兩種不同功率高強度聚焦超聲治療子宮瘢痕妊娠的比較

閻冰潔， 李 鵬， 徐曉菊， 聶 娜， 劉 暢

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵種植于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種少見的異位妊娠。Seow 等［1］統(tǒng)計CSP 在早期妊娠發(fā)生率1∶1 800～1∶2 216， 占所有異位妊娠的6.10%，在有剖宮產(chǎn)史婦女中發(fā)病率0.15%。 近年CSP 在臨床工作中越來越多見。其診斷及治療的延誤可能發(fā)生子宮大出血，甚至切除子宮，嚴重者危及生命。超聲及MRI 均可在術(shù)前準確診斷CSP， 并判斷其類型［2-3］。CSP 目前尚無統(tǒng)一治療方案［4］，常用治療方案包括藥物保守治療、清宮術(shù)或吸宮術(shù)、宮腔鏡下吸宮術(shù)、開腹、腹腔鏡或經(jīng)陰道病灶清除+瘢痕修補術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）、高強度聚焦超聲（HIFU）消融術(shù)等。2013 年汪芳等［5］首先報道不使用麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物情況下， 用HIFU 治療10 例CSP 獲得成功。 2015 年Zhu 等［6］使用芬太尼+咪唑達倫，在靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行HIFU 消融術(shù)， 取得成功。 旺旺醫(yī)院62 例CSP 病例， 使用HIFU 結(jié)合宮腔鏡下吸宮術(shù)療，總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象 本研究為回顧性研究。 收集本院2015 年12 月 至2020 年2 月 確 診 為CSP， 并 經(jīng)HIFU 治療+宮腔鏡下吸宮術(shù)患者。 治療前患者均簽知情同意書。 納入標準：①有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②有停經(jīng)史，尿、血妊娠試驗陽性；③超聲、磁共振診斷為剖宮產(chǎn)后CSP；④自愿選擇HIFU 治療。 排除標準：①接受了其他治療方式（藥物、手術(shù)及介入等）；②其他嚴重全身性疾病無法耐受治療；③聲通道上有腸道組織粘連；④Ⅲ型（腫塊型）CSP［4］。 本組患者62例，年齡25～42 歲，平均（34.3±4.4）歲。 其中Ⅰ型CSP 患者45 例， Ⅱ型15 例， Ⅲ型2 例。 治療采用HIFU 高功率組39 例，Ⅰ型CSP 患者29 例，Ⅱ型10例，術(shù)前血β-hCG （22 90.1～20 萬） mIu /mL（3 例＞20 萬mIu /mL），中位數(shù)17 786.2 萬mIu/L。 低功率組21 例，Ⅰ型CSP 患者16 例，Ⅱ型5 例，術(shù)前血β-hCG（1 160～20 萬） mIu/mL（1 例＞20 萬mIu /mL），中位數(shù)17 239.8 mIu /mL。 Ⅲ型2 例，病灶大小分別為4.6 cm×4.8 cm×4.2 cm，7.4×7.9×5.9 cm。HIFU 治療前血β- hCG 分別為1 160.4 mIu/mL，12 743.0 mIu /mL。采用高功率HIFU 方式治療。

1.1.2 主要儀器和設備 全部患者采用同一臺上海交大新地實業(yè)公司生產(chǎn)的HIFU- 2001 型腫瘤治療系統(tǒng)治療。 HIFU 設備，治療床中央挖空，放置治療箱。 治療時，治療箱內(nèi)充入脫氣水。 治療箱中裝有監(jiān)控超聲探頭，四周有8 個發(fā)射HIFU 的換能片。 治療箱可向左～右方向（X 軸）、頭～足側(cè)方向（Y 軸）、靶點深～淺方向（Z 軸）作三軸移動，頭足軸可作0°～20°角度單向傾斜及復位。治療過程由計算機控制或人工手動控制。 加配PACS 終端，顯示MR 圖像并可測量距離、角度等。 所采用MR 為德國Siemens 1.5T Avanto 掃描儀。

