前交叉韌帶止點撕脫骨折關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位重建固定的效果觀察

鄒 康，羅 煒，劉文和，何 驍，趙 昀，肖勛剛

（1郴州市第一人民醫(yī)院骨科 湖南 郴州 423000）

（2珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科 廣東 珠海 519020）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament, ACL）止點撕脫骨折的前交叉韌帶損傷在關(guān)節(jié)鏡重建是一種較為有效的治療方法[1]。本文就2010年1月—2018年1月采用關(guān)節(jié)鏡重建內(nèi)固定術(shù)治療ACL損傷患者82例，結(jié)果令人滿意，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2018年1月郴州市第一人民醫(yī)院骨科治療的前交叉韌帶止點撕脫骨折病例中采用自體骨-髕腱（中1/3）-骨復(fù)合體（B-T-B）重建+擠壓螺釘內(nèi)固定術(shù)治療ACL損傷患者82例。其中男46例，女36例；年齡18～57歲，平均年齡（32.7±10.3）歲；右膝37例，左膝45例；受傷3周內(nèi)的新鮮損傷21例，受傷在3周以上的61例；單獨ACL損傷30例，有合并半月板傷的42例，軟骨的6例，內(nèi)側(cè)副韌帶的4例，陳舊性損傷的一般伴有股四頭肌的不同程度萎縮，Lachman（+）54例，前抽屜（+）68例。術(shù)中根據(jù)不同情況給予相應(yīng)處理。

1.2 方法

腰醉下仰臥于手術(shù)臺上，上氣囊止血帶，膝前外、內(nèi)側(cè)入路檢查關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，受損的半月板給予部分或全切，受損的軟骨面給予修整，檢查前叉有無松弛、張力減弱及受損情況。屈90°長約7～8 cm的前正中切口，顯露髕下極、髕韌帶及脛骨結(jié)節(jié)，弧型延長至結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，取髕韌帶中1/三組織，寬約1 cm，上帶髕骨骨塊，下帶結(jié)節(jié)骨塊，約25 mm×10 mm×5 mm，30 mm×10 mm×8 mm，修整平整后用直徑2 mm導(dǎo)針鉆孔，5號肌腱線打結(jié)固定好，留待后續(xù)術(shù)中牽拉引入，此時可以放松止血帶5～10 min，然后止血重新充氣，保持術(shù)野清晰，同時記錄好止血重新充氣時間[2]。然后清理沖洗干凈關(guān)節(jié)腔，并同時清理干凈前交叉韌帶股骨端與脛骨端附著點殘存且多余的組織，專用瞄準(zhǔn)器安裝于定位器上，瞄準(zhǔn)于原ACL中心點后內(nèi)側(cè)方2 mm處定位，保持臂與脛骨平臺平行方向進(jìn)針，鉆入直徑2 mm導(dǎo)針而形成脛骨端隧道。同法，經(jīng)導(dǎo)向器于股骨外髁的內(nèi)側(cè)面右膝11點、左膝1點位置鉆入尾端帶孔的導(dǎo)針，膝上前外側(cè)穿出皮膚，沿針尾鉆入不穿透股骨端皮質(zhì)形成約30～35 mm深的盲道，骨銼銼平脛骨隧道內(nèi)口后外側(cè)方、股骨隧道前內(nèi)下方骨嵴，并保護(hù)好內(nèi)口周圍殘存組織，應(yīng)保持股骨道后壁完整（此時可用探針探查來檢查股骨道后壁是否完整），反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，清除干凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨碎屑。此時，將引線通過針尾孔牽拉穿入牽引骨塊，從膝外上輕輕撥拉牽引出導(dǎo)針帶出尾端牽引線于皮膚外，持續(xù)輕輕撥拉牽引導(dǎo)線，反復(fù)柔和地屈伸膝關(guān)節(jié)，將骨塊漸漸引入骨隧道內(nèi)。然后，屈膝120°經(jīng)內(nèi)側(cè)切口將導(dǎo)針插入骨塊和隧道上壁間，在導(dǎo)針的引導(dǎo)下將擠壓螺釘擰入骨塊和隧道上壁間固定骨塊，拔出引導(dǎo)針，將脛骨隧道端骨塊向外側(cè)旋轉(zhuǎn)180°，持續(xù)牽引脛骨端骨塊引線，反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，讓移植的韌帶緊張，觀察韌帶與髁間窩頂部及外側(cè)壁有無撞擊，在保證無撞擊的情況下，維持伸直位持續(xù)牽引導(dǎo)線下，用擠壓螺釘將骨塊固定于脛骨隧道內(nèi)，骨蠟封閉外口；再一次反復(fù)沖洗干凈關(guān)節(jié)腔，等離子刀徹底止血，經(jīng)膝前內(nèi)外側(cè)切口各放置引流管1根，彈力綁帶包扎，下肢功能支具固定[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Lysholm評分系統(tǒng)評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，分為優(yōu)、良、可和差4個等級[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

