關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療肩袖損傷5年以上臨床隨訪結(jié)果：術(shù)后再撕裂率及再撕裂對肩關(guān)節(jié)功能的影響

韓慶欣 張磊 張晟 石慧生 孫晉 馬佳 劉曉華 姜博 李妍 鄧南凌

1 北京中醫(yī)藥大學研究生學院（北京100029）

2 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院關(guān)節(jié)四科（北京100102）

肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的常見原因。研究已證實關(guān)節(jié)鏡下肩袖縫合修復(fù)術(shù)可取得滿意的術(shù)后療效[1]。肩袖縫合修復(fù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)后肩袖的愈合，但關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后的再撕裂率仍有11%～94%[2-6]。既往文獻報道即使肩袖術(shù)后出現(xiàn)再撕裂，患者術(shù)后功能評分及滿意度較術(shù)前也均有明顯提高。目前肩袖修復(fù)技術(shù)總體上分為單排縫合和雙排縫合技術(shù)，兩者間在肩袖術(shù)后再撕裂率上無統(tǒng)計學差異[7]。但長期隨訪及系統(tǒng)回顧研究結(jié)果顯示單排縫合術(shù)后肩袖再撕裂率明顯高于雙排縫合技術(shù)[8，9]。本研究觀察關(guān)節(jié)鏡下雙排縫線橋技術(shù)治療肩袖全層撕裂術(shù)后5年隨訪時的肩袖再撕裂率、肩關(guān)節(jié)功能的改善情況以及肩袖再撕裂對肩關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料和方法

1.1 納入、排除標準

1.1.1 納入標準

①所有患者均僅單側(cè)接受手術(shù)治療；②患者年齡大于20歲，小于70歲；③肩袖全層撕裂患者；④術(shù)前肩胛骨正位（true AP）X線測量肩峰-肱骨頭間距（acromi?on-humeral interval，AHI）大于7 mm，盂肱關(guān)節(jié)間隙正常；⑤術(shù)前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）評估肩袖Goutallier 脂肪浸潤分級小于等于2 級。⑥術(shù)前MRI測量殘留肌腱長度大于等于15 mm；⑦經(jīng)6個月以上物理康復(fù)治療無效的患者；⑧術(shù)前麻醉下查體患肩被動活動度正常。

1.1.2 排除標準

①伴有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨折、盂唇損傷、繼發(fā)凍結(jié)肩的患者；②既往同側(cè)肩關(guān)節(jié)接受手術(shù)治療的患者。③伴有神經(jīng)病變影響肩關(guān)節(jié)功能的患者；④瘢痕體質(zhì)及各類免疫缺陷病的患者。

1.2 患者選擇

從2013年1月至2014年1月，共有92 名肩袖全層撕裂的患者于我科接受了關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋修復(fù)手術(shù)，所有手術(shù)均由1名高年資醫(yī)師完成，根據(jù)納排標準最終納入55 名患者，所有患者術(shù)前資料完整，并全部完成5年隨訪。55 名患者中男性患者19 例，女性36例，平均年齡為58.6 歲（41～70 歲）。其中左肩21 例，右肩34例。肩袖撕裂大小根據(jù)術(shù)中測量結(jié)果及Cofield分型[10]進行分類，其中小撕裂（small，撕裂小于1 cm）5例（9%），中等撕裂（medium，撕裂大于1 cm 但小于3cm）19例（34.5%），大撕裂（large，撕裂大于3 cm但小于5 cm）23 例（41.8%），巨大撕裂（massive，撕裂大于5 cm）8 例（14.5%）。術(shù)后患者平均隨訪71.2 個月（66～78個月）。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用全麻聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下側(cè)臥位外展牽引肩關(guān)節(jié)鏡體位?；技绯Ｒ?guī)消毒鋪巾。建立肩關(guān)節(jié)鏡標準后方、前方入路探查關(guān)節(jié)腔，評估盂肱關(guān)節(jié)腔上盂唇穩(wěn)定性、二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)腔及結(jié)節(jié)間溝走行部分質(zhì)地，評估肩袖關(guān)節(jié)腔側(cè)的完整性及質(zhì)地以及關(guān)節(jié)軟骨退變情況。建立外側(cè)入路清理肩峰下滑囊，Ⅲ型肩峰患者行肩峰成形術(shù)。術(shù)中根據(jù)Cofield 提出的分類記錄肩袖撕裂大小及形態(tài)，清理肌腱殘端、松解肩袖組織、探查肩袖張力，用磨頭新鮮化大結(jié)節(jié)足印區(qū)骨床，選取靠近肱骨頭軟骨緣合適位置，根據(jù)肩袖損傷大小置入1 或2 枚4.5 mm Healix PEEK 雙線錨釘（DePuyMitek，Raynham，MA，USA）（圖1），用Expre?sawⅡ過線器將每條縫線分別以水平褥式方式穿過腱腹聯(lián)合部外側(cè)約2 mm 后分別兩兩打結(jié)。拉緊所有錨釘縫線使肩袖斷端內(nèi)排貼合于骨床內(nèi)緣，將縫線尾端穿過1～2 枚Versolock 外排無線錨釘（DePuyMitek，Raynham，MA，USA）后于大結(jié)節(jié)外側(cè)約1 cm打入外排錨釘前端，并用縫線張力計調(diào)整縫線張力后將金屬內(nèi)芯擠入前端外鞘固定縫線，最后探查肩袖，見肩袖組織完全覆蓋大結(jié)節(jié)足印區(qū)。

