傷寒性脊柱炎誤診胸椎結核1例

杜瀏學，張禮仁，劉家明，張志宏，劉志禮

(1.南昌大學a.第一附屬醫(yī)院骨科； b.脊柱脊髓研究所，南昌 330006; 2.井岡山大學附屬醫(yī)院骨科，江西 吉安 343600)

傷寒桿菌是一種革蘭氏陰性菌，常引起全身感染性傷寒。傷寒是一種急性腸道傳染病，是非洲、亞洲和拉丁美洲人民死亡的一個重要原因[1]。傷寒常見的并發(fā)癥是腸出血和穿孔，但引起椎體骨髓炎較少見。KHAN等[2-3]報道，由傷寒桿菌感染引起的椎體骨髓炎僅占所有骨感染的1%～4%。南昌大學第一附屬醫(yī)院2018年3月收治1例臨床誤診為胸椎結核的傷寒性脊柱炎患者，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，總結傷寒性脊柱炎的臨床特點和鑒別診斷方法。

1 臨床資料

患者，男性，62歲，因“因反復低熱伴背部疼痛1個半月”于2018年3月27日收入本院?；颊呷朐呵?個半月無明顯誘因出現(xiàn)低熱。體溫最高38.5 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)、乏力，無腹痛、腹瀉。隨后出現(xiàn)背部疼痛，向前彎腰時疼痛加重。上述癥狀持續(xù)至今，近期體重下降8 kg。

體格檢查提示：患者背部皮膚無明顯破損，無紅腫，皮溫正常。T5—10棘突壓痛和叩擊痛(+)，無神經功能損害表現(xiàn)。實驗室檢查提示： C反應蛋白(CRP)和血沉(ESR)均顯著升高(CRP:142 mg·L-1，ESR:110 mm·h-1)。結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)結果陽性。

胸椎X線片顯示胸椎向右側輕度側凸，未見明顯骨質破壞(圖1A—B)。胸椎CT顯示T7/8骨質破壞，T7/8椎間隙變窄，椎旁軟組織腫脹(圖1C—E)。增強磁共振成像(MRI)顯示：T7/8椎間隙破壞變窄，伴椎旁和硬膜外膿腫形成，相應水平脊髓受壓(圖1F—G)。

根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查結果，初步診斷為胸椎結核(T7/8)。予以抗結核藥物治療(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素)1周?；颊逤RP)和ESR降低后，行一期后路胸椎病灶清除、椎體間植骨融合內固定術。術中發(fā)現(xiàn)T7/8椎間隙大量肉芽組織和壞死骨形成，少量椎旁膿腫。T7下終板、T8上終板和T7/8椎間盤完全破壞。取病灶組織及膿液送細菌培養(yǎng)和組織病理學檢查。術中徹底切除病灶壞死組織和死骨，清除膿腫。用大量生理鹽水沖洗后，于T6—9植入椎弓根螺釘，并將自體骨植入T7/8椎間隙(圖1H—I)。

A—B：術前胸椎正側位X線片；C—E：術前胸椎CT橫斷位和矢狀位成像顯示T7下終板和T8上終板骨質破壞，椎間盤高度變窄；F：術前胸椎MRI矢狀位T1加權像顯示椎間盤高度降低，T7、T8椎體破壞；G：術前MRI T2加權增強像顯示T7/8椎旁及硬膜外膿腫形成，相應水平硬脊髓受壓；H—I：術后胸椎正側位X線片。

術后第3天，病灶組織細菌培養(yǎng)報告為傷寒桿菌，敏感抗生素為莫西沙星。進一步行肥大(Widal)反應試驗以明確診斷，結果為陽性。組織病理學檢查顯示：組織中存在慢性化膿性炎癥(圖2)。該患者最終確診為傷寒性脊柱炎，予以靜脈滴注莫西沙星治療。3周后，患者CRP和ESR明顯下降?；颊?次血培養(yǎng)傷寒桿菌均呈陰性。發(fā)熱、背痛癥狀緩解，醫(yī)囑離院。術后8個月，門診隨訪，患者無背痛和發(fā)熱，可獨立行走。

圖2 組織病理學檢查(HE染色)

2 討論

傷寒桿菌感染通常引起傷寒和副傷寒。近年來，傷寒發(fā)病率逐漸下降，但副傷寒和非典型傷寒的發(fā)病率呈上升趨勢[4-5]。由傷寒桿菌引起的化膿性脊柱炎是傷寒罕見的并發(fā)癥。盡管有研究報道傷寒性骨髓炎發(fā)生在脊柱，但大多數(shù)病變位于腰椎[6-9]和頸椎[10-11]。由傷寒桿菌引起的胸椎骨髓炎非常罕見，由于癥狀相似，很難與脊柱結核鑒別。目前，傷寒性脊柱炎的治療主要是根據(jù)藥敏試驗結果給予抗生素治療。如有必要，可進行脊柱病灶清除手術。

本例患者首先表現(xiàn)為反復低熱，然后出現(xiàn)背部疼痛。實驗室檢查顯示， CRPESR均顯著升高，MRI顯示位于T7-8水平的脊柱炎(圖F—G)。但MRI檢查很難區(qū)分傷寒性脊柱炎和脊柱結核[11]。如需確診，病灶組織細菌培養(yǎng)與組織病理學檢查必不可少。由于該患者結核特異性診斷方法T-SPOT試驗陽性，臨床最初誤診為胸椎結核，并對其進行了抗結核治療，直到病灶組織細菌培養(yǎng)結果出來。

傷寒性脊柱炎易誤診為腫瘤、格林-巴利、非典型萊姆病、非典型肺炎、恙蟲病和肺結核[11]。因為這些疾病在X線、CT和MRI上有相似的影像學表現(xiàn)。目前，對傷寒桿菌感染的診斷方法主要有病灶組織細菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)和Widal反應試驗。對于本例患者，病灶組織細菌培養(yǎng)顯示為傷寒桿菌感染， Widal反應試驗陽性，但其血培養(yǎng)為陰性。所以，臨床工作中需要將患者癥狀、體征與各項檢查結果結合起來綜合判斷。此外，筆者在術后再次仔細詢問了患者的既往史，患者曾在柬埔寨工作，在發(fā)燒前喝過受污染的水，這可能是其患上傷寒性脊柱炎的原因。傷寒性脊柱炎一旦確診，應根據(jù)藥敏試驗結果給予相應的抗生素治療，對于有脊柱及神經損傷的患者，需待感染控制后及時進行手術治療。

綜上所述，傷寒桿菌感染引起的胸椎骨髓炎極易誤診為脊柱結核，病灶組織細菌培養(yǎng)有助于診斷。脊柱外科醫(yī)生應了解傷寒性脊柱炎的診斷方法，并根據(jù)藥敏試驗結果給予適當?shù)目股刂委煛?/p>