基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理在骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用

陳勉珊，鄭倍奮，黃秋娜，高建雄

(東莞市石排醫(yī)院 廣東東莞523330)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為低能量或非暴力骨折，常見于骨質(zhì)疏松的老年患者，約占老年髖部骨折的50%。同時(shí)有骨折病史的人群再發(fā)骨折率也明顯偏高[1]。再發(fā)骨折會(huì)明顯降低老年人機(jī)體功能和生活質(zhì)量，增加致殘率、病死率，極有必要在患者康復(fù)階段介入護(hù)理干預(yù)。實(shí)施骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)干預(yù)可降低骨質(zhì)疏松性骨折患者再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，于1999年在英國(guó)首次應(yīng)用，是目前預(yù)防再發(fā)骨折最有效的護(hù)理方案，但我國(guó)對(duì)FLS模式護(hù)理的實(shí)踐報(bào)道較少[2]。本研究旨在探討基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理在骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供有效指導(dǎo)，促進(jìn)患者康復(fù)，減少骨折再發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月1日～2019年9月30日我院收治的46例骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②閉合性、受傷時(shí)間<2周的新鮮骨折；③無精神障礙，無認(rèn)知功能障礙；④傷前能獨(dú)立行走或扶拐行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎間盤突出癥、髖部畸形者；②多發(fā)性骨折；③既往髖關(guān)節(jié)炎；④合并其他臟器損傷。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各23例。觀察組男10例、女13例，年齡58～77(66.17±3.53)歲；體重(52.16±3.46)kg；手術(shù)方式：人工股骨頭置換術(shù)3例，閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)術(shù)20例。對(duì)照組男11例、女12例，年齡57～78(67.17±3.68)歲；體重(53.16±3.28)kg；手術(shù)方式：人工股骨頭置換術(shù)2例，PFNA術(shù)21例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。保持療養(yǎng)環(huán)境清潔、空氣流通，預(yù)防壓力性損傷和感染。密切監(jiān)測(cè)患者血壓、體溫等生命體征，糖尿病患者定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知患者手術(shù)恢復(fù)情況及恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減輕心理壓力，提高護(hù)理配合度。囑患者注意飲食，鼓勵(lì)適當(dāng)按摩肢體，以保持肢體功能。指導(dǎo)患者使用助行器練習(xí)行走，行走距離以患者無不適為度。依據(jù)內(nèi)固定物情況決定患肢負(fù)重程度。鍛煉腿部肌肉及膝關(guān)節(jié)，助行器輔助下練習(xí)行走，在助行器輔助下行走比較平穩(wěn)時(shí)可予以出院。出院時(shí)發(fā)放患者康復(fù)訓(xùn)練手冊(cè)，指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練，囑其定期門診復(fù)診。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理。①建立護(hù)理團(tuán)隊(duì)：FLS項(xiàng)目是一個(gè)涉及眾多科室(骨科、骨質(zhì)疏松科、老年科、急診科、婦科、內(nèi)分泌科、社區(qū)等)及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的骨質(zhì)疏松綜合干預(yù)體系，團(tuán)隊(duì)包括骨外科醫(yī)生(負(fù)責(zé)干預(yù)治療)、骨科護(hù)士(負(fù)責(zé)患者的隨訪管理)、臨床護(hù)理專家(負(fù)責(zé)項(xiàng)目協(xié)調(diào)，促進(jìn)患者與保健醫(yī)生、骨科團(tuán)隊(duì)、骨質(zhì)疏松和跌倒預(yù)防機(jī)構(gòu)的溝通交流，以及藥物管理教育)。②護(hù)理方法：建立患者數(shù)據(jù)庫，患者出院前使用雙能X線吸收儀掃描獲取研究對(duì)象腰椎、股骨及全身骨密度測(cè)量值資料，行血生化、血常規(guī)、骨代謝標(biāo)志物等檢查，以鑒別骨質(zhì)疏松性質(zhì)(原發(fā)性/繼發(fā)性)并評(píng)估骨健康情況，啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松治療。為患者及家屬提供持續(xù)的公眾健康教育，以解除其對(duì)骨質(zhì)疏松的誤解，提高癥狀評(píng)估率，進(jìn)行預(yù)防摔倒教育及康復(fù)訓(xùn)練。制訂患者隨訪時(shí)間表，要求患者按時(shí)完成隨訪?；颊唛T診隨訪時(shí)進(jìn)行骨密度檢查，骨科醫(yī)生提供個(gè)體化評(píng)價(jià)和處理，進(jìn)一步調(diào)整患者抗骨質(zhì)疏松的治療方案。識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者，有效識(shí)別、評(píng)估和干預(yù)跌倒危險(xiǎn)因素，核查對(duì)骨質(zhì)有害、增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)的藥物使用情況。制定預(yù)防跌倒的干預(yù)流程，包括預(yù)防跌倒健康教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)(補(bǔ)充鈣和維生素)、減少危險(xiǎn)因素、指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練等。依情況需要增加隨訪，提高患者對(duì)治療和鍛煉的依從性。不斷完善數(shù)據(jù)庫，登記患者依從性、隨訪日期、臨床危險(xiǎn)因素、是否新發(fā)骨折等信息。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組護(hù)理前后鍛煉依從性評(píng)分。采用骨科患者功能鍛煉依從性量表[4]，內(nèi)容包括身體方面、心理方面、主動(dòng)學(xué)習(xí)3個(gè)維度，15個(gè)條目，按1～5計(jì)分，分值越高說明功能鍛煉依從性越高。②比較兩組護(hù)理前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。分別于干預(yù)前、護(hù)理6個(gè)月采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能[5]，包含4個(gè)維度，滿分100分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。③比較兩組護(hù)理前后自我效能及自我負(fù)擔(dān)感受評(píng)分。采用一般性自我效能感量表[6]評(píng)估患者護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月自我效能，該量表包括22個(gè)條目，其中三項(xiàng)為測(cè)謊題，七項(xiàng)反向計(jì)分。從“完全不同意”到“完全同意”按0～5分6級(jí)評(píng)分。量表滿分95分，得分越高說明患者自我效能越好。自我感受負(fù)擔(dān)：采用自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPB)評(píng)估患者護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月后自我感受負(fù)擔(dān)水平，量表共10個(gè)條目，總分10～50分。④比較兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)[7]評(píng)價(jià)患者護(hù)理前及護(hù)理6個(gè)月的生活質(zhì)量，量表包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活四個(gè)維度，74個(gè)條目，每個(gè)維度分值0～100分，評(píng)分越高說明生活質(zhì)量水平越高。⑤比較兩組1年后再發(fā)骨折率。以CT影像學(xué)檢查骨折分型。