圖1 用1枚（左）或2枚（右）內(nèi)排錨釘完成肩袖修復(fù)，星號（*）為內(nèi)排錨釘置入位置

1.4 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后患肩支具保護，大撕裂術(shù)后常規(guī)支具保護3周，3 周后逐漸開始被動功能鍛煉，巨大肩袖撕裂術(shù)后6周內(nèi)支具固定，6周后開始被動功能鍛煉。對于小到大撕裂患者術(shù)后6 周開始主動活動訓練，12 周開始抗阻訓練，并逐漸增加強度。巨大肩袖撕裂患者推遲主動康復(fù)時間。術(shù)后囑患者半年內(nèi)避免過重體力活動及競技性運動。

1.5 術(shù)前及術(shù)后評估

1.5.1 功能評分

所有患者術(shù)前術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評估采用Constant–Murley 肩功能評分和美國肩肘外科醫(yī)師（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評分標準進行評估。

1.5.2 影像學評估

本研究采用B 超評估肩袖術(shù)后愈合情況，由兩名長期從事肌肉系統(tǒng)B 超檢查的高年資醫(yī)師共同完成。根據(jù)Barth[11]等提出的與Sugaya MRI愈合分級一致的B超下肩袖愈合Sugaya[12]分級標準進行評估，其中Ⅰ型表示術(shù)后肌腱厚度足夠（大于2 mm），且肌腱內(nèi)無異?；芈暎虎蛐捅硎拘g(shù)后肌腱厚度足夠（大于2mm），肌腱內(nèi)存在少量或部分異?；芈暎虎笮捅硎拘g(shù)后肌腱厚度不足（小于2 mm），但肌腱信號無中斷；Ⅳ型表示肌腱內(nèi)存在一個小的厚度不連續(xù)信號，邊界清晰可見，提示有小撕裂；Ⅴ型表示肌腱信號明顯中斷或不連續(xù)，提示有中等或大撕裂，其中Ⅰ～Ⅲ型提示肩袖愈合，Ⅳ和Ⅴ型提示再撕裂。

1.5.3 肌力評估

術(shù)后肩胛骨平面外展肌力的評估采用Collin 等[13]提出的物理稱間接測量法進行測量，測量時由同一名醫(yī)師用同臺物理體重秤（精度：0.5 kg）分別測出患側(cè)肩和對側(cè)肩的外展肌力（結(jié)果用kg表示）。計算患側(cè)外展肌力與健側(cè)外展肌力的差值作為評估依據(jù)。

1.6 統(tǒng)計學處理

將所有采集的數(shù)據(jù)錄入SPSS 25.0 軟件中。對患者術(shù)前術(shù)后的Constant 評分和ASES 評分、肌力差值分別作正態(tài)性分析。用中位數(shù)M來描述偏態(tài)分布數(shù)據(jù)?；颊咝g(shù)前術(shù)后的Constant評分和ASES評分采用配對樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗。如檢驗結(jié)果P<0.05則認為差異具有統(tǒng)計學意義。

統(tǒng)計術(shù)前不同損傷大小患者肩袖愈合的Sugaya愈合情況及相應(yīng)百分比。愈合級別SugayaⅠ、Ⅱ及Ⅲ型患者肩袖愈合，歸入愈合組，Ⅳ和Ⅴ型存在再次撕裂，歸入再撕裂組。分析兩組之間術(shù)后Constant 評分、ASES評分及肌力差值的異質(zhì)性。方法：先檢驗各組數(shù)據(jù)的分布情況，用±s和M分別表示正態(tài)分布和偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)，對符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)作兩獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)作兩獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗。檢驗結(jié)果P<0.05則認為組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

55 名患者中SugayaⅠ型16 例（29.09%），Ⅱ型23例（41.82%），Ⅲ型6 例（10.91%），Ⅳ型7 例（12.73%），Ⅴ型3 例（5.45%）。其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型共45 例，愈合率為81.82%，Ⅳ和Ⅳ型共10 例，再撕裂率為18.18%，根據(jù)Cho[14]等對肩袖再撕裂類型的描述，Type 1型和2型分別占30%（3 例）和70%（7 例）。術(shù)前5 例小撕裂患者中愈合3例（60%），2例出現(xiàn)再撕裂（40%）。19例中等撕裂患者中愈合18 例（94.8%），1 例出現(xiàn)再撕裂（5.2%）。23 例大撕裂患者中愈合19 例（82.7%），4 例出現(xiàn)再撕裂（17.3%）。8 例巨大撕裂患者中愈合5 例（62.5%），3 例出現(xiàn)再撕裂（37.5%）。術(shù)前小撕裂患者的再撕裂率達到了40%，考慮為樣本量偏倚。

