世界各國兒童青少年身體活動指南發(fā)展研究

郭海霞，饒思瑞

研究證據(jù)表明，兒童青少年時期足量的身體活動與良好的體質(zhì)、身體成分、骨骼健康、精神健康、良好的認知能力和學業(yè)成績相關（Janssen et al.，2010；Powell et al.，2018）。因此，在過去30年中，許多國家（地區(qū)）陸續(xù)從國家戰(zhàn)略的高度發(fā)布并不斷更新自己國家（地區(qū)）的兒童青少年身體活動指南（以下簡稱“指南”），以激勵、規(guī)范和引導兒童青少年身體活動參與。

然而，近年來，全球范圍內(nèi)兒童青少年身體活動普遍不足（Hallal et al.，2012；Sallis et al.，2016）。加拿大研究組“活力健康兒童全球聯(lián)盟”（Active Healthy Kids Global Alliance，AHKGA）在2014—2018年進行的3次兒童青少年身體活動調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，全球始終只有27%～33%左右的兒童青少年能夠滿足世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）“每天至少60 min中高強度身體活動”的推薦量（Mark et al，2014，2016；Salomé et al.，2018）。我國2016年和2018年的兒童青少年身體活動報告中，身體活動指南推薦量的達成率分別為18.4%和13.1%（Liu et al.，2016，2018）；而另一項用加速度計測量的中國城市兒童青少年身體活動狀況的研究發(fā)現(xiàn)，僅有9.4%的男生和1.9%的女生達到每天至少60 min中高強度身體活動的要求（Wang et al.，2013）。可見，兒童青少年身體活動促進仍然是21世紀公共衛(wèi)生領域最大的挑戰(zhàn)之一（Pate et al.，2019）。回溯世界各國指南發(fā)布的時間歷程、生成動因和演變軌跡，揭示其發(fā)展的階段性特征、優(yōu)勢和不足，對于更新和完善兒童青少年身體活動指南，充分發(fā)揮指南在大規(guī)模人群身體活動促進中的作用，更好地促進兒童青少年身體活動參與，有一定的借鑒意義。

1 研究方法

1.1 資料搜集

1）在PubMed、Medline、Web of Science數(shù)據(jù)庫中檢索關于兒童青少年身體活動指南的學術文章（不限時間和語種），身體活動的檢索式為“physical activity”O(jiān)R exercise AND guideline OR recommendation OR statement OR position stand，兒童青少年的檢索式為child OR adolescent*OR“school aged”O(jiān)R pupil OR youth OR teenage OR“young person”O(jiān)R teen，并根據(jù)文章參考文獻中提到的指南信息，運用數(shù)據(jù)庫或Google搜索引擎獲取指南原文；2）在不同國家衛(wèi)生部門、教育部門或有關協(xié)會官方網(wǎng)站搜索身體活動指南；3）通過E-mail與可能掌握某一指南的人或機構取得聯(lián)系，獲取指南。通過上述3種方式獲得的不同語種的指南均被下載，英文和中文以外的指南采用Google Translate進行翻譯，再請外語專業(yè)人士核對。同一國家不同版本的指南均被下載。

1.2 資料分析

首先，對資料進行初步篩選。篩選的標準：1）指南需由特定機構或組織發(fā)布而非個人；2）指南規(guī)定的目標人群中包含6～18歲年齡階段或者指南明確提到針對children and youth或adolescents；3）指南有明確的身體活動量（持續(xù)時間、強度、頻率、活動類型）要求；4）指南針對綜合健康，而不是預防癌癥、肥胖或者其他健康的某一方面；5）指南不是針對某個特定環(huán)境，如學校。依據(jù)上述篩選標準進行初步篩查，排除不符合要求的文獻（圖1）。其次，為了對不同指南進行標準化分析和比較，確定分析的類別，包括國別、發(fā)布機構、發(fā)布時間、語種、具體內(nèi)容（身體活動持續(xù)時間、強度、頻率、活動類型、久坐限制和其他相關信息）、身體活動促進所涉及的機構。

