低頻脈沖電針透刺三叉神經(jīng)分布區(qū)域腧穴治療腦損傷后昏迷促醒的療效觀察*

黃的，鐘穎，李雪健，黃利紅，黃偉勛

廣東省蕉嶺縣人民醫(yī)院 廣東蕉嶺 514100

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，重癥腦卒中或顱腦損傷的臨床救治水平不斷提高，患者的存活率提高，但患者長期昏迷發(fā)生率增高，長期昏迷并發(fā)癥多，后遺癥增加，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，因此早期促醒非常重要，可以減輕后遺癥，提高生活質(zhì)量，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)。我科采用低頻脈沖電針透刺雙側(cè)三叉神經(jīng)在頭面部分布區(qū)域的腧穴，觀察血清炎癥因子數(shù)值變化情況，并采用腦電圖監(jiān)測治療前后腦電波變化情況，經(jīng)研究觀察效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①60例患者均符合高等醫(yī)學(xué)院校教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第6版，腦卒中及顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）；②生命體征穩(wěn)定；③能全程配合治療。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①皮膚感染；②癲癇；③發(fā)熱；④腫瘤，肺結(jié)核；⑤出血性疾病；⑥大面積腦干梗死。

2 一般資料

選取2018年6月-2020年6月在康復(fù)科收治的60例腦損傷后昏迷患者作為研究對象。所有患者已由頭顱CT或MRI確診，包括出血性卒中、缺血性卒中或顱腦外傷等，生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥。年齡48～72歲。60例患者按就診順序隨機(jī)分為2組，各為30例，與家屬簽訂知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。觀察組：男17例，女13例，左側(cè)病損14例，右側(cè)病損16例，腦梗死10例，腦出血8例，腦外傷12例。最大年齡72歲，最小年齡48歲，中位年齡58歲；對照組：男l(wèi)5例，女15例，左側(cè)病損14例，右側(cè)病損16例；腦梗死12例，腦出血7例，腦外傷11例，最大年齡71歲，最小年齡49歲，中位年齡60歲；2組患者一般資料無差異性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 治療方法

3.1 對照組 2 組均給予常規(guī)康復(fù)治療，如良肢位擺放，音樂療法，Rood技術(shù)，關(guān)節(jié)被動活動等，注意各項(xiàng)并發(fā)癥防治，三級預(yù)防用藥等等。

3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用針刺治療：采用低頻脈沖電針透刺雙側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)域腧穴，具體透刺方法如下，采用長度合適針灸針，按常規(guī)針刺方法，患者取仰臥位，用含75%酒精棉簽消毒腧穴相應(yīng)區(qū)域皮膚及醫(yī)者手指，針刺角度采用平刺手法操作，具體取穴如下：陽白透魚腰，四白透迎香，太陽透下關(guān)，地倉透頰車。連續(xù)波，每次30min，1次/d，10d為1療程，連續(xù)3療程，治療期間進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察瞳孔、脈搏等生命體征變化情況。

4 觀察指標(biāo)

4.1 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Sclae，GCS）評分 于治療前采集，均在3～8分之間，9～12之間為意識模糊或朦朧狀態(tài)，等于12分作為清醒點(diǎn)。

4.2 血清炎癥因子 治療前2組均常規(guī)抽血化驗(yàn)血清炎癥因子數(shù)值如白介素-6（IL-6），血清淀粉樣蛋白A（SAA）及C反應(yīng)蛋白（CRP）等；清醒時(shí)復(fù)查炎癥因子數(shù)值，觀察數(shù)值變化情況，是否跟預(yù)后相關(guān)，監(jiān)測治療方法是否有明顯效果。

4.3 腦電圖監(jiān)測 治療時(shí)將腦電監(jiān)測儀與2組患者電極相連接，全程監(jiān)測對照組治療前后，觀察組治療前及針刺治療后的腦電活動情況，將清醒后腦電圖進(jìn)行Young氏腦電圖分級比較，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

清醒時(shí)間即患者GCS評分≥12分的天數(shù)，清醒率即清醒人數(shù)占該組總?cè)藬?shù)的百分比，2組治療3個(gè)療程后比較清醒時(shí)間長短及清醒百分率；比較治療前后血清炎癥炎癥數(shù)值變化情況；觀察Young氏EEG分級標(biāo)準(zhǔn)等級情況。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者清醒時(shí)間與清醒率比較

