感知壓力在腦卒中住院患者家庭溝通與家庭抗逆力間的中介效應(yīng)

張 曼 劉安諾 任海燕 蔣 燕 方躍艷 湯其強(qiáng)

1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽合肥 230032；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，安徽合肥 230001

我國目前擁有腦卒中患者1242 萬人，其發(fā)病率以每年8.3%的速度持續(xù)增長[1]。約75%以上腦卒中患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，給患者及家人帶來沉重的心理和照護(hù)負(fù)擔(dān)[2]。卒中突發(fā)是一種危害生命和社會(huì)的應(yīng)激源，如何更好地應(yīng)對，主要依靠患者家庭[3]。家庭在面對壓力與逆境的情況下，能否實(shí)現(xiàn)健康適應(yīng)的決定性因素被稱為家庭抗逆力[4]。目前，國外對家庭抗逆力的研究已擴(kuò)展至實(shí)踐干預(yù)，國內(nèi)研究還主要集中在家庭抗逆力影響因子，在積極探尋適合本土的家庭抗逆力干預(yù)方案[5-6]。針對我國腦卒中患者的家庭抗逆力研究，尤其是相關(guān)因素方面，是必要且富有現(xiàn)實(shí)意義的。家庭溝通是家庭成員之間進(jìn)行的信息交流和傳遞[7]。家庭成員通過溝通表達(dá)親密和處理與適應(yīng)有關(guān)的問題[8]，其與家庭抗逆力存在密切關(guān)聯(lián)，但兩者之間是否存在關(guān)鍵心理中介機(jī)制，目前尚無實(shí)證研究。感知壓力是個(gè)體對內(nèi)、外部壓力事件的主觀感受[9]。低感知壓力水平可促進(jìn)家庭應(yīng)對逆境的能力，提升家庭抗逆力[10]。有效的家庭溝通可促進(jìn)個(gè)體在壓力狀態(tài)下的積極應(yīng)對，降低感知壓力[7]。因此，本研究提出假設(shè)，感知壓力可能是家庭溝通與家庭抗逆力的重要中介變量，以考察三者之間的作用途徑，為腦卒中患者家庭抗逆力的臨床干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣，選取2020 年2 月至5 月安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國腦血管病防治指南[11]中腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 檢查或頭顱MRI證實(shí)為腦卒中；②病情無進(jìn)展，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；③理解能力正常，以文字或語言溝通；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤；②有癡呆和精神疾病史；③獨(dú)自生活或多個(gè)無關(guān)的人共同居住。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of health stroke scale，NIHSS）[12]、自理能力Brathel 指數(shù)（brathel index，BI）[13]]等。

1.2.2 家庭抗逆力評(píng)定量表（family resilience rating scale，F(xiàn)RRS）由戴艷[14]于2008 年編制，共10 個(gè)維度49 個(gè)條目，包括家庭信念與家庭力量2 個(gè)分量表，其中家庭信念包括困境解讀、正向前瞻、生活卓越3 個(gè)維度，家庭力量包括問題解決、親密和諧、社會(huì)支持、秩序井然、情感分享、清晰交流、合作協(xié)調(diào)7 個(gè)維度。采用Likert 5 級(jí)計(jì)分法，總分為49～245 分，得分越高，提示受試者家庭抗逆力越好。本研究中Cronbach’s α=0.950。

1.2.3 感知壓力量表（perceived stress scale，PSS）由Cohen 等[15]于1983 年編制，2015 年由王振等[16]修訂為中文版。PSS 包括10 個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分為0～40 分，得分越高表示受試者感知壓力越大。本研究中Cronbach’s α=0.740。

1.2.4 家庭功能評(píng)定（family assessment device，F(xiàn)AD）由Epstein 等[17]于1983 年編制，1999 年由劉培毅等[18]漢化。FAD 包括60 個(gè)條目，7 個(gè)分量表，分別是問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制和總的功能。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分，各條目得分的平均數(shù)即為該量表得分，得分越低，提示受試者的家庭功能越好。根據(jù)研究目的，本研究中選取家庭溝通分量表，已應(yīng)用于癌癥人群[19]。本研究中該分量表Cronbach’s α=0.764。

1.3 資料收集方法

由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查者，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語發(fā)放問卷。因文化受限及肢體偏癱無法閱讀書寫者，由調(diào)查者逐條宣讀填寫。在調(diào)查中，調(diào)查者不得暗示或刻意引導(dǎo)。問卷均當(dāng)場發(fā)放、回收核查。本調(diào)查共發(fā)放問卷190 份，回收有效問卷179 份，有效回收率為94.20%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件和Mplus 8.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)或方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson 進(jìn)行各變量間相關(guān)分析；采用Mplus 8.3 構(gòu)建中介模型并用Bootstrap法進(jìn)行檢驗(yàn)。感知壓力與家庭溝通為單維度量表，為減少參數(shù)估計(jì)偏倚，在建模前對其進(jìn)行隨機(jī)打包[將同一量表的兩個(gè)或以上題目打包成一個(gè)新指標(biāo)，用合成分?jǐn)?shù)（均值）作為新指標(biāo)的分?jǐn)?shù)進(jìn)行分析][20]。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者一般人口學(xué)資料

179例腦卒中住院患者年齡為（64.20±12.47）歲。不同職業(yè)、家庭人均月收入、首次發(fā)病的腦卒中住院患者家庭抗逆力總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 不同特征腦卒中患者家庭抗逆力得分比較（分，）