圖1 兒童青少年身體活動指南篩選流程Figure 1. Flow Diagram of Identified and Included National Physical Activity Guidelines for Children and Adolescents Worldwide

2 結果與分析

2.1 兒童青少年身體活動指南發(fā)展概況

本文搜集了4大洲17個國家及WHO的30份指南，其中，亞洲和大洋洲的各分別占10%，北美洲和歐洲的分別占33.3%和43.3%。所有指南中，83.3%的指南發(fā)布于2000年后；在13份歐洲指南中，76.9%的指南發(fā)布于2007年之后；指南更新頻率較高的國家是美國（7個）、加拿大（3個）、英國（3個）和瑞士（3個）。

2.2 兒童青少年身體活動總量的變遷（表1）

表1 世界各國及WHO兒童青少年身體活動指南情況Table 1 Worldwide Development of Physical Activity Guidelines for Children and Adolescents

續(xù)表1

續(xù)表1

續(xù)表1

2.2.1 身體活動持續(xù)時間

1998年之前，指南中關于身體活動持續(xù)時間的規(guī)定均為20～30 min，與成人指南類似。英國1998指南中第1次將兒童青少年身體活動持續(xù)時間規(guī)定為60 min。之后，除加拿大2002指南和德國2016指南外，其他指南均在此基礎上提出至少60 min（at least 60 min或60 min and more）的規(guī)定。此外，澳大利亞1999指南、美國2003指南和英國2011指南還規(guī)定了兒童青少年身體活動持續(xù)時間的上限。

2.2.2 身體活動強度

除美國1988指南外，其他指南均規(guī)定兒童青少年身體活動強度為中到高強度（moderate to vigorous or high intensity）或至少中強度（at least moderate intensity）。瑞士2006和2009指南用舉例的方式給出了身體活動強度要求（至少相當于快走或者騎自行車），實際上也相當于至少中強度。美國2008指南第1次指出每天60 min以上的身體活動中至少包括3天高強度身體活動，提高了對身體活動強度的要求。此后，50%的指南都作出了類似的高強度身體活動規(guī)定。除丹麥2014指南和德國2016指南規(guī)定強壯肌肉和骨骼活動應該達到高強度外，其他指南沒有對強壯肌肉骨骼的活動強度作具體要求。

2.2.3 身體活動頻率

除個別早期指南規(guī)定兒童青少年身體活動頻率為每周5天以上（最好每天）外（on most-preferably all days-of the week），90%的指南規(guī)定兒童青少年身體活動的頻率是每天。英國1998指南首先規(guī)定強壯骨骼和肌肉活動的頻率為每周至少2次，之后，絕大部分指南均要求每周至少有3天（at least 3 days a week）或3次（at least 3 times a week）強壯骨骼肌肉的活動?！懊恐苤辽?天”的表達可以避免一天多次完成這種活動，也就是要求強壯骨骼肌肉的活動應該在一周內(nèi)分散安排，這樣的表述更符合肌肉的生長規(guī)律。

2.2.4 身體活動類型

目前，指南的身體活動類型包括有氧活動、強壯肌肉骨骼和發(fā)展柔韌的活動。對于每天至少1 h的身體活動，美國多數(shù)指南和印度2012指南、澳大利亞2014指南、加拿大2016指南提出大部分應為有氧活動，其他80%的指南并沒有明確規(guī)定具體的身體活動類型。

自英國1998指南增加了強壯骨骼、肌肉、發(fā)展柔韌的活動之后，70.4%的指南保留了這一活動類型。歐洲國家的指南較為重視發(fā)展兒童青少年的柔韌性，如瑞士歷次指南、愛爾蘭2009指南和奧地利2010指南均推薦發(fā)展柔韌的身體活動。唯有英國1998指南提到對上肢活動的要求（enhance and maintain upper arm girdle≥2 d/week）。