82例患者均獲得隨訪，時間14.2～36.5個月，平均（17.2±5.6）個月。患者膝關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失，無不穩(wěn)及腫脹，前抽屜試驗陰性，關(guān)節(jié)功能明顯改善，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動明顯受限。Lysholm膝關(guān)節(jié)評分術(shù)后較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。按照改良Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)55例，良21例，可4例，差2例，優(yōu)良率92.68%，見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后82例關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

3.討論

Lysholm評分是目前臨床應(yīng)用較為廣泛且較為實用的一種評價膝關(guān)節(jié)功能的評分系統(tǒng)，也是應(yīng)用較為對膝關(guān)節(jié)功能有針對性的評分系統(tǒng)，在膝關(guān)節(jié)的半月板損傷與康復(fù)、交叉韌帶損傷與康復(fù)上尤為適應(yīng)[5]。評分從臨床與日常生活中最為常見的幾個方面進(jìn)行評價，并根據(jù)臨床表現(xiàn)而相應(yīng)得出相應(yīng)分值，而這些都來自膝關(guān)節(jié)較為常見的損傷而出現(xiàn)的癥狀。此評分系統(tǒng)實用自然、淺顯明了、應(yīng)用直接、內(nèi)容全面地評述損傷關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況。因其簡便，占時短，非創(chuàng)傷性，易于接受。此系統(tǒng)又能評估運(yùn)動功能等級。而其數(shù)字式的評分也較為適用于統(tǒng)計學(xué)比較分析評估。

關(guān)節(jié)鏡下此類損傷的復(fù)位固定在選擇內(nèi)固定物上各有不同，也各有千秋：縫合固定法是應(yīng)用Ethibond線或PDS線，并通過相應(yīng)設(shè)備從脛骨隧道牽引出專用縫線在損傷膝關(guān)節(jié)外牢固地打結(jié)固定?？p合固定法不用二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，但此種方法固定的穩(wěn)定性較弱，術(shù)后需要較長的制動時間，這樣容易造成或?qū)е聯(lián)p傷關(guān)節(jié)部分纖維化可能，有引起關(guān)節(jié)僵硬的可能性；鋼絲固定法時鋼絲較為容易發(fā)生部分切割骨塊或交叉韌帶止點的可能性，其缺陷是關(guān)節(jié)的早期活動在一定程度上受到限制[3]。應(yīng)用這兩種利用脛骨隧道進(jìn)行固定的治療方法時隧道的出口需要準(zhǔn)確定位才能確保手術(shù)的成功，由于是遠(yuǎn)離解剖點的固定方法，即便是看似牢固固定了，但其穩(wěn)定性方面還是有欠缺的，所以有時不能完全確保能進(jìn)行早期功能鍛煉，而使得術(shù)后需要較長的制動時間。

目前膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科逐漸在改變傳統(tǒng)的手術(shù)方法，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)日新月異的發(fā)展中。鏡下通過直觀的觀察關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，可清晰了解骨折的情況；骨折復(fù)位固定后，屈伸活動膝關(guān)節(jié)，可觀察骨折復(fù)位的情況及髁間窩有無撞擊癥狀；可以清除關(guān)節(jié)內(nèi)脫落的骨片、軟骨片及凝血塊；手術(shù)創(chuàng)傷小，對關(guān)節(jié)內(nèi)生理環(huán)境干擾少，最大限度地減少了術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)外粘連因素[5]；此外，關(guān)節(jié)鏡下還可發(fā)現(xiàn)并處理合并損傷，本組病例中合并半月板損傷者，均在關(guān)節(jié)鏡下行半月板修整術(shù)。

綜上所述，交叉韌帶損傷自體肌腱的骨-髕韌帶-骨（B-P-B）移植時中1/3的B-P-B不僅長度適宜，而且抗拉強(qiáng)度優(yōu)于其他組織，用于交叉韌帶重建有足夠的強(qiáng)度，且兩端帶有骨塊，在骨隧道內(nèi)為骨-骨愈合[6]。前交叉韌帶的脛骨止點區(qū)域較廣泛，撕脫骨折的骨塊一般大于5 mm，在擰緊時軸向加壓可促使骨折端的嵌緊，固定牢靠，有利于術(shù)后早期進(jìn)行功能康復(fù)。在關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)，便于患者接受，且療效可靠。