吳京鳳,賈 靜,楊伏肖,劉 洋,陳 珮,王新芳(通訊作者)
(北京市石景山醫(yī)院老年科 北京 100043)
老年患者病情復(fù)雜,容易出現(xiàn)危重癥。常會(huì)伴有膿毒癥、多器官功能衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等,臨床治療效果以及預(yù)后較差。危重癥患者處于應(yīng)激狀態(tài),機(jī)體高代謝,常引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良,負(fù)氮平衡,對(duì)患者臨床恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[1]。危重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在30%~50%以上[2],需要為危重癥患者實(shí)施及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)治療,促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成,使患者提升機(jī)體免疫力,從而減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床常用的營(yíng)養(yǎng)方式包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)以及腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)于老年危重患者而言,單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常無(wú)法滿足此類患者的營(yíng)養(yǎng)需求;而老年患者單純的腸外營(yíng)養(yǎng),其并發(fā)癥發(fā)生率高于年輕人[3];因此,需要對(duì)于危重癥患者實(shí)施腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療并進(jìn)行有效分析,報(bào)道如下。
本研究回顧性分析了北京市石景山醫(yī)院老年科于2019年10月—2020年10月收治的48例危重癥患者,隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,各24例,研究組患者給予腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療,對(duì)照組患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)照組男性10例、女性14例,年齡60~84歲,平均年齡(77.84±3.06)歲,研究組男性11例、女性13例,年齡~60~85歲,平均年齡(77.73±3.24)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。(1)入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡>60歲;②使用APACHEⅡ評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,均為APACHEⅡ評(píng)分≥15分;③患者及家屬拒絕進(jìn)行ICU進(jìn)行治療的;④所有患者均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,使用NRS2002量表,分值均>3分;(2)排除標(biāo)準(zhǔn):胃腸腫瘤、胃腸手術(shù)史、胃腸功能衰竭以及APACHEⅡ評(píng)分<15分的患者。
對(duì)照組給予腸外營(yíng)養(yǎng)治療:在入住老年科后72 h內(nèi)啟動(dòng)腸外營(yíng)養(yǎng)。首先根據(jù)患者體重計(jì)算能量總需要量。使用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)靜脈輸注。其中脂肪乳340 mL、葡萄糖%1 180 mL、氨基酸400 mL,總能量1 400 kcal/1 920 mL。其余能量使用葡萄糖靜脈輸注進(jìn)行補(bǔ)充,并給予維生素、電解質(zhì)進(jìn)行對(duì)癥治療。研究組應(yīng)用腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療:入科完成營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,72 h內(nèi)如患者不能正常進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量時(shí),起始腸外營(yíng)養(yǎng)治療。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(瑞代):每500 mL含能量450 kcal、蛋白質(zhì)17 g、碳水化合物60 g、脂肪16 g、膳食纖維7.5 g以及礦物質(zhì)等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分2種方式從胃管注入。(1)鼻飼泵泵入:起初泵注速度為20 mL/h,對(duì)患者是否存在腹痛、腹脹情況進(jìn)行觀察,同時(shí)對(duì)于其胃腸道情況進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)患者的個(gè)體情況逐漸增加用量到80 mL/h。每3 h暫停3 h,定期對(duì)于胃殘留量進(jìn)行測(cè)定,胃潴留量<100 mL。(2)常規(guī)鼻飼注入。注入過(guò)程中觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹等癥狀,注入量80~100 mL/次,分次將全天需要量注入。單次胃潴留量<100 mL。腸外營(yíng)養(yǎng)支持與對(duì)照組相同。
收集治療前以及治療后7 d之內(nèi)的相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白以及并發(fā)癥發(fā)生率。
采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率[n(%)]表示,兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療前,兩組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,研究組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)
表1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)
