單針貫穿治療頑固性動靜脈內(nèi)瘺狹窄的效果和安全性

張 藝， 王 銀， 朱一楓， 李 慧， 高 渤， 肖 偉， 李晶晶， 黃小妹

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）具有微創(chuàng)、節(jié)約血管資源及可重復性，已成為動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）狹窄首選治療方案之一［1］。 但仍有部分頑固性狹窄經(jīng)常規(guī)PTA 治療失敗， 需要其他解決方案［2］。單針貫穿（single- needle puncture，SNP）技術簡便易行、 經(jīng)濟， 是相對安全的治療頑固性狹窄方法，在《介入腎臟病學》中首次介紹［3］，但未見進一步文獻報道其臨床效果。 本研究回顧性分析單中心采用超聲導引下SNP 技術治療15 例頑固性AVF 狹窄患者的臨床效果。 現(xiàn)將結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 患者資料

收集2017 年6 月至2018 年8 月武漢中心醫(yī)院采用SNP 技術輔助治療高壓球囊（HPB）爆破壓擴張后殘余狹窄仍≥30%的15 例維持性血液透析AVF 狹窄患者臨床資料。 納入標準：①年齡滿18 歲，初次接受PTA 治療；②超聲探查到顯著性狹窄；③非閉塞性病變， 且病變部位在外周血管非動脈區(qū)域；④內(nèi)瘺吻合口非鈦輪釘，且使用時間≥6 個月。排除標準：①肘部及肘以上內(nèi)側(cè)或病變鄰近部位有重要動脈或神經(jīng)；②有嚴重凝血功能障礙；③擬處理部位有假性動脈瘤或感染；④病變部位有鈣化或為瓣膜性狹窄；⑤高位內(nèi)瘺。

1.2 手術前后血管超聲評估

采用DC-80 彩色多普勒超聲診斷儀（L12-5 高頻探頭，邁瑞醫(yī)療國際公司）全程評估AVF 流入道動脈、吻合口，靜脈流出道及引流靜脈；標記病變部位，測量狹窄血管長度，內(nèi)膜厚度，狹窄處血管及鄰近正常血管內(nèi)徑。AVF 血流量以肱動脈平均血流量表示，于肘上3～5 cm 肱動脈走行較平直段縱斷面（多普勒＜60°）予以檢測，取樣后超聲診斷儀軟件自動計算出肱動脈平均血流量。 血流量（flow）=時間平均流速（Vmean）×橫截面積（πR2/4）×60。 所有超聲參數(shù)均測量3 次，取平均值記錄。 術后超聲評估在24 h內(nèi)進行［4］。

1.3 手術方法

患側(cè)肢體消毒鋪巾，超聲探頭涂耦合劑后套入無菌薄膜套內(nèi)，選擇狹窄近心段靜脈入路（導絲通過病變部位困難時選擇吻合口遠心端橈動脈入路），穿刺點避開狹窄部位3 cm 以上；局部麻醉，針尖指向狹窄部位穿刺，見回血后置入導絲，沿導絲送入6 F 血管鞘管（日本Terumo 公司）， 推注肝素20 mg；鞘管送入0.035 英寸超滑 “泥鰍” 導絲（日本Terumo 公司）通過病變段，困難時以5 F KMP 導管（美國Cook 公司）/鞘芯輔助； 沿導絲送入合適尺寸Mustang HPB（美國Boston 科技公司）（直徑以狹窄近旁正常血管內(nèi)徑1.1～1.3 倍為宜［3］），超聲導引下先以工作壓（通常10 atm）對病變血管擴張，仍見“束腰征”、殘余狹窄＞30%時將HPB 調(diào)至20～24 atm爆破壓擴張60 s 2 次，此時若殘余狹窄仍＞30%，則退出HPB，采用SNP 技術——根據(jù)超聲圖像標示定位血管頑固性狹窄處（分別在血管短軸和長軸，以“+” 交叉法準確定位，圖1①②），1%利多卡因局部麻醉病變部位， 超聲實時觀測下用21 G 穿刺針在標示處靶病變血管前、 后及側(cè)壁重復穿刺20～30次（圖1③），超聲探頭不離開穿刺處，適當加壓避免出血； 立即送入HPB 行上述爆破壓擴張并維持60～120 s， 隨后撤壓至4 atm 維持120～180 s，達到低壓止血目的（殘余狹窄＜30%即判斷為技術成功，＞30%可重復爆破壓再擴張1 次， 持續(xù)60～120 s，仍不成功則視為技術失?。?，術畢。