表1 不同特征腦卒中患者家庭抗逆力得分比較（分，）

注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

2.2 腦卒中患者家庭抗逆力、家庭溝通、感知壓力的描述性統(tǒng)計(jì)和相關(guān)分析

家庭抗逆力得分為（194.08±23.90）分，家庭溝通為（1.89±0.56）分，感知壓力得分為（18.00±6.39）分。家庭溝通得分與感知壓力得分呈正相關(guān)（r=0.615，P ＜0.01）、與家庭抗逆力得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.547，P ＜0.01）；感知壓力與家庭抗逆力呈負(fù)相關(guān)（r=-0.489，P ＜0.01）。

2.3 感知壓力在家庭抗逆力與家庭溝通間的中介效應(yīng)

M1、M2、M3代表感知壓力的3 個(gè)打包項(xiàng)目，X1、X2、X3代表家庭溝通的3 個(gè)打包項(xiàng)目。建立中介模型，并進(jìn)行檢驗(yàn)。模型圖見圖1。模型的適配指標(biāo)如下：χ2=206.156，df=99，χ2/df=2.082，RMSEA=0.078，CFI=0.946，TLI=0.935，SRMR=0.045，提示模型擬合良好。

圖1 感知壓力中介效應(yīng)模型驗(yàn)證

中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，家庭溝通對家庭抗逆力影響的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)的bootstrap 95%置信區(qū)間均不包含0，提示感知壓力在家庭溝通與家庭抗逆力之間起部分中介作用，且中介效應(yīng)為-0.212，占總效應(yīng)（-0.618）的34.30%。見表2。

表2 感知壓力中介作用的Bootstrap 檢驗(yàn)

3 討論

3.1 關(guān)注腦卒中患者中重點(diǎn)人群的家庭抗逆力狀況

179例腦卒中患者家庭抗逆力總分處于中等以上水平，高于顏彥等[21]報(bào)道。分析原因可能與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。顏彥等[21]研究對象中疾病嚴(yán)重程度以中度及以上者居多，本研究以輕度及以下者居多，即病情相對較輕，且預(yù)后較好，未對患者及家庭產(chǎn)生嚴(yán)重影響，家庭適應(yīng)能力相對較好。本研究結(jié)果顯示，職業(yè)、家庭人均月收入、首次發(fā)病對家庭抗逆力影響有意義?？赡苁且?yàn)槭I(yè)或退休、家庭人均月收入低的家庭需面對疾病和經(jīng)濟(jì)帶來的雙重壓力，會(huì)影響其應(yīng)對逆境的能力[22]。首次發(fā)病的腦卒中因缺少對疾病的認(rèn)知和對抗逆境的經(jīng)驗(yàn)，患者自身及家庭成員有可能會(huì)出現(xiàn)焦慮和恐懼的心理[23]，使家庭適應(yīng)能力相對較差。這提示了臨床護(hù)理干預(yù)過程中需加強(qiáng)對家庭經(jīng)濟(jì)狀況相對較差、首次發(fā)病的腦卒中患者的關(guān)注，積極引導(dǎo)、調(diào)動(dòng)其家庭內(nèi)在資源。

3.2 重視腦卒中患者家庭抗逆力預(yù)測因素的作用關(guān)系

相關(guān)分析顯示，家庭溝通得分與家庭抗逆力呈負(fù)相關(guān)（r ＜0，P ＜0.05），即家庭溝通得分越低，其功能越好，家庭抗逆力越高，這與Isaacs 等[24]研究一致。家庭溝通功能與感知壓力呈正相關(guān)（r ＞0，P ＜0.05），有研究指出家庭溝通不暢是感知壓力的一個(gè)主要來源[8]。家庭溝通不暢使危機(jī)期間可能存在的情緒困擾及問題未得到有效的解決，感受的壓力就越高。感知壓力與家庭抗逆力呈負(fù)相關(guān)（r ＜0，P ＜0.05），這與Lennon等[10]研究一致。感知壓力越高，家庭應(yīng)對危機(jī)的信心越低，對壓力的緩沖能力越弱，家庭抗逆力水平越低。

3.3 著眼感知壓力，改善卒中患者的家庭溝通和家庭抗逆力

本研究顯示，感知壓力在家庭溝通與家庭抗逆力間起部分中介作用。腦卒中作為負(fù)性生活事件，是對卒中患者及其家庭的重大考驗(yàn)，需積極調(diào)動(dòng)資源來應(yīng)對[3]?；颊呒捌浼彝コ蓡T因缺乏對疾病的認(rèn)知、擔(dān)心疾病的預(yù)后，會(huì)影響家庭成員之間的有效溝通，造成溝通不暢，進(jìn)一步增加腦卒中患者的感知壓力[8]，進(jìn)而降低家庭抗逆力水平，影響家庭適應(yīng)。因此需要幫助腦卒中患者理性的面對，重視心理干預(yù)[25]。實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員可運(yùn)用多種形式的心理干預(yù)技術(shù)，如正念減壓[26]；鼓勵(lì)腦卒中患者積極進(jìn)行情感交流分享，如組織患友交流會(huì)、知識(shí)問答等，針對性地解決腦卒中患者家庭中存在的盲點(diǎn)問題。因此，臨床中實(shí)施降低感知壓力的舉措，有利于提高腦卒中患者家庭抗逆力水平。

綜上所述，感知壓力在家庭溝通與家庭抗逆力間有部分中介作用。因此，臨床護(hù)理工作者應(yīng)采取多種方式降低感知壓力，提高腦卒中患者家庭溝通能力，提升家庭抗逆力水平。本研究屬于橫斷面研究，尚不能確定變量之間的因果關(guān)系，今后將進(jìn)一步做縱向研究。