓患者選擇時有諸多顧慮。 部分年輕女性腫瘤患者比較看重美觀度，希望即使植入TIVAP， 切口愈合后也不遺留針腳瘢痕，盡量減少暴露痕跡和隱匿切口瘢痕，以致不影響日常帶TIVAP 生活。 可吸收線皮內間斷縫合聯(lián)合組織膠縫合處理TIVAP 切口的優(yōu)勢是無需換藥和拆線，愈合后僅留下淡淡的線狀瘢痕，皮膚完整性和美觀度較高，與傳統(tǒng)絲線縫合比較，患者接受度和滿意度更高，同時切口允許早期觸水，提高了患者生活質量。

隨著醫(yī)學科技迅猛發(fā)展， 臨床床位周轉加快，平均住院日縮短，TIVAP 植入手術在切口處理上較傳統(tǒng)也有很大改進。 傳統(tǒng)絲線縫合法雖簡單省時，但術后需及時換藥和拆線，可能產生明顯的組織反應。 而且行植入術通常在介入導管室而非腫瘤患者治療科室， 而腫瘤患者化療后身體抵抗力普遍偏低，在忍受化療后不良反應同時還需關注TIVAP 植入后按時換藥和拆線，無形中增加患者和家屬身心負擔。 本研究采用可吸收縫線間斷縫合并在切口表面用醫(yī)用組織膠密閉粘合形成保護膜， 患者術后1～2 d 即可淋浴，無需換藥和拆線，既節(jié)省患者時間經濟成本，又提高生活質量，同時也節(jié)省醫(yī)護工作時間。 但本研究為單中心回顧性分析，存在一定局限性。 進一步療效評估有待于未來多中心、前瞻性、大樣本數(shù)據(jù)支持。