1.2 方法

1.2.1 治療分組 研究分兩組，高功率組治療在前3 年2 個月完成（含2 例Ⅲ型），低功率組治療在最后1 年1 個月完成。

高功率組39 例，Ⅰ型29 例，Ⅱ型10 例。 HIFU治療，在芬太尼+咪達唑侖鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進行，由麻醉師全程監(jiān)控。 使用單點治療方式。 脈沖單元：發(fā)射時間50 ms，占空時間100～110 ms。 每個治療點區(qū)用1 000 點，分3～4 批完成，脈沖持續(xù)30～60 s，休息10～15 s。 用較高治療功率，功率（用電壓代替，治療電壓100 V 時，焦域聲強2 000 W/cm2，水聽器法，數(shù)據(jù)由設備廠家提供，下同），電壓86～105V。

低功率組21 例，Ⅰ型16 例，Ⅱ型5 例。 HIFU治療前30 min，在直腸內(nèi)使用雙氯芬酸鈉栓劑50 mg鎮(zhèn)痛，不插導尿管，不用鎮(zhèn)靜藥。 使用單點治療方式。脈沖單元：發(fā)射時間50 ms，占空時間150～165 ms，每個治療點區(qū)用1 000 點，分3～4 批完成，脈沖持續(xù)30～75 s，休息10～15 s。 用較低的治療功率，功率（用電壓代替，治療電壓80 V 時，焦域聲強1 600 W/cm2），電壓67～85 V。

另外2 例Ⅲ型（腫塊型）患者，也采用用高功率方式治療，單獨分析療效及副作用，不歸入以上兩組。

1.2.2 治療方法 治療前1 d，流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；治療前4 h 禁食、禁飲，低功率組不禁飲。 恥骨聯(lián)合水平以上備皮。 臍～恥骨聯(lián)合水平皮膚脫脂脫氣處理。 患者俯臥在治療床上，腹部皮膚浸泡在治療箱內(nèi)脫氣水中。 HIFU 治療在超聲實時監(jiān)控下進行。 層間距7～9 mm。 超聲能量集中覆蓋孕囊著床及種植于瘢痕處、植入肌層絨毛組織，兼顧孕囊前后壁、頭側(cè)壁、足側(cè)壁及鄰近子宮內(nèi)膜。 胚胎組織（含原始心管搏動處）及孕囊內(nèi)低回聲區(qū)不專門照射。 觀察治療前、治療中、治療后病灶周圍超聲聲像變化，胎心搏動情況。

1.2.3 宮腔鏡指導下負壓吸宮術(shù) 所有患者HIFU治療后24 h 內(nèi)，在靜脈全麻下行宮腔鏡指導下的負壓吸宮術(shù)。 取膀胱截石位，宮腔鏡檢明確孕囊著床部位。 吸宮后再次宮腔鏡檢，如仍有妊娠組織殘留可再次行負壓吸宮、 宮腔鏡下微型鉗鉗夾或電切妊娠組織。 如出現(xiàn)大出血， 可予縮宮素靜脈滴注；稀釋的垂體后葉素（6 U+0.9%NaCl 溶液50 mL）宮旁注射；或者Foley 宮腔氣囊管、宮腔紗布填塞壓迫止血。

1.2.4 療效判定及隨訪 療效判定： 出血用目測法評估，吸宮術(shù)中陰道流血量超過400 mL 為大出血。隨訪： 出院后3 d，7 d、3 個月電話隨訪。 1 個月時門診隨訪。

1.2.5 不良反應 記錄并發(fā)癥例數(shù)， 如皮膚燒傷、肉眼血尿、腸道穿孔、神經(jīng)損傷，下腹部疼痛、恥骨聯(lián)合疼痛、大腿前方疼痛。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計分析。 連續(xù)性資料采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)進行描述， 計數(shù)資料采用頻數(shù)表示。 出血量的比較采用卡方（χ2）檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