2 方法

2.1 兩組護(hù)理前后鍛煉依從性評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后鍛煉依從性評(píng)分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理前后自我效能及自我負(fù)擔(dān)感受評(píng)分比較 見表3。

2.4 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表4。

表3 兩組護(hù)理前后自我效能及自我負(fù)擔(dān)感受評(píng)分比較(分，

表4 兩組護(hù)理前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.5 兩組1年后再發(fā)骨折率比較 見表5。

表5 兩組1年后再發(fā)骨折率比較[例(%)]

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間位于股骨髖關(guān)節(jié)處，為常見性老年骨折部位。隨著年齡增長(zhǎng)，該部位骨質(zhì)疏松特別明顯，無需較大暴力就能引發(fā)骨折。由于人口老齡化，我國(guó)近年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折及再骨折患者發(fā)生率不斷上升[8]。但在實(shí)施適當(dāng)干預(yù)方案后，骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折可防可治。2012年國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)啟動(dòng)了基于“骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)(FLS)”的“攻克骨折”行動(dòng)，旨在減少再骨折的發(fā)生，降低骨折后患者病死率，提高患者生活質(zhì)量。研究表明，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者出院后加強(qiáng)功能鍛煉，可改善患者的臨床效果[9]。多數(shù)老年人存在肌少癥或衰弱綜合征，且隨年齡增長(zhǎng)體能不斷衰退，導(dǎo)致老年人活動(dòng)能力下降，加上骨折，高齡患者早期下床活動(dòng)難度加大，需進(jìn)行體能鍛煉促進(jìn)康復(fù)。而老年患者對(duì)跌倒和再次骨折手術(shù)存在擔(dān)憂，鍛煉依從性差[10]。

本研究?jī)山M護(hù)理后鍛煉依從性評(píng)分高于護(hù)理前(P<0.05，P<0.01)，觀察組護(hù)理后鍛煉依從性評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。說明基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理可提高患者接受鍛煉的意愿。分析原因：基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，可使患者了解鍛煉能促進(jìn)疾病康復(fù)，同時(shí)防跌倒教育能促進(jìn)患者克服心理障礙，提高鍛煉積極性。同時(shí)運(yùn)用圖文康復(fù)材料予以健康教育、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，可提高患者對(duì)鍛煉的依從性與配合度，貫徹在患者住院期間及出院后的功能鍛煉。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于護(hù)理前(P<0.01)，觀察組護(hù)理后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)。說明基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理可有效減輕患者對(duì)鍛煉時(shí)跌倒的恐懼心理，提高鍛煉依從性后，明顯擴(kuò)大了肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)患者早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理后自我效能評(píng)分高于護(hù)理前(P<0.01)，自我負(fù)擔(dān)感受評(píng)分低于護(hù)理前(P<0.01)；觀察組護(hù)理后自我效能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.01)，自我負(fù)擔(dān)感受評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。提示基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理可改善患者心理狀態(tài)，緩解情緒負(fù)擔(dān)。分析原因：提高鍛煉依從性使患者積極參與術(shù)后恢復(fù)肢體功能鍛煉，患者身體狀況得到有效改善，增強(qiáng)了康復(fù)信心，提高了自我效能感，降低了自我感受負(fù)擔(dān)[12]。另外，兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分高于護(hù)理前(P<0.01)，觀察組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)；觀察組1年后再發(fā)骨折率低于對(duì)照組(P<0.05)。說明基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理加強(qiáng)了院方對(duì)骨質(zhì)疏松診治的重視程度，提高了患者對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)知，有效減少再骨折的發(fā)生[13]。

綜上所述，基于FLS模式的康復(fù)護(hù)理可有效提高骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的鍛煉依從性，促進(jìn)患者康復(fù)，改善自我效能，降低自我感受負(fù)擔(dān)，提升生活質(zhì)量水平。