控制性肺膨脹聯(lián)合胸部物理治療對重癥胸部外傷機械通氣患者的影響

潘國翠，鐘 姝，朱 玉

(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院 江蘇建湖224700)

重癥胸部外傷患者多因暴力擠壓、沖撞或鈍器碰撞致多發(fā)肋骨骨折，骨折斷端刺破胸膜腔、心臟、肺等部位，造成呼吸循環(huán)功能衰竭[1]。機械通氣是重型胸部外傷患者的輔助呼吸支持手段，能夠有效減少挫傷肺泡的滲出、使部分塌陷的肺泡進行復(fù)張，充分改善氧合，也能降低心臟負(fù)荷[2]。但也會增加患者肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[3]。胸部物理治療常規(guī)用于多種呼吸道疾病患者，起到了清除呼吸道分泌物、降低呼吸道阻力的作用[4]。本研究旨在進一步確定控制性肺膨脹聯(lián)合胸部物理治療對重癥胸部外傷機械通氣患者的有效性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月1日～2019年1月1日在本院治療的重癥胸部外傷行機械通氣患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部CT或X線檢查診斷為胸部外傷，且患者家屬知曉治療目的，并簽署知情同意書；②符合重癥胸部外傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，即胸部簡明損傷評分(AIS-90)評分≥3分；③以多發(fā)肋骨骨折為主要癥狀的重癥胸外傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體骨折脊髓損傷；②有凝血障礙、生命體征不穩(wěn)定、感染等；③胸部損傷合并氣胸、縱隔氣腫；④既往或目前并發(fā)循環(huán)系統(tǒng)疾病(如心肌梗死、心力衰竭等)，肝腎功能不全及腫瘤，嚴(yán)重肺部疾病(如肺氣腫、肺大泡呼吸衰竭等)；⑤嚴(yán)重胸廓畸形(如雞胸、漏斗胸等)；⑥未經(jīng)治療即存在嚴(yán)重肺部感染。將納入研究的80例患者隨機分為對照組和觀察組各40例。對照組男27例、女13例，年齡20～75(45.28±3.79)歲；致傷原因：交通事故28例，墜落傷12例；骨折類型：胸骨骨折6例，多發(fā)肋骨骨折26例，其他8例。觀察組男26例、女14例，年齡20～75(45.37±3.69)歲；致傷原因：交通事故25例，墜落傷15例；骨折類型：胸骨骨折8例，多發(fā)肋骨骨折27例，其他5例。兩組性別、年齡、致傷原因、骨折類型等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法 參與胸部物理治療和控制性肺膨脹治療的護理人員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，通過考核后參加本次臨床研究。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。在常規(guī)鎮(zhèn)痛胸帶固定基礎(chǔ)上進行翻身、體位引流、叩背、機械輔助排痰、吸痰等對癥護理措施。依據(jù)患者胸片及耐受情況采取側(cè)臥位、俯臥位等個性化體位引流。護理人員手呈弓形為患者叩背，自第八肋間向上，避開脊柱及腎臟區(qū)域；可以使用振動排痰儀進行機械排痰。氣道加溫濕化管理，按需吸痰。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上增加控制性肺膨脹聯(lián)合胸部物理治療?？刂菩苑闻蛎浛刹捎肞S/CPAP 壓力支持:PEEP 20～40 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),持續(xù)時間30 s,不超過1 min；PCV壓力控制法:PC/BiPAP,高壓40 cm H2O，低壓16～20 cm H2O，維持90～120 s，呼吸頻率不變；PEEP遞增:PC/BiPAP氣道壓上限35 cm H2O，保持壓力差不變，低壓每30 s遞增5 cm H2O，高壓隨之上升5 cm H2O，直至PEEP為35 cm H2O維持30 s,隨后低壓和高壓每30 s遞減5 cm H2O。在胸部外傷機械通氣，吸痰前后每2 h實施控制性肺膨脹。能使損傷塌陷肺泡復(fù)張，擴大肺容積，增加氣體交換面積，改善氧合。同時對實施控制性肺膨脹患者復(fù)查床邊胸片，未出現(xiàn)氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等氣壓傷。

1.3 觀察指標(biāo) ①感染相關(guān)指標(biāo)：采集患者護理1周內(nèi)發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的情況，參照《呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷及治療指南(2013)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進行確診。采集患者7 d內(nèi)行機械通氣時間(開始機械通氣至平穩(wěn)脫機時間)。記錄患者護理7 d的簡化肺部感染評分(CPIS)情況[5]。記錄患者護理后7 d的淺快呼吸指數(shù)(RSBI)，即呼吸頻率(次/min)與潮氣量(L/min)的比值，連續(xù)記錄5次取平均值。②臨床相關(guān)指標(biāo)：采集患者護理后7 d的C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、降鈣素原(PCT)水平，均采用全自動生化分析儀進行測定，測定方法為免疫比濁法。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生率、機械通氣時間、CPIS評分、RSBI平均值比較 見表1。