2.1.1 HIFU 治療情況 高功率組（圖1）所有患者均一次完成HIFU 治療。 12 例（30.8%）有原始心管搏動的患者，HIFU 治療后心管搏動消失。 治療時間53～110（68.2±16.6） min。 低功率組所有患者1～3次（平均1.9 次）完成HIFU 治療。 8 例（38.1%）有原始心管搏動的患者，HIFU 治療后心管搏動消失。 治療時間72～155（95.8±24.2） min。

圖1 HIFU 治療瘢痕妊娠過程

2.1.2 負壓吸宮術(shù)情況 高功率組出血量5～800 mL，平均（74.6 ±25.2） mL，中位數(shù)20 mL。 Ⅰ型出血較少，Ⅱ型出血稍多。 吸宮術(shù)中出血量較多的患者5 例（12.8%）：分別為3 例200 mL（Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例），1 例Ⅱ型500 mL，1 例Ⅱ型800 mL。

低功率組出血量5～250 mL，平均（56.7±16.8） mL，中位數(shù)20 mL。2 例（9.5%）患者出血量在200～400 mL，1 例200 mL，1 例250 mL。

Ⅲ型患者清宮術(shù)中出血500 mL 及1 000 mL各1 例。

吸宮術(shù)中出血500 mL 以上患者， 分別用宮腔內(nèi)Foley 導尿管壓迫成功止血或紗布填塞止血。 其余患者均通過宮旁注射垂體后葉素止血。

HIFU 治療后MR 復查，可見孕囊脫落消失，孕囊部分剝脫（圖1②④），孕囊變形（圖1②④），絨毛皺縮（圖1②④），宮腔內(nèi)膜下治療后反應性條狀強化等征象。

2.2 吸宮術(shù)中出血量比較

統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計分析。停經(jīng)時間、 孕囊體積、HIFU 治療時間比較采用Mann-Whitney 檢驗。 出血量的比較采用卡方（χ2）檢驗。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 隨訪情況

月經(jīng)恢復情況，低功率組，高功率組患者均在術(shù)后1～2 月內(nèi)月經(jīng)恢復正常，同時血β-hCG 下降至正常水平。 兩例Ⅲ型患者，出院后繼續(xù)服用中藥治療，每月少量出血，血β-hCG 及月經(jīng)分別在術(shù)后3 個月、6 個月恢復正常，同時宮腔內(nèi)腫塊消失。

表1 高功率組與低功率組一般資料及出血量比較

HIFU 治療高功率組與低功率組，在宮腔鏡下吸宮術(shù)中出血量比較，χ2值13.097，P=0.441。 P＞0.05，兩組差異無統(tǒng)計學意義。 在治療時間上比較，兩組差異有顯著統(tǒng)計學意義，低功率組平均耗時要多于高功率組。

2.4 不良反應

HIFU 治療后， 高功率組訴下腹部疼痛15 例（38.5%），恥骨聯(lián)合疼痛3 例（7.7%），大腿前方疼痛3 例（7.7%）。 低功率組，下腹部疼痛3 例（14.3%）。無需特殊處理，均在術(shù)后1～3 d 消失。 本研究無皮膚燒傷、肉眼血尿，神經(jīng)損傷，腸管穿孔病例。

3 討論

剖宮產(chǎn)后CSP，容易發(fā)生胎盤植入、子宮破裂、子宮大出血，導致子宮切除或危及生命。 目前觀點是主張在妊娠早期盡早確診，一旦確診，盡早終止妊娠［4］。 目前CSP 仍然沒有統(tǒng)一的治療標準與治療方案。 各種方式治療CSP 的目的，都是為了減少子宮大出血，并盡量保全子宮功能。 近年來無創(chuàng)HIFU技術(shù)在治療婦科良性疾病，如子宮肌瘤［7］、子宮腺肌?。?］、CSP［5］等顯示了優(yōu)勢。 HIFU 治療CSP 的原理，是利用體外發(fā)射的高強度超聲波透過充滿尿液的膀胱， 聚焦到到孕囊壁（靶區(qū)）， 使靶區(qū)溫度60～100℃，從而導致胚胎和絨毛組織發(fā)生變性及凝固性壞死，達到治療目的［9］。 賈建文等［10］隨機對照研究，用診斷型3.5M 超聲，平均聲強0.67 mW/cm2，遠遠低于HIFU 聲強（HIFU 聲強2 000～4 000 W/cm2），對已懷孕準備做人工流產(chǎn)的患者進行照射， 照射30 min，流產(chǎn)后標本在光鏡、電鏡下觀察，結(jié)果顯示超聲可以損傷早期妊娠的絨毛。 肖菊花［11］的實驗研究證實了HIFU 照射可致大鼠孕囊絨毛變性及壞死。 HIFU 的功率較診斷型超聲高很多，對絨毛的損傷更加明顯。