見表1。

表1 2組患者治療后清醒日數(shù)及清醒率比較 （±s）

表1 2組患者治療后清醒日數(shù)及清醒率比較 （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.01，#P＜0.05。

組別 清醒例數(shù)/例 清醒日數(shù)/d 清醒率/%觀察組（n=30） 24 18.86±4.36* 80.0#對照組（n=30） 16 24.93±5.23* 53.3.0#

2 2組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

見表2。

表2 2組患者的血清炎癥因子治療前后的變化情況對比（±s）

表2 2組患者的血清炎癥因子治療前后的變化情況對比（±s）

注：SAA：血清淀粉樣蛋白A；IL-6：白介素-6；CPR：C反應(yīng)蛋白。與同組治療前比較*P＜0.05，治療后與對照組比較P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后SAA/mg·L-1 IL-6/μg·L-1 CPR/mg·L-1 SAA/mg·L-1 IL-6/μg·L-1 CPR/mg·L-1觀察組 30 18.05±6.77 135.18±29.55 15.08±4.32 7.81±2.66* 110.22±17.64* 6.05±2.22*對照組 30 18.32±6.68 137.45±29.01 15.06±4.52 14.98±2.68 121.05±23.57 10.32±2.23

3 2組治療前后Young氏EEG分級標(biāo)準(zhǔn)等級比較

見表3。

表3 2組患者治療前后Young氏EEG分級標(biāo)準(zhǔn)等級比較

討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為昏迷發(fā)生的主要機(jī)制是腦干網(wǎng)狀上行傳導(dǎo)通路結(jié)構(gòu)受損，或者大腦皮層受損，導(dǎo)致大腦皮層處于抑制狀態(tài)，西醫(yī)常用促醒西藥，高壓氧及經(jīng)顱磁刺激等治療[2]。中醫(yī)認(rèn)為，昏迷是因?yàn)轱L(fēng)、熱、瘀、氣、痰、火、濕等邪氣上擾大腦，使得清靈之府[腦]，清竅失靈，發(fā)生病變導(dǎo)致昏迷。國內(nèi)較多中醫(yī)專家學(xué)者治療昏迷均以醒腦開竅、祛瘀活血等針法，取穴均在頭面部或素髎穴為主穴，三陰交、內(nèi)關(guān)穴為輔穴，陰陵泉、尺澤、豐隆等為配穴進(jìn)行針刺治療，有較好的臨床效果[3～6]。國內(nèi)有學(xué)者動物實(shí)驗(yàn)研究證明，針刺三叉神經(jīng)分布區(qū)域腧穴有較好的促醒作用[7]，但不是透刺針法。筆者根據(jù)中西醫(yī)理論，研究低頻脈沖電針透刺雙側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū)域腧穴對昏迷促醒的作用，不采用體針治療。解剖學(xué)研究認(rèn)為，三叉神經(jīng)為第5對腦神經(jīng)，屬混合性神經(jīng)，有支配感覺和運(yùn)動的功能，它有三大分支，分別為眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)及下頜神經(jīng)，其中，眼神經(jīng)分支為眶上神經(jīng)，分布于額部皮膚；上頜神經(jīng)分支為眶下神經(jīng)，分布于下瞼、鼻翼及上唇的皮膚及黏膜。下頜神經(jīng)分支為頜神經(jīng)，分布于頜部、下唇的皮膚及黏膜[8]。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)及中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認(rèn)為，陽白、魚腰、四白、迎香、太陽、下關(guān)、地倉及頰車等穴位均分布于三叉神經(jīng)支配區(qū)域，而且采用透刺針法，可以增強(qiáng)刺激強(qiáng)度及面積，透刺后連接低頻脈沖電針儀，連續(xù)波，通過低頻脈沖電持續(xù)刺激，可通過三叉神經(jīng)感覺纖維傳導(dǎo)至腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，即非特異性投射皮層，而且三叉神經(jīng)軀體感覺分支傳導(dǎo)的區(qū)域?yàn)轭^面部，它在大腦皮層中央后回投射區(qū)比例較大，皮層接受刺激的范圍越大，刺激感受區(qū)域較大，效果比較理想[9]。由此可見，低頻脈沖電針透刺三叉神經(jīng)分布區(qū)域腧穴促醒有兩種機(jī)理，一是電刺激可以通過腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)，另一種是刺激感覺運(yùn)動纖維，通過非特異性激活大腦皮層起作用[10]。在治療過程中，心電監(jiān)護(hù)儀上可以看到患者心率及呼吸頻率增快，眼球有來回轉(zhuǎn)動表現(xiàn)，甚至有些患者會流淚現(xiàn)象，由此，間接可見促醒效果良好。

