正負(fù)性情緒在肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與睡眠質(zhì)量之間的中介效應(yīng)分析

劉生敏，馬月珍，王 超，劉 芳，陳麗萍

(1.山東省立第三醫(yī)院 山東濟(jì)南250031；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)護(hù)理學(xué)院)

肺癌已成為全球癌癥患者死亡的首要原因，且診斷為原發(fā)性、多發(fā)性患者數(shù)量不斷上升[1]。肺癌患者在明確診斷之后，普遍存在焦慮、抑郁情緒[2]，不同程度的負(fù)性情緒將影響患者應(yīng)對癌癥治療的信心，甚至影響其睡眠質(zhì)量[3]。良好的睡眠不僅可以維持身體健康、保持精力旺盛，還能提高機(jī)體免疫力，有利于身體康復(fù)[4]。馬杰[5]研究表明，服刑人員正性情緒的高低嚴(yán)重影響其睡眠質(zhì)量，正負(fù)性情緒在正念和睡眠質(zhì)量之間起到部分中介作用。由于肺癌病死率高、預(yù)后差，常給患者帶來巨大心理負(fù)擔(dān)，甚至造成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙[6]。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是指個體由于無法承受重大事件的壓力而導(dǎo)致機(jī)體延遲出現(xiàn)并長期存在的一種心理障礙[7]。Hatch等[8]研究表明，ICU患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒時，65%的患者會同時伴有創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀，焦慮、抑郁與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀密切相關(guān)。本研究采用橫斷面調(diào)查的方法，探討肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、睡眠質(zhì)量的現(xiàn)狀及正負(fù)性情緒在其之間的中介效應(yīng)，以期為臨床工作者采取針對性干預(yù)措施，降低肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙水平、提高睡眠質(zhì)量提供實(shí)證依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用便利抽樣法選取2020年3月1日～2021年4月30日在濟(jì)寧市、泰安市和濟(jì)南市3所三級甲等醫(yī)院住院的549例肺癌患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床病理學(xué)診斷為肺癌的患者；②年齡≥18歲，知情同意并自愿參與本研究者；③病情穩(wěn)定，神志清楚，能配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他癌癥者；②有精神障礙或認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：包括人口學(xué)資料(患者性別、年齡、婚姻狀況等)和疾病相關(guān)特征(病理類型、TNM臨床分期等)。②匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)：該量表由Buysse等[9]于1989年編制，劉賢臣等漢化，該量表包含7個維度(睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙)，共18個條目，滿分為21分，得分>7分為睡眠障礙，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。睡眠正常0～7分，輕度睡眠障礙8～10分，中度睡眠障礙11～15分，重度睡眠障礙16～21分。本研究樣本總的Cronbach′s α系數(shù)為0.854，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.846～0.903。③正性負(fù)性情緒量表(PANAS)：由Waston等[10]編制,用來衡量個體正負(fù)性情緒體驗(yàn)，包括20個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，幾乎沒有到非常多計(jì)0～5分，根據(jù)其內(nèi)容可分為2個維度：負(fù)性情緒與正性情緒，各個維度各包含10個條目，每個條目得分相加得分為各維度總分，得分越高表示該維度的情緒體驗(yàn)越高。本研究樣本總的Cronbach′s α系數(shù)為0.890，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.889～0.902。④創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙自評量表(PTSD-SS)：該量表由劉賢臣等于1998編制，包含主觀評定、反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)、回避癥狀、警覺性增高和社會功能受損5個維度，共24個條目，每個條目按照沒有到很重計(jì)0～4分，將24個條目累計(jì)相加得出總分，評分越高說明應(yīng)激障礙程度越嚴(yán)重，陽性界值是50分。本研究樣本總的Cronbach′s α系數(shù)為0.810，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.791～0.820。

1.2.2 調(diào)查方法 征得醫(yī)院有關(guān)部門及調(diào)查對象同意后，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語發(fā)放問卷，問卷填寫完畢當(dāng)場收回。研究者當(dāng)場收回問卷并檢查問卷是否有遺漏，確保資料的完整性與準(zhǔn)確性。肺癌患者疾病相關(guān)資料通過查閱病歷獲得。本研究為橫斷面調(diào)查，樣本量至少為變量的10～15倍，本研究共有25個變量，所需樣本量為375例?？紤]到樣本約有10%的失訪率，本研究共發(fā)放調(diào)查問卷560份，回收有效問卷549份，有效回收率為98.0%。