2.3 兒童青少年久坐限制

有33%的指南作出了休閑性屏幕時間（screen time）限制，基本上都規(guī)定每天＜2 h。部分指南作出了久坐（sedentary behavior）時間限制，介于60～120 min。有的指南只是提到應該盡可能減少久坐時間，個別指南提出應該盡可能打斷長時間的久坐，但是對于以什么樣的頻率和形式打斷并不明確，只有新加坡2012指南提到通過5～10 min的站立、來回走動或其他身體活動來打斷超過90 min的久坐。

2.4 兒童青少年身體活動促進

有53.3%的指南包含了身體活動促進策略，這些策略強調(diào)包括學校、家庭、醫(yī)療衛(wèi)生、社區(qū)、體育、政府、城市建設、交通、環(huán)境、大眾傳媒等的多部門合作，其中提到最多的是學校，其次是家庭、醫(yī)療衛(wèi)生部門和社區(qū)。

3 討論

3.1 指南出臺的滯后性

早在20世紀50年代，發(fā)達國家就出現(xiàn)了兒童青少年身體活動不足、體質(zhì)下降的現(xiàn)象（Kennedy，1960；Kraus et al.，1953），但當時并沒有暴露出健康問題。20世紀60、70年代，當年輕一代伴隨著久坐少動的生活方式步入中年，慢性非傳染性疾病爆發(fā)（NIHCDC，1985；Van Itallie，1979），各國通過發(fā)布成年人身體活動指南來應對這種健康危機（USDHHS，1996）。然而，成年人的健康問題并沒有因此得到改善。學界開始逐漸認識到，成年人的健康問題根植于兒童青少年時期的身體活動不足（Corbin et al.，1968；Martin，1966；Mossberg，1989）。也就是說，早期對于兒童青少年身體活動不足問題的認識缺乏前瞻性和預判性，導致了成年時期的健康危機。因此，在兒童青少年身體活動與健康的循證依據(jù)不足的情況下，1988年，美國運動醫(yī)學會（The American College of Sports Medicine，ACSM）參考成年人身體活動指南，頒布了全球第一個兒童青少年身體活動指南。從問題出現(xiàn)到指南的頒布間隔了近40年，帶有明顯的滯后性，其原因，就在于學界對于兒童青少年身體活動不足問題的認識經(jīng)歷了一個曲折的過程（圖2）。

圖2 兒童青少年身體活動指南制訂歷程Figure 2. Lag Issuance of Physical Activity Guidelines for Children and Adolescents

3.2 指南發(fā)展中的兩股推動力量

二戰(zhàn)后，歐美發(fā)達國家首先出現(xiàn)了兒童青少年身體活動不足現(xiàn)象且一直延續(xù)。Engstr?m（1980）發(fā)現(xiàn)，1968—1978年間，瑞典兒童青少年休閑時間的身體活動下降了22%。美國和加拿大在1972—1983年間開展了8個全國性調(diào)查（Stephens，1985），所有的調(diào)查結果都指向兒童青少年身體活動不足這一問題。嚴峻的現(xiàn)狀客觀上成為倒逼歐美國家兒童青少年身體活動指南發(fā)展的推動力，在本文搜集的30份指南中，76.7%的指南來自于歐美國家。

國際范圍內(nèi)與健康相關的協(xié)會和組織的一系列活動，成為推動指南不斷更新與完善并快速發(fā)展的另一推動力。20世紀初，在WHO的如2002年世界衛(wèi)生日的“運動有益健康”（Move for Health）、2004年啟動的“關于節(jié)食、身體活動和健康的全球戰(zhàn)略”等一系列活動推動下，一些發(fā)達國家開始制訂自己國家的兒童青少年身體活動指南，在本文搜集的30份指南中，83.3%發(fā)布于2000年后。與此同時，歐洲各相關協(xié)會和組織的活動同樣推動著歐洲各國指南的制訂與發(fā)展。歐洲心臟健康組織（European Heart Health Initiative，EHHI）于 2001年發(fā)表了《兒童青少年——身體活動的重要性》一文，強調(diào)了兒童青少年身體活動不足的現(xiàn)狀將影響其當前和未來的健康，而當前積極的生活方式也將影響成年后的生活方式。歐洲身體活動與健康促進會（Health-Enhancing Physical Activity Europe，HEPA Europe）于2005年5月在丹麥成立，其主要目標是在歐洲范圍內(nèi)發(fā)展和實施以促進健康為目的的身體活動政策和策略。2006年，世界衛(wèi)生組織歐洲部長會議上形成的《歐洲應對肥胖憲章》中提出了眾多促進身體活動的策略。

