微單視設(shè)計(jì)治療超高度近視白內(nèi)障1例

張 贏，易昀敏

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2019級； b.附屬眼科醫(yī)院白內(nèi)障科，南昌 330006)

白內(nèi)障是全球和我國主要的致盲原因之一，高度近視患者常容易并發(fā)白內(nèi)障，手術(shù)治療仍是各種白內(nèi)障的主要治療手段。近年來，隨著人工晶體的發(fā)展，運(yùn)用微單視設(shè)計(jì)理念定制連續(xù)視程人工晶體治療白內(nèi)障取得了良好的臨床療效，但運(yùn)用微單視設(shè)計(jì)方案定制連續(xù)視程人工晶體治療超高度近視白內(nèi)障相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道少見。南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院收治1例超高度近視白內(nèi)障患者，運(yùn)用微單視設(shè)計(jì)理念定制連續(xù)視程人工晶體行雙眼超聲乳化吸除+人工晶體植入術(shù)后患者雙眼獲得滿意全程視力，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，51歲，有讀書看報(bào)習(xí)慣。因雙眼視力逐漸下降1年，2020年11月21日就診于南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院門診?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙眼視力逐漸下降，不伴有眼痛、視物變形等。否認(rèn)眼部外傷史、遺傳病史及家族性疾病史。入院體檢：T 36.3 ℃，P 70 次·min-1，R 20 次·min-1，BP 121/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)。眼科檢查：裸眼視力右眼(主導(dǎo)眼)指數(shù)/50 cm，左眼指數(shù)/50 cm。最佳矯正視力右眼：-12.00DS/-1.75DC×65→1.0，左眼：-14.5DS/-3.25DC×85→0.9；眼壓：右眼1.596 kPa，左眼1.796 kPa。雙眼角膜透明，前房中等深度，虹膜紋理清楚，雙側(cè)瞳孔直徑為3 mm，對光反射靈敏。晶狀體右眼C1N2P1，左眼C2N1P1(圖1)；雙眼玻璃體輕度混濁。雙眼視盤顳側(cè)可見近視弧斑，C/D=0.3，黃斑中心凹反光不清楚，血管走形無異常，網(wǎng)膜未見明顯出血、滲出等(圖2)。雙眼光學(xué)相干斷層成像術(shù)(黃斑OCT)顯示右眼中心凹神經(jīng)上皮層厚度181 μm，左眼中心凹神經(jīng)上皮層厚度199 μm，網(wǎng)膜表層膜樣光帶附著，橢圓體帶反射不連續(xù)(圖3)。雙眼光學(xué)相干斷層成像術(shù)(視盤OCT)顯示右眼視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度在正常范圍內(nèi)，左眼視盤顳側(cè)RNFL層增厚(圖4)。眼部B超顯示雙眼后鞏膜葡萄腫、玻璃體混濁、玻璃體后脫離聲像(圖5)。人工晶體(IOL)Master可見眼軸：右眼29.60 mm，左眼30.48 mm(圖6)；角膜地形圖顯示散光：右眼0.4 D，左眼1.4 D(圖7)。視覺質(zhì)量分析儀OPD-ScanⅢ顯示右眼角膜高階像差為0.101 μm(角膜高階像差≤0.3 μm)，散光0.42 D(規(guī)則散光≤0.75 D)，日間瞳距4.30 mm、夜間瞳距5.44 mm(日間瞳孔≥3 mm，夜間瞳孔≤6 mm)，可算出日/夜Kappa角≤0.3 mm，Alpha角≤0.5 mm；左眼角膜高階像差為0.217 μm，散光1.30 D，日間瞳距4.18 mm、夜間瞳距5.30 mm(圖8)。診斷為雙眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障與雙眼超高度近視。三大常規(guī)和肝腎功能、凝血功能等未見明顯異常，符合手術(shù)指征。

A：晶狀體右眼C1N2P1；B：左眼C2N1P1。

A:顯示右眼中心凹神經(jīng)上皮層厚度181 μm，B:顯示左眼中心凹神經(jīng)上皮層厚度199 μm，網(wǎng)膜表層膜樣光帶附著，橢圓體帶反射不連續(xù)。

圖4 術(shù)前雙眼光學(xué)相干斷層成像術(shù)(視盤OCT)圖

A:顯示右眼后鞏膜葡萄腫;B:顯示右眼玻璃體混濁、玻璃體后脫離聲像;C:顯示左眼后鞏膜葡萄腫;D:顯示左眼玻璃體混濁、玻璃體后脫離聲像。

圖6 術(shù)前IOL Master圖

圖7 角膜地形圖

A：右眼角膜高階像差為0.101 μm，散光0.42 D，日間瞳距4.30 mm、夜間瞳距5.44 mm，可算出日/夜Kappa角≤0.3 mm，Alpha角≤0.5 mm；B：左眼角膜高階像差為0.217 μm，散光1.30 D，日間瞳距4.18 mm、夜間瞳距5.30 mm。