本研究用HIFU 照射聯(lián)合宮腔鏡下吸宮術(shù)對62 例CSP 治療，對于Ⅰ型及Ⅱ型患者，可以明顯減少清宮術(shù)中的出血，不影響患者月經(jīng)恢復，無皮膚燒傷、肉眼血尿，神經(jīng)損傷，腸管穿孔病例，與文獻報道一致［5-6，12］。 汪芳等［5］首先報道10 例CSP，使用HIFU 低功率治療方式均取得成功，無嚴重并發(fā)癥。Zhu 等［6］報道53 例在靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下行HIFU 消融術(shù)，使用高功率，所有患者只需1 次HIFU 消融術(shù)，HIFU 消融術(shù)后1～5 d 行清宮術(shù)， 其報道HIFU 消融術(shù)對于孕周小于8 周， 孕囊直徑不超過4 cm 的CSP 治療是安全、 有效的。 其研究提示，HIFU 與UAE 對比，術(shù)中出血量、β- hCG 下降時間、月經(jīng)復潮及住院時間等各方面兩組差異均無統(tǒng)計學意義。

高功率HIFU 治療CSP 是安全、有效的，治療時間較短，但必須在靜脈使用麻醉性藥物的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下進行， 這些藥物可以提高患者對疼痛的耐受性。低功率治療， 通過降低治療功率和延長HIFU 脈沖的占空時間， 讓患者對治療時的疼痛能夠耐受，而治療又能產(chǎn)生良好效果，在治療時間、治療功率、治療效果之間找到一種平衡， 使HIFU 治療工作更簡便易行。本研究在完成了39 例高功率方式治療CSP后，又使用低功率方式進行21 例CSP 治療，并獲得成功， 通過高功率與低功率治療CSP 對比的結(jié)果，表明兩種治療方式，在吸宮術(shù)中出血量差別沒有統(tǒng)計學意義，血β-hCG 下降時間及月經(jīng)恢復時間也與高功率治療基本一致。 臨床工作中是采用何種功率，可根據(jù)各自醫(yī)院的設備和醫(yī)師對設備的熟練程度進行選擇。 低功率方式的優(yōu)點是不用插導尿管，不需使用靜脈麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，減少了患者插導尿管的痛苦及肉眼血尿、尿路感染等相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)下腹部疼痛、恥骨聯(lián)合疼痛、腰骶部疼痛、大腿前方疼痛等并發(fā)癥更少；缺點是，大多數(shù)低功率方式分2～3 次進行， 治療時間比高功率方式多1/3 以上。