3.3 具有標志性意義的4個指南

1998年，英國健康教育局（UK Health Education Authority，UKHEA）發(fā)布的指南是第一個基于兒童青少年身體活動與健康的劑量效應而制訂的。在此之前，兒童青少年身體活動指南基本與成人指南一致，都是基于身體活動與成人發(fā)病率和死亡率相關研究結果（Janssen，2007）而制訂的。比如，1988年ACSM在發(fā)布第一個指南時明確指出，因為缺乏兒童青少年身體活動與健康的劑量效應，所以在沒有出現(xiàn)足夠的循證依據(jù)之前，目前指南建議兒童青少年每天從事20～30 min高強度鍛煉來獲得最優(yōu)化的身體能力和健康。此后，各國進行的身體活動監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)兒童能夠達到每周5天以上、每天30 min中等強度的身體活動（Nader et al.，1992），但兒童超重和肥胖率仍在上升（Chinn et al.，1994），許多兒童至少有一種可改變的冠心病風險因素（Baranowksi et al.，1992）。因此，英國1998指南規(guī)定，兒童青少年每天至少進行30 min身體活動是最低量，每天進行1 h身體活動代表了一個更理想的水平（Nader，2001）。之后出臺的指南（加拿大2002指南和德國2016指南除外）在身體活動頻率和持續(xù)時間上都和該指南高度相似。

加拿大2002指南在身體活動量推薦方面做出了創(chuàng)新，成為具有標志性意義的第2個指南。1）它不是建議具體的身體活動量，而是身體活動的增加量；2）它所建議的最少身體活動量高于當時已有的其他指南；3）與其他指南相比，加拿大2002指南更具人群針對性，分別針對6～9歲、10～14歲年齡段給出了具體建議。當然，這一指南有著與生俱來的缺點：1）沒有規(guī)定具體的身體活動量，而是身體活動循序漸進的增加量，也就是說，兒童青少年每天必須的身體活動量是個模糊概念，因此，不能為身體活動監(jiān)測提供標準；2）該指南所建議的、在現(xiàn)有身體活動水平基礎上逐漸增加到90 min的身體活動遠高于至少60 min的身體活動量，可能會使那些身體活動不足的兒童青少年望而生畏（Janssen，2007）。因此，加拿大2011指南回歸了傳統(tǒng)的指南要求，使之更便于大規(guī)模的身體活動監(jiān)測。

美國2008指南是第3個具有標志性意義的指南：1）它是第一個由聯(lián)邦政府頒布的指南；2）它第一次明確提出每日60 min以上的身體活動中應該包括每周至少3天的高強度活動。在此之前的指南中，身體活動強度的要求為中高強度，這種表述方式可能導致實踐中兒童青少年止步于中強度。美國2008指南將高強度身體活動剝離出來并單獨規(guī)定，一方面，有利于加強對身體活動強度的指導；另一方面，也是繼1995年之后，成年人指南出現(xiàn)弱化活動強度、重視活動總量的傾向以來，重新強調(diào)高強度身體活動及其對健康的作用（Oja et al.，2010）。自美國2008指南之后，50%的指南延用了對高強度身體活動的要求，凸顯了對兒童青少年身體活動強度的重視。