2020年12月1日在表面麻醉下對患者右眼植入人工晶狀體。植入+7.0 D，預(yù)留屈光度Barrett：-0.5 D。右眼術(shù)后第1天觀察：右眼遠(yuǎn)視力1.0，60 cm；中視力0.5，33 cm；近視力0.4。1周后復(fù)查顯示：右眼驗(yàn)光-0.5 DC×100→1.0。右眼術(shù)后半個(gè)月，運(yùn)用微單視設(shè)計(jì)理念定制人工晶體，在表面麻醉下對左眼行植入人工晶狀體手術(shù)，術(shù)中植入+6.0 D，預(yù)留屈光度Barrett：-1.2 D。左眼術(shù)后第1天觀察：自訴左眼視近較舒適，左眼遠(yuǎn)視力0.6，60 cm；中視力0.8，33 cm；近視力0.8。雙眼遠(yuǎn)視力1.0，60 cm；中視力1.0，33 cm；近視力0.8。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查顯示：右眼遠(yuǎn)視力1.0，60 cm；中視力0.8，33 cm；近視力0.4。左眼遠(yuǎn)視力0.6，60 cm；中視力0.8，33 cm；近視力0.8。雙眼遠(yuǎn)視力1.2，60 cm；中視力1.0，33 cm；近視力1.0。并繪制左、右、雙眼術(shù)后1個(gè)月離焦曲線(圖9)，微單視雙眼同時(shí)視的離焦曲線在接近3.0 D的連續(xù)視程內(nèi)視力均在0.6以上，在+0.25 D～-2.0 D區(qū)間連續(xù)視程內(nèi)視力均在0.8以上，即雙眼視時(shí)是遠(yuǎn)、中、近全程視力從5～33 cm 均在0.6以上，從5～66 cm均在0.8以上，相當(dāng)于焦深得到進(jìn)一步延伸，與國外文獻(xiàn)[1]報(bào)道的結(jié)果類似。

圖9 離焦曲線

2 討論

白內(nèi)障是眼科主要致盲性眼病，嚴(yán)重影響患者的視覺質(zhì)量。中國是世界上近視眼發(fā)病率最高的國家之一，也是近視眼人口數(shù)量最多的國家[2]。隨著生活節(jié)奏的加快，不良用眼習(xí)慣也在日益嚴(yán)重，近視眼尤其是高度近視眼的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。臨床上，將眼軸長≥28.00 mm、屈光度≥-12.00 D近視定義為超高度近視[3]，其中高度近視在中國青少年中患病率顯著升高[4]。由于超高度近視患者常因嚴(yán)重的屈光不正，眼軸變長，晶狀體懸韌帶松弛、脆弱，前、后囊膜變薄，玻璃體液化、變性，后鞏膜葡萄腫，鞏膜變薄等病理性改變，且大多伴有視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜退行性改變，容易并發(fā)白內(nèi)障，導(dǎo)致白內(nèi)障手術(shù)難度增加及術(shù)后并發(fā)癥增多。至今藥物治療尚不能有效阻止或逆轉(zhuǎn)晶狀體混濁，手術(shù)治療仍然是各種白內(nèi)障的主要治療手段。隨著屈光性白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的發(fā)展成熟，超高度近視合并白內(nèi)障患者人工晶狀體度數(shù)的計(jì)算越來越受到關(guān)注[5-7]，進(jìn)行超聲乳化吸除+人工晶體植入手術(shù)治療日益增多，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少、手術(shù)治療效果得到顯著提高。

單眼視是矯正老花眼的一個(gè)方法，讓患者一只眼矯正用來看遠(yuǎn)處(常為主視眼)，另一只眼矯正看近處，此法主要針對雙眼視力受損患者。而微單眼視是單眼視的一種類型，微單眼視治療方法是使患者雙眼屈光差異較小，患者更易接受，預(yù)留0.25～0.75 D[8]的雙眼微單視設(shè)計(jì)，都可以保證視力、視覺質(zhì)量和立體視，還可擴(kuò)展視力范圍，提供“動(dòng)態(tài)視力范圍”；也能滿足雙眼看物體景深延長視覺效果。目前，連續(xù)視程人工晶狀體多采用此方法用于雙眼屈光性白內(nèi)障手術(shù)。與高端多焦晶體相比，單焦人工晶體做單眼視有幾個(gè)明顯優(yōu)勢：1)患者超高滿意度為97%～99%[9]。2)利用了單焦晶體的高視覺質(zhì)量?；颊弑г股伲w取出率低，對日常生活負(fù)面影響忽略不計(jì)。3)當(dāng)患者需要完整雙眼視力時(shí)，配鏡非常便捷。因采用傳統(tǒng)單焦，成本費(fèi)用較低。4)在調(diào)節(jié)型與單焦點(diǎn)景深延長(EDOF)型IOL中錯(cuò)過第1個(gè)眼屈光目標(biāo)時(shí)，可使用交叉IOL單眼視來挽救患者屈光結(jié)果。

經(jīng)過對病例報(bào)告分析，運(yùn)用微單視設(shè)計(jì)方案對該超高度近視白內(nèi)障患者手術(shù)治療。對右眼預(yù)留屈光度Barrett：-0.5 D，左眼預(yù)留屈光度Barrett：-1.2 D。通過患者術(shù)后檢查結(jié)果分析得出，1個(gè)月后復(fù)查雙眼遠(yuǎn)、中、近視力為1.2、1.0、1.0，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，術(shù)后患者與術(shù)者對手術(shù)結(jié)果非常滿意。目前，白內(nèi)障摘出術(shù)已從復(fù)明手術(shù)發(fā)展成為精準(zhǔn)性屈光手術(shù)，術(shù)前采用不同的預(yù)留度數(shù)設(shè)計(jì)來滿足不同患者的視近需求目前研究較少。而微單視方案能有效填補(bǔ)這方面空白，并可在白內(nèi)障摘出術(shù)的同時(shí)矯正老視狀態(tài)獲得高質(zhì)量的雙眼全程視力，隨著不斷地改進(jìn)手術(shù)技術(shù)和積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，相信這種手術(shù)策略適應(yīng)范圍將會(huì)不斷擴(kuò)大，從而有利提高白內(nèi)障患者的視覺質(zhì)量。