目前腦電圖監(jiān)測廣泛用于臨床，它能夠敏感反映腦功能變化情況，能夠敏感評價(jià)昏迷患者大腦皮質(zhì)功能。常規(guī)腦電圖監(jiān)測只能反映腦功能某一時(shí)間的腦電波異常情況，它缺乏時(shí)間和空間分辨能力，如果用來判別昏迷患者的預(yù)后情況，缺乏特異性、敏感性和準(zhǔn)確性。國內(nèi)外專家學(xué)者研究表明[11]，動態(tài)監(jiān)測腦電圖有助于判斷昏迷的程度及預(yù)后。因此，筆者采用動態(tài)腦電圖監(jiān)測昏迷患者治療期間腦電活動情況，監(jiān)測治療措施對腦電活動的影響。采用Young氏腦電圖標(biāo)準(zhǔn)分級法[12]，對2組患者療程結(jié)束后進(jìn)行分級比較，觀察組以Ⅰ、Ⅱ級占多數(shù)，對照組以Ⅴ、Ⅵ級占多數(shù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有明顯差異性。由此可見，低頻脈沖電針透刺三叉神經(jīng)分布區(qū)域腧穴 有較好的促醒治療作用。

國內(nèi)多學(xué)者臨床研究表明，炎癥因子與預(yù)后相 關(guān)[12-18]，腦損傷后炎癥因子水平明顯升高，治療后數(shù)值下降的越快，效果越明顯，預(yù)后越好。由此可見，炎癥因子與腦損傷病人預(yù)后有密切關(guān)系。腦損傷后，腦組織能量及供氧不足，神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞會去極化，產(chǎn)生大量的谷氨酸，進(jìn)入到血液中，高濃度谷氨酸會催化NO生成，激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，而且還會鈣離子超載，引起腦細(xì)胞缺血再灌注損傷，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。血清淀粉樣蛋白A是一類急性反應(yīng)蛋白，與腦損傷進(jìn)展過程密切相關(guān)。白介素-6是具有調(diào)節(jié)功能的細(xì)胞因子，它由多種細(xì)胞產(chǎn)生，在炎癥反應(yīng)中起著非常重要的作用。國內(nèi)多位專家學(xué)者報(bào)道[19-20]，腦損傷發(fā)病急性期及恢復(fù)期白介素-6及血清淀粉樣蛋白A會有所變化，經(jīng)研究結(jié)論認(rèn)為，急性期白介素-6及血清淀粉樣蛋白A水平會逐漸升高，恢復(fù)期后逐漸降低，發(fā)病約30d基本恢復(fù)正常。C反應(yīng)蛋白是一種非特異性炎性標(biāo)志物，由肝臟分泌和產(chǎn)生，對炎癥反應(yīng)均有介質(zhì)作用。筆者采用監(jiān)測炎癥因子變化，動態(tài)觀察腦損傷患者昏迷促醒時(shí)間及預(yù)后，結(jié)果提示炎癥因子下降明顯組清醒時(shí)間短，預(yù)后結(jié)局較對照組好，可提示觀察治療方法較對照組效果明顯。因此筆者認(rèn)為腦損傷昏迷促醒治療過程中建議動態(tài)監(jiān)測血清炎癥因子變化，對昏迷促醒治療效果有一定的指導(dǎo)意義。

綜上所述，低頻脈沖電針透刺三叉神經(jīng)分部區(qū)域腧穴對腦損傷后昏迷促醒效果好，無需高端設(shè)備，操作簡單，費(fèi)用低廉，是值得臨床推廣實(shí)用治療技術(shù)。但由于研究樣本數(shù)偏少，結(jié)果有一定的局限性，需增加樣本數(shù)，進(jìn)一步探討。