加拿大2016年發(fā)布的加拿大兒童青少年24 h行為指南（以下簡稱“24 h行為指南”）代表了思維范式的轉變，是第4個具有標志性意義的指南。在大量研究的基礎上，人們逐漸認識到一日中的行為組合（身體活動、久坐限制和睡眠）與大量的健康因素相關（Carson et al.，2016）。與單獨達到身體活動指南要求相比，兒童同時達到行為指南中身體活動、久坐行為和睡眠這3個要求對于全面的身心健康更重要（Carson et al.，2017）。因此，24 h行為指南整合了一日中所有的動作行為：身體活動、久坐行為和睡眠。這一指南鼓勵兒童青少年在每日睡眠、久坐行為和身體活動之間取得平衡，促進健康發(fā)展，已有研究證實了這一指南的優(yōu)勢。Walsh等（2018）以24 h行為指南為標準，比較了不同程度的指南達成度與兒童總體認知能力的關系（完全沒有達到指南標準、只達到屏幕限制標準或者屏幕限制和睡眠標準等），研究表明，達到指南中的所有要求的兒童，其認知能力最強。Lee等（2018）研究發(fā)現(xiàn)，韓國青少年對于24 h行為指南達成度不同，其心理健康程度也不同；達到指南中所有要求的青少年，其心理健康程度最高。在得到加拿大鍛煉生理學協(xié)會的許可下，新西蘭參照加拿大2016指南，于2017年發(fā)布了自己國家的24 h指南（Sit less，Move More，Sleep Well Physical Activity Guidelines for Children and Young People）。

3.4 指南發(fā)展中的身體活動量

身體活動量是歷年身體活動指南發(fā)展變化的核心內(nèi)容。在身體活動量的變化中，活動頻率和持續(xù)時間基本一致且穩(wěn)定——兒童青少年每天進行至少60 min的身體活動。但在身體活動強度方面，指南經(jīng)歷了“高—中—高”的發(fā)展過程：早期指南主要借用成年人指南，成年人身體活動指南的循證依據(jù)支持60%以上的鍛煉強度才能對心肺能力產(chǎn)生顯著影響，因此強調(diào)高強度身體活動；之后，指南只規(guī)定了身體活動強度的下限為中等強度，沒有強調(diào)高強度；直到美國2008指南，在中等強度這一下限的基礎上提出每周至少3次高強度身體活動，身體活動強度再次受到重視。這一方面是因為在大規(guī)模的身體活動監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)青少年能夠達到身體活動持續(xù)時間標準，但是不能滿足中高強度身體活動要求（Bellew et al.，2008；Pate et al.，1994）；另一方面，是因為兒童青少年時期的孩子大多健康，因此，其身體活動的目的是優(yōu)化健康，而不僅僅是維護健康（Sallis et al.，1994）。要優(yōu)化健康，就必須提高體質(zhì)，體質(zhì)與健康之間存在著積極關系，這種關系甚至不需要身體活動作為調(diào)節(jié)變量（Boreham et al.，2001）。體質(zhì)的提高需要適當?shù)纳眢w活動強度刺激，因此，兒童青少年身體活動強度是關鍵。

有關身體活動類型，大部分指南都保留了有氧活動和強壯骨骼肌肉活動這兩種類型（雖然大部分指南沒有明確提出有氧活動這種類型，但是根據(jù)有氧活動和無氧活動的特點可以推斷每天60 min以上身體活動類型主要是有氧活動），但兩種類型相較而言，對強壯骨骼肌肉的活動重視程度不夠。比如，AHKGA比較各國兒童青少年身體活動的工具中，統(tǒng)計指標之一——Overall Physical Activity只包含了兒童青少年“每日累積至少60 min中高強度身體活動”；有的文獻將“每日至少60 min身體活動”的規(guī)定稱為一般指南（Main/General Recommendation），而“強壯骨骼肌肉”的規(guī)定則稱為附加指南（Subsidiary/Additional Aspects）（Cavill et al.，2001；Kahlmeier et al.，2015）。此外，唯有英國1998指南提到要提高或保持上肢肩帶力量。這一要求對于當代伴隨著電子屏幕長大、上肢負重活動驟減的兒童青少年來說意義重大。但遺憾的是，之后的各國指南，包括英國更新的指南都未能保留這一對上肢活動的要求。