HIFU 治療時，沒必要對胚胎專門進行照射。 孕囊的全部血供來自絨毛，只要把絨毛全部或大部分損毀了，孕囊內(nèi)胚胎組織失去血供，無法存活。 正常女性，子宮肌層有縱向、橫向、環(huán)形，流產(chǎn)時，孕囊剝離，刺激子宮三個肌層強烈收縮，從外部對經(jīng)過的血管造成擠壓，產(chǎn)生自然止血作用。 剖宮產(chǎn)子宮，瘢痕處收縮力下降，部分假性憩室較深患者，肌層缺損較多或完全缺失，子宮收縮力明顯下降，這是CSP孕囊剝離時，容易大出血重要原因。 CSP 患者，子宮收縮力下降的缺陷，需要通過減少周圍血管網(wǎng)的血供來彌補， 才能更有效減少大出血。 有研究表明HIFU 可以損毀管徑2 mm 以下小血管，對大血管則無損傷［9］。 HIFU 治療時，通過損毀孕囊絨毛結(jié)構(gòu)和子宮創(chuàng)面及鄰近的小血管網(wǎng)， 使其產(chǎn)生微小血栓，起到止血作用。 1 周或更長一些時間，隨著子宮創(chuàng)面內(nèi)膜修復， 微血栓在人體纖溶系統(tǒng)作用下溶解，微血管再通，或產(chǎn)生新生微血管恢復正常血供。 所以應該在HIFU 治療后微血栓形成期進行清宮處理。

本研究高功率組出血多于400 mL 病例3 例，3 例出血200 mL；而低功率組僅1 例出血250 mL，1 例200 mL。 這可能與治療后期對CSP 患者，MR影像判讀更熟練及HIFU 治療經(jīng)驗積累增加有關(guān)。低功率組是在開展HIFU 治療CSP 3 年余之后才開始的，不但增加了治療時間，也增加了照射范圍。 除了把HIFU 焦點對準孕囊著床處瘢痕區(qū)進行常規(guī)照射，還把焦點對準非瘢痕區(qū)，即對孕囊前壁、后壁、左側(cè)壁，右側(cè)壁、頭側(cè)壁、足側(cè)壁均進行照射，特別是MR 顯示孕囊四周都有較長絨毛的病例（圖1①③），兼顧四周各壁絨毛的照射，對于減少清宮術(shù)中出血量非常重要。 少數(shù)患者孕囊的絨毛較長，瘢痕處肌層很薄或肌層中斷消失， 絨毛直接長入子宮漿膜處，累及增強MR 所顯示的較粗血管，這是一種容易導致清宮時大出血的高危險的征象，HIFU 治療前仔細辨認是否存在這種征象非常重要，確認此征象后，可以針對此處加強照射，減少盲目性。

本組中還觀察到大孕囊患者，HIFU 治療后吸宮術(shù)中出血仍然多于小孕囊患者，與朱小剛等［12］研究認為孕囊最大徑是出血量的獨立危險因素的觀點一致。 其原因在于大孕囊剝離造成子宮創(chuàng)面大，導致出血多。 對于Ⅲ型CSP，HIFU 消融難度比較大，吸宮術(shù)中出血仍然比較多，還需要進一步積累經(jīng)驗，與朱小剛等［12］觀點一致。 本研究2 例Ⅲ型CSP，在HIFU照射后行吸宮術(shù)， 分別出血500 mL 和1 000 mL，術(shù)后包塊存在時間長達3～6 個月，需服用中藥或再一次清宮。 熊潔等［13］報道HIFU 聯(lián)合吸宮術(shù)治療19 例Ⅲ型CSP，出血最多者400 mL，僅1 例失敗，轉(zhuǎn)UAE+清宮術(shù)，值得關(guān)注。

HIFU 治療最常見的副反應是下腹部疼痛，恥骨聯(lián)合疼痛， 主要為治療后子宮收縮或皮下脂肪、恥骨聯(lián)合吸收聚焦超聲波能量所致， 疼痛程度低，無需特殊處理，在1～3 d 內(nèi)自行消失。 2 例患者訴大腿前方疼痛， 可能與股神經(jīng)受熱量刺激有關(guān)，無需特殊處理，1～2 d 自行消失。無其他HIFU 相關(guān)的嚴重并發(fā)癥，如皮膚燒傷、肉眼血尿，神經(jīng)損傷，腸管穿孔等。

本文不足之處，研究樣本較小，在研究早期和后期，對CSP 影像的理解及對HIFU 使用參數(shù)的熟練程度不一致，對治療結(jié)果可能有影響。 以后，仍然要增加樣本量，并開展多中心對照研究，對于Ⅲ型CSP 的HIFU 治療， 仍需從同行中進一步學習。