表1 兩組VAP發(fā)生率、機械通氣時間、CPIS評分、RSBI平均值比較

2.2 兩組CRP、ESR、PCT水平比較 見表2。

表2 兩組CRP、ESR、PCT水平比較

3 討論

機械通氣是重癥患者創(chuàng)傷性緊急救治的重要手段。常規(guī)胸部物理治療是氣道管理的重要措施，翻身、叩背，有助于清除氣道內(nèi)分泌物，改善患者氧合，在預(yù)防VAP方面具有一定的作用。同時，物理治療主要是通過震顫附著于肺泡壁及細(xì)小支氣管中的分泌物，患者通過緩慢吸氣、逐漸增加通氣量，逐步擴張小氣道和肺泡，降低氣道阻力，增加肺順應(yīng)性，有助于促進自主呼吸的恢復(fù)[6]。但對于不同患者的翻身、叩背、振動排痰等常規(guī)氣道管理措施的頻次缺乏權(quán)威指導(dǎo)建議，而重癥胸部創(chuàng)傷患者早期多存在循環(huán)呼吸功能異常以及在多處肋骨骨折未采取外科手術(shù)固定的情況下，過多的體位管理、翻身等物理治療容易造成呼吸循環(huán)異常，還會增加患者痛苦[7]；而頻次過少則無法達(dá)到護理效果[8]。長時間大潮氣量和高氣道壓或小潮氣量和低氣道壓均會對肺部造成一定損傷，患者極易出現(xiàn)進行性肺膨脹不全，最終出現(xiàn)低氧血癥，進而加重全身器官缺血缺氧導(dǎo)致功能衰竭[9]。

本研究在常規(guī)胸部物理治療基礎(chǔ)上聯(lián)合控制性肺膨脹。結(jié)果顯示，觀察組VAP發(fā)生率、機械通氣時間、CPIS評分、RSBI平均值均低于對照組(P<0.05，P<0.01)?？刂菩苑闻蛎浡?lián)合胸部物理治療能夠有效降低VAP發(fā)生風(fēng)險。控制性肺膨脹為一種肺復(fù)張策略，在吸氣時給予氣道足夠壓力，保持屏氣一段時間，使塌陷的肺泡膨脹，減少分流，改善通氣/血流比例，保持肺泡之間達(dá)到平衡，增加肺泡穩(wěn)定性，改善機體氧合，避免各器官由于氧合降低導(dǎo)致功能障礙。控制性肺膨脹也可避免肺泡快速膨脹后形成剪切力，導(dǎo)致醫(yī)源性肺損傷[10]。此外，控制性肺膨脹可增加肺容積，減少無效腔通氣，在保持屏氣的同時，使肺泡表面活性物質(zhì)重新分布，減少肺泡塌陷，進一步避免低氧血癥的發(fā)生[11]。而CPIS是肺部感染嚴(yán)重程度的主要評價方式，控制性肺膨脹聯(lián)合胸部物理治療能夠有效降低患者肺部感染嚴(yán)重程度[12]。機械通氣時間還受到患者基礎(chǔ)肺功能的影響[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，控制性肺膨脹聯(lián)合胸部物理治療能夠有效縮短患者機械通氣時間[13]；這與本研究結(jié)果一致。有研究認(rèn)為，機械通氣患者CPIS升高標(biāo)志著患者呼吸肌疲勞，由于呼吸功減少，造成呼吸頻率增加，而控制性肺膨脹聯(lián)合胸部物理治療患者的RSBI指標(biāo)更低，患者的呼吸肌疲勞程度小[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組CRP、ESR、PCT水平均低于對照組(P<0.01)。表明控制性肺膨脹聯(lián)合胸部物理治療能夠有效降低CRP、ESR、PCT等指標(biāo)水平。重癥胸部外傷患者病情越嚴(yán)重，肺泡塌陷、實變的程度越深，肺部復(fù)張所需要的壓力越大[15]；反之，患者發(fā)生肺部炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，越晚肺復(fù)張，其肺部病灶炎癥越嚴(yán)重，而應(yīng)用控制性膨脹可增加氧合能力，避免呼吸性酸中毒和高碳酸血癥等，在避免發(fā)生不良反應(yīng)和并發(fā)癥的前提下，降低氣道峰壓、平臺壓、氣道平均壓及氣道阻力，逐漸恢復(fù)自主呼吸功能[16]。

綜上所述，對重癥胸部外傷機械通氣患者采用控制性肺膨脹聯(lián)合胸部物理治療，能夠有效降低VAP發(fā)生風(fēng)險，縮短機械通氣時間，減少呼吸肌疲勞，降低體內(nèi)炎性因子水平和肺部感染程度，具有一定的護理借鑒價值。