美國2008指南之后，兒童青少年身體活動指南中推薦的身體活動量趨于高度一致，主要是因為各國指南的形成均是建立在對當前已有的兒童青少年身體活動與健康的循證依據(jù)基礎上，而同一時期所能夠獲得的循證依據(jù)基本一致，因此，指南推薦的身體活動量也就趨于一致。那么，各國是否需要出臺內(nèi)容一致或相近的身體活動指南值得深思。與趨同的身體活動指南不同，身體活動促進指南會因各國的政治、經(jīng)濟、文化、教育及自然環(huán)境、建成環(huán)境的不同而彰顯差異。所以，與其出臺趨同的身體活動指南，不如在WHO身體活動指南的指引下出臺具有各國特色的身體活動促進指南，更具有實際意義。但本文在搜索資料過程中發(fā)現(xiàn)，很少有國家在研制身體活動指南的同時，研制適宜本國國情的身體活動促進指南。

3.5 久坐指南的發(fā)展

越來越多的研究表明，久坐行為在不同年齡、性別、種族人群中普遍存在（Kohl，et al.，2012），且久坐行為是一個獨立的健康風險因素（Tremblay et al.，2010），因此，30份指南中大部分包含關于久坐或者屏幕時間的限制。相比之下，屏幕時間與健康的循證依據(jù)較強（表2），絕大部分指南中關于屏幕時間的限制具體而明確（＜2 h/天）；而久坐與健康的循證資料相對不足，指南中關于久坐的限制時間比較寬泛，或只是建議盡可能減少久坐（Biddle et al.，2010）。

表2 身體活動、久坐行為、屏幕時間與健康指標之間的循證依據(jù)強度（USDHHS，2018）Table 2 Evidence Grades of Physical Activity，Sedentary Behavior and Screen Time and Health

3.6 指南發(fā)展中的身體活動促進

30份指南中有一半以上的指南提到身體活動促進策略，并強調(diào)多部門合作，其中最主要的部門是學校。國外很多大規(guī)模的、多部門合作的有效干預，如LEAP（Lifestyle Education for Activity Project）、CATCH（Coordinated Approach to Child Health）、TAAG（Trial of Activity for Adolescent Girls）也證明了學校體育課、學校環(huán)境在兒童青少年身體活動促進中的作用最強（Pate et al.，2011）。美國衛(wèi)生和人力資源部（U.S.Department of Health and Human Service，USDHHS）通過文獻綜述比較了不同部門對青少年身體活動干預的效果，結果也表明以學校為基礎的干預是最有效的（Pate et al.，2016）。由此可見，學校在兒童青少年身體活動促進中發(fā)揮著最重要的作用，理應作為兒童青少年身體活動促進的主陣地。

盡管學校、醫(yī)療衛(wèi)生部門、家庭、社區(qū)在兒童青少年身體活動促進中的作用得到學界認可（Mosca et al.，1998；Sallis，2008；Yao et al.，2015；Baker et al.，2011），但在實踐中如何正確而有效地發(fā)揮這些部門的作用，如何促使父母增加對孩子身體活動的支持（Laukkanen et al.，2017）；社區(qū)在促進兒童青少年身體活動時如何考慮文化因素（Oja et al.，2010；Pate et al.，2018）；學校在設計提高身體活動參與方案時如何考慮個性化的干預方案，而不是“一刀切”的項目等（Garcia et al.，2019），還需要進一步的研究。只有注意到這些細節(jié)，才可能充分發(fā)揮這些部門在兒童青少年身體活動促進中的作用。

4 結論

在過去30年中，兒童青少年身體活動不足問題越來越凸顯，國際范圍內(nèi)與健康相關的協(xié)會和組織推行了一系列活動敦促各國（地區(qū)）研制自己國家（地區(qū)）的兒童青少年身體活動指南；這些指南在歷經(jīng)4個具有標志性意義的指南后，關于兒童青少年身體活動的推薦量基本趨于一致，但強壯骨骼肌肉的活動在政策文本層面和實踐層面沒有得到同等重視；久坐與健康的循證依據(jù)不足，尚缺乏久坐及如何打斷久坐的量化標準。各國指南突出強調(diào)學校、醫(yī)療衛(wèi)生部門、家庭和社區(qū)等多部門合作促進兒童青少年身體活動，但學校應該發(fā)揮最重要、最根本的促進作用。