2 結(jié)果

2.1 住院肺癌患者一般資料情況 見表1。

表1 住院肺癌患者一般資料情況(n=549)

2.2 肺癌患者睡眠質(zhì)量、正負(fù)性情緒與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙評分情況 本研究調(diào)查顯示，PSQI>7分共452份，肺癌患者睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)82.3%。見表2。

表2 肺癌患者睡眠質(zhì)量、正負(fù)性情緒與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙得分情況(n=549)

2.3 肺癌患者睡眠質(zhì)量與正負(fù)性情緒、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的相關(guān)性分析 肺癌患者睡眠質(zhì)量指數(shù)總分與正性情緒呈負(fù)相關(guān)(r=-0.327，P<0.01)，與負(fù)性情緒呈正相關(guān)(r=0.612，P<0.01)，與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙呈正相關(guān)(r=0.461，P<0.01)。見表3。

表3 睡眠質(zhì)量指數(shù)與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、正負(fù)性情緒的相關(guān)性分析(r值)

2.4 肺癌患者正負(fù)性情緒、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與睡眠質(zhì)量之間的路徑分析 根據(jù)文獻(xiàn)回顧及以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果，構(gòu)建以創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙為自變量、正負(fù)性情緒中介變量、睡眠質(zhì)量為因變量的假設(shè)模型。采用最大似然法對假設(shè)模型進(jìn)行修正、擬合，驗(yàn)證該假設(shè)。結(jié)果得出：χ2/df=1.788，適配度指數(shù)(GFI)，調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)，規(guī)準(zhǔn)適配度指數(shù)(NFI)及比較適配度指數(shù)(CFI)均>0.90，近似誤差均方根(RMSEA)=0.043，表示模型擬合度良好，可接受。最終形成的模型，見圖1。創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙可以直接正向作用于睡眠質(zhì)量也可通過正負(fù)性情緒的中介效應(yīng)作用于睡眠質(zhì)量，其中介效應(yīng)分別為0.092、0.202，分別占總效應(yīng)的16.61%、36.46%。

2.5 肺癌患者正負(fù)性情緒在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙對睡眠質(zhì)量中的中介效應(yīng)驗(yàn)證 依據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序，參照Preacher等[11]提出的多個并列的中介變量檢驗(yàn)方法，進(jìn)行Bootstrap中介效應(yīng)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果表明，2個中介變量共同發(fā)揮的中介作用顯著；在2個中介路徑中正性情緒和負(fù)性情緒發(fā)揮了顯著中介作用，負(fù)性情緒的中介作用高于正性情緒的中介作用；控制2個中介變量后，自變量(創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)對因變量(睡眠質(zhì)量)的直接作用顯著。因此，正負(fù)性情緒在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙對睡眠質(zhì)量影響中發(fā)揮了中介作用，且是部分的中介變量。見表4。

圖1 549例肺癌患者正負(fù)性情緒、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與睡眠質(zhì)量之間的關(guān)系模型