圖1 超聲導引下SNP 技術治療頑固性AVF 狹窄患者基本操作

1.4 評價標準與隨訪

技術成功：術后即刻及擴張后15 min 內(nèi)測量靶病變管腔最窄處殘余狹窄＜30%，通路內(nèi)血流恢復，超聲評估血流量＞500 mL/min。 初次通暢時間：本次干預至下次通路血栓或再次干預所經(jīng)時間。 初次終點事件：初次通暢時間。 次級終點事件：①醫(yī)師或患者決定采取其他開放手術方式或血管通路，如改用帶滌綸套隧道式導管（tunnel cuffed catheter，TCC），改為腹膜透析或其他類型AVF；②患者放棄透析、失訪或死亡。

術后24 h，在患者術側(cè)手臂描記血管走行，標記血管穿刺區(qū)域； 告知患者術后始實施超聲監(jiān)測計劃（3 個月/次），監(jiān)測到顯著性狹窄時結合AVF情況、體檢和超聲檢查結果確定是否需要干預［5］。 所有超聲評估由同一手術醫(yī)師和超聲醫(yī)師共同進行，殘余管徑和肱動脈流量等指標連續(xù)測量3 次，取平均值。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件統(tǒng)計處理全部數(shù)據(jù)。 AVF 初次通暢率用Kaplan-Meier 生存分析（Log-rank 檢驗）。

2 結果

15 例頑固性AVF 狹窄患者臨床資料見表1。根據(jù)2019 年美國國家腎臟基金會腎臟病預后質(zhì)量倡議（KDOQI）指南［6］影像學分型，Ⅰ型狹窄11例（73.3%），Ⅱ型狹窄2 例（13.3%），Ⅲ型狹窄2 例（13.3%）；無混合型。 15 例患者HPB 擴張失敗后接受SNP 術治療，結果顯示10 例（66.7%）治療成功，HPB壓力為平均（21.9±2.1） atm，平均擴張（4.4±2.1）次，術后血流量增加值為平均（553.9±149.2） mL；5 例不成功。 SNP 不成功患者中1 例非靜脈流出道狹窄較術前改善（殘余管徑1.7 mm 對1.2 mm，AVF 流量＞250 mL/min），但殘余狹窄仍＞30%并拒絕其他治療方案；2 例改用切割球囊獲得成功；2 例改行開放手術重建AVF。 15 例患者均有皮下出血， 但僅2例分別在橈側(cè)肘上3 cm 處、前臂近肘部皮下出血范圍＞3 cm， 延長HPB 擴張時間低壓（4 atm）止血或局部壓迫止血后范圍均未繼續(xù)擴大。 皮下出血未造成影響AVF 通暢和使用的不良反應。 所有患者均無明顯血管夾層和急性血栓形成等嚴重并發(fā)癥。

表1 15 例SNP 術治療患者臨床資料

10 例SNP 成功患者隨訪3～12 個月。 術后3個月血管彩色超聲檢查提示1 例患者顯著性狹窄（＞50%），予開放手術重建AVF；術后6 個月彩色超聲提示有2 例狹窄＞50%，予再次PTA；術后12個月有3 例狹窄＞50%予再次PTA ，2 例AVF 失功能予重建血管通路。 SNP 術后6 個月初次通暢率為70%（7/10），12 個月初次通暢率為20%（2/10），見圖2。