血紅蛋白/(g·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后研究組24 23.04±3.17 39.35±5.35 89.03±7.41 134.28±12.37對(duì)照組24 24.03±3.21 32.34±5.22 88.93±7.42 118.04±10.20 t 0.0110 4.5944 0.0420 4.9622 P 0.9913 0.0000 0.9666 0.0000組別 例數(shù)白蛋白/(mg·L-1)
表1(續(xù))
研究組并發(fā)癥(肺部感染、嘔吐、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍)發(fā)生率為4.17%低于對(duì)照組的41.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)
老年危重癥患者由于吞咽功能相對(duì)較弱,同時(shí)由于機(jī)體損傷及應(yīng)激反應(yīng)會(huì)產(chǎn)生肝糖原、脂肪蛋白分解過(guò)度情況,會(huì)導(dǎo)致引發(fā)死亡、感染的概率提升,為患者實(shí)施有效的營(yíng)養(yǎng)支持能夠促進(jìn)機(jī)體代謝紊亂狀態(tài)改善,使體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定。因此,對(duì)于老年危重癥患者選擇正確、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式,可使患者能夠獲得充足營(yíng)養(yǎng),而減少臨床并發(fā)癥的發(fā)生[4]。
腸外營(yíng)養(yǎng)能夠有效實(shí)現(xiàn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)糾正,同時(shí)使用方法便捷,但會(huì)降低機(jī)體消化液分泌量,不利于腸道正常生理功能恢復(fù),容易引發(fā)機(jī)體發(fā)生菌群失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。病情嚴(yán)重者可發(fā)生器官功能障礙。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可有效滿足患者對(duì)于脂肪、蛋白質(zhì)、氨基酸需求,能夠有效維持機(jī)體內(nèi)腸道菌群平衡,實(shí)現(xiàn)機(jī)體高分解代謝狀態(tài)調(diào)節(jié),避免外來(lái)營(yíng)養(yǎng)輸入提高心臟負(fù)荷。但是由于老年危重癥患者食欲下降,不能正常進(jìn)食,胃腸功能障礙、分解代謝增強(qiáng)等因素,單純的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足患者需求。因此對(duì)于老年危重癥患者及時(shí)啟動(dòng)腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療,可以較快提高能量和蛋白質(zhì)供給,促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)的合成代謝,維護(hù)細(xì)胞組織器官功能,促進(jìn)重癥狀態(tài)下自噬的修復(fù)[5]。
本文研究結(jié)果顯示,治療前,兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)數(shù)據(jù)相似,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,研究組血紅蛋白、白蛋白、前蛋白水平顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療優(yōu)于單純的腸外營(yíng)養(yǎng)治療。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比,研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[6]。危重癥患者進(jìn)行管飼可保證老年患者的能力和營(yíng)養(yǎng)素的供給。但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[7],危重癥患者中如果僅給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),只有31.8%的患者能夠達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量;Heyland等[8]研究發(fā)現(xiàn)在重癥患者中有74%能量攝入未達(dá)到目標(biāo)量的80%,蛋白質(zhì)的供給量?jī)H為目標(biāo)量的57.6%。單純腸外營(yíng)養(yǎng)由于胃腸功能不能保留,因此容易出現(xiàn)腹瀉、腹脹以及胃潴留的情況,從而加重肺部感染的發(fā)生。因此腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療,可有效改善危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),有效地降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,縮短住院時(shí)間。
在腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胃食管反流、胃潴留量的監(jiān)測(cè)。上述問(wèn)題易導(dǎo)致的吸入性肺炎的發(fā)生。應(yīng)注意進(jìn)食的體位、管飼的速度。同時(shí)還要注意腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)劑的選擇。腸外營(yíng)養(yǎng)建議選用“全合一”制劑[9],注意補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑可選用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方制劑,對(duì)于胃腸功能不全的可選用短肽類或氨基酸制劑。從而減少再喂養(yǎng)綜合征、導(dǎo)管相關(guān)性感染等不良反應(yīng)的發(fā)生。
綜上所述,腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。減少并發(fā)癥發(fā)生率,使患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白均得到有效改善。本次觀察例數(shù)較少,還需加大樣本量繼續(xù)觀察,進(jìn)行證實(shí)。