表4 正負(fù)性情緒中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)分析

3 討論

3.1 肺癌患者睡眠質(zhì)量、正負(fù)性情緒及創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的現(xiàn)狀分析 本研究顯示，住院肺癌患者睡眠障礙發(fā)生率為82.3%，這與江蘇省南京市腫瘤醫(yī)院肺癌患者睡眠障礙的發(fā)生率89.0%[12]及Chen等[13]研究顯示的癌癥患者睡眠障礙發(fā)生率75.0%的結(jié)果一致。說明肺癌患者睡眠障礙發(fā)生率較高，已經(jīng)是不容忽視的社會問題，從整體上改善肺癌患者的睡眠質(zhì)量，將成為醫(yī)務(wù)工作者的首要任務(wù)之一。住院肺癌患者PSQI得分為(10.34±4.93)分，高于欒娜[14]研究結(jié)果顯示的(6.46±3.58)分。其原因可能與肺癌癥狀體征有關(guān)，如干咳、咯血、胸痛以及胸悶、發(fā)熱等使患者入睡困難或睡眠間斷易醒；其中睡眠障礙維度得分最高，其次是日間功能障礙，說明肺癌患者睡眠質(zhì)量差且沒有得到有效地控制，導(dǎo)致次日困倦，乏力、精力不足等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。肺癌患者正負(fù)性情緒得分分別為(16.18±4.89)分、(19.19±4.71)分，低于朱紅衛(wèi)等[15]研究顯示的婦科惡性腫瘤患者正負(fù)性情緒得分分別為(29.3±6.9)分、(21.5±7.4)分的結(jié)果，肺癌患者的正性情緒低于乳腺癌患者，且負(fù)性情緒得分略高于正性情緒得分。分析原因可能是肺癌的病死率高且發(fā)現(xiàn)時大多已是晚期，且手術(shù)機(jī)會少，給患者帶來嚴(yán)重思想負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生緊張、害怕等負(fù)性情緒。因此，臨床工作者應(yīng)關(guān)注肺癌患者的情緒變化，在患者表達(dá)正性情緒時應(yīng)給予鼓勵和支持，出現(xiàn)負(fù)性情緒時給予關(guān)心和理解，并幫助其解決產(chǎn)生負(fù)性情緒的根源，從而降低負(fù)性情緒水平。肺癌患者PTSD-SS評分為(48.24±12.84)分，略高于Cordova等[16]研究顯示的癌癥患者PTSD-SS評分(34.12±11.61)分的結(jié)果，這可能與不同癌癥人群創(chuàng)傷特點(diǎn)差異有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對存在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行早期專業(yè)性干預(yù)，促進(jìn)其心理健康水平的提高。

3.2 肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、正負(fù)性情緒對睡眠質(zhì)量影響的路徑分析 肺癌患者睡眠質(zhì)量與正性情緒呈負(fù)相關(guān)，與負(fù)性情緒呈正相關(guān)，與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙呈正相關(guān)。本研究結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀對肺癌患者睡眠質(zhì)量有直接正向預(yù)測作用，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀對正性情緒有負(fù)向預(yù)測作用，對負(fù)性情緒有正向預(yù)測作用。此外，正性情緒能負(fù)向預(yù)測睡眠質(zhì)量，負(fù)性情緒能正向預(yù)測睡眠質(zhì)量。進(jìn)一步路徑分析顯示，肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀可通過正性情緒和負(fù)性情緒的中介作用影響睡眠質(zhì)量。癌癥作為個體重大創(chuàng)傷性事件，不僅使患者產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀、失望等負(fù)性情緒，還會使患者反復(fù)考慮與疾病有關(guān)的事情，產(chǎn)生恐懼，嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量。通過講解抗癌成功的真實(shí)案例，改變患者對癌癥的意識，激發(fā)其興趣愛好，鼓勵引導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究結(jié)果表明，了解住院肺癌患者睡眠質(zhì)量、正性情緒、負(fù)性情緒、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的現(xiàn)狀及相互關(guān)系,在臨床治療中有重要意義。因此，臨床工作者需要正確把握創(chuàng)傷后應(yīng)激障的癥狀，了解肺癌患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、正負(fù)性情緒對睡眠質(zhì)量的作用機(jī)制，探索相應(yīng)干預(yù)措施，指導(dǎo)患者正確面對癌癥，鼓勵患者之間相互交流，分享成功經(jīng)驗(yàn)，提高其精神活力、意志力等正性情緒。同時,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極了解不同人口學(xué)特征患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀的差異進(jìn)行正面強(qiáng)化引導(dǎo)，有針對性地對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

綜上所述，我國肺癌患者睡眠質(zhì)量普遍較差，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀突出，臨床工作中應(yīng)給予個體針對性心理干預(yù)，降低患者創(chuàng)傷后應(yīng)激程度，鼓勵患者維持積極正性情緒，降低負(fù)性情緒，以改善睡眠質(zhì)量，促進(jìn)患者身心康復(fù)。