圖2 SNP 術后初次通暢率曲線

3 討論

PTA 術具有微創(chuàng)、可重復等優(yōu)點，是目前AVF 狹窄首選治療方法。 既往有文獻報道，對AVF/人工血管動靜脈內(nèi)瘺（AVG）狹窄病變行PTA 治療時55%以上狹窄解除需球囊擴張壓力＞15 atm，20% 以上AVF 狹窄解除需球囊擴張壓力＞20 atm，甚至需應用HPB/超HPB［3，7］。 本中心在行PTA 治療時考慮到經(jīng)濟因素和治療成功率，多直接選用HPB 而非普通球囊。 然而PTA 治療難點在于HPB 擴張頑固性狹窄后仍會失敗。 目前針對頑固性狹窄的腔內(nèi)治療手段有超HPB、 平行導絲/雙導絲球囊或切割球囊［8］。PTA 術中血管受到氣壓損傷，使管壁不均勻撕裂及炎性反應致內(nèi)膜組織增生，因此壓力越高，血管壁損傷越大，是導致內(nèi)瘺通路再狹窄的原因之一。 文獻報道超HPB 術后初次通暢率并不優(yōu)于HPB［9］。 平行導絲技術/雙導絲球囊或切割球囊能可控性地切開狹窄組織，在較低壓狀態(tài)下打開病變血管，但費用較高。 本研究中15 例頑固性狹窄患者HPB 擴張失敗， 遂通過SNP 技術擴張開10 例，AVF 血流量增加至（553.0±149.2） mL/min，技術成功率為66.7%。 技術成功率雖稍低于切割球囊（89%）［10］和雙導絲球囊等技術，但不增加患者額外費用，有助于提高HPB擴張AVF 狹窄總體成功率。這也是本研究面對頑固性狹窄的首選方案。

SNP技術并不能處理所有頑固性狹窄［9，11-12］。本組患者中Ⅰ型狹窄比例最高（73.3%），與Aftab 等［13］報道一致；流出道靜脈內(nèi)膜增生纖維化嚴重，應該也是導致5 例技術失敗的原因。 本研究中術后6 個月初次通暢率為70%（7/10）， 高于以往文獻報道切割球囊61%及HPB39.9%［13］，但術后12 個月初次通暢率為20%（2/10），低于朱景航等［14］報道的HPB 通暢率（26.3%）。 SNP 可能損傷血管全層（內(nèi)膜、中膜和外膜）， 使內(nèi)膜明顯增生， 因此影響AVF 通暢時間。 本組患者基礎疾病多為高血壓和糖尿病（均為46.7%），狹窄病變累及范圍長［（2.4±1.3） cm］，殘余管徑細［（1.2±0.3） mm］，狹窄程度較重（74.6%），內(nèi)膜顯著增厚［（1.2±0.3） mm］，球囊多次［（4.4±2.1）次］高壓［（21.9±2.1） atm］擴張，均視為影響SNP 技術中遠期通暢率的危險因素［15］。

SNP 技術的可控性與切割球囊和雙導絲球囊相比較遜， 存在損傷重要血管和神經(jīng)的風險，因此主要用于可避開重要血管（如肱動脈）和神經(jīng)的病變部位，如腕部、前臂外側(cè)等，肘部以上病變應謹慎應用。 除了病變部位選擇外，超聲導引術中實時觀察也助力SNP 安全性。 SNP 技術首次介紹是在DSA 下操作，這增加了患者及術者暴露在X 射線下的時間［14］。 超聲導引不僅可避免射線損傷風險，而且可在術中準確定位病變部位并觀察出血范圍，便于及時采取措施。 盡管本研究中所有SNP 部位均有皮下出血，但用球囊低壓貼血管壁止血后均可控制，未繼續(xù)擴大，也未出現(xiàn)血管夾層、急性血栓形成等導致AVF 失功能的不良并發(fā) 癥［16］。

本研究觀察例數(shù)較少，觀察時間偏短，可能對觀察結果有影響。 但本研究嘗試至少證實，超聲導引下SNP 技術治療HPB 擴張失敗的頑固性AVF狹窄患者近期臨床效果良好，可獲得較高的技術成功率和較滿意的初次通暢率，且安全、簡便易行，不增加額外費用。 中遠期療效及通暢率有待進一步隨訪觀察。