所有患者術(shù)前、術(shù)后Constant 評分由41.00 提高至術(shù)后92.00，ASES 評分由術(shù)前41.33 提高至術(shù)后88.00。肩袖愈合組Constant 評分由術(shù)前40.00 提高至術(shù)后92.00，ASES評分由術(shù)前38.33提高至術(shù)后91.67。再撕裂組Constant評分由術(shù)前49.50提高至術(shù)后90.00，ASES評分由術(shù)前42.83提高至術(shù)后83.5。55名患者術(shù)前術(shù)后的Constant 評分和ASES 評分結(jié)果均具有統(tǒng)計學差異（P<0.001）（表1）。愈合組和再撕裂組的Constant評分、AESS評分經(jīng)Mann-Whitney U 檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。同時本研究對肩袖愈合組和再撕裂組術(shù)后肩胛骨平面外展肌力進行了比較，愈合組術(shù)后雙側(cè)肩關(guān)節(jié)外展肌力差值平均為1.1 ± 0.82 kg，再撕裂組為3.0 ± 0.88 kg。兩組患者外展肌群肌力差值作兩獨立樣本t檢驗差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）（表2）。

表1 患者術(shù)前術(shù)后Constant評分和ASES評分對比

表2 愈合組和再撕裂組的術(shù)后Constant評分、AESS評分及外展肌力差值比較

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋技術(shù)修復(fù)肩袖損傷可取得滿意的療效，患者術(shù)后功能較術(shù)前有明顯改善[15，16]，滿意率大于80%，甚至在有些研究中所報道的滿意率達到了92%[17]。肩袖縫合修復(fù)術(shù)后成功的關(guān)鍵在于術(shù)后肩袖的愈合，但文獻報道關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后的再撕裂率仍有11%～94%。目前肩袖修復(fù)技術(shù)總體上分為單排縫合和雙排縫合技術(shù)，文獻統(tǒng)計兩者間在肩袖術(shù)后再撕裂率上無統(tǒng)計學差異[7]。但在長期隨訪及系統(tǒng)回顧研究結(jié)果中顯示單排縫合術(shù)后肩袖再撕裂率明顯高于雙排縫合技術(shù)[8，18]，其中一項證據(jù)等級為I 級的薈萃分析顯示單排技術(shù)和雙排技術(shù)再撕裂率分別為25.9%（n=263）和14.2%（n=261）[8]。本研究結(jié)果顯示即使采用雙排縫線橋技術(shù)修復(fù)全層肩袖損傷，術(shù)后仍有接近20%的再撕裂率，這與文獻報道的肩袖術(shù)后再撕裂率接近。

Cho[13]等描述了肩袖再撕裂的兩種類型：Type 1型為腱-骨結(jié)合界面撕裂，即外排處撕裂，Type 2 型為內(nèi)排錨釘縫線穿過肌腱區(qū)域，即內(nèi)排撕裂。在本次研究中Type 1型和2型分別占30%（3例）和70%（7例），以Type 2 型撕裂為主，與已報道的雙排縫線橋術(shù)后再撕裂的類型主要為Type 2 型撕裂的結(jié)果相一致[14，19，20]。因此，在手術(shù)過程中肌腱質(zhì)量、縫合張力、進針角度及縫合時縫線是否過密應(yīng)該引起手術(shù)醫(yī)師的注意，這些因素可能是雙排縫合橋術(shù)后Type 2型再撕裂的危險因素[14]，也是目前仍有很多學者采用單排縫合固定的原因。有作者提出內(nèi)排縫線不打結(jié)的雙排縫合方式可能減少術(shù)后再撕裂率[21，22]，但Kim[23]等對比傳統(tǒng)雙排縫合和內(nèi)排不打結(jié)方式的雙排縫合術(shù)后1年的隨訪結(jié)果顯示內(nèi)排不打結(jié)的雙排縫合術(shù)后再撕裂率高于傳統(tǒng)雙排技術(shù)。

肩袖縫合術(shù)后再撕裂的危險因素除手術(shù)技術(shù)和術(shù)前撕裂大小外還與患者年齡、術(shù)前脂肪浸潤程度及術(shù)后康復(fù)等有關(guān)。在高齡患者中，再撕裂率與年齡成正相關(guān)，文獻統(tǒng)計年齡大于70歲者術(shù)后再撕裂率明顯增加[24]，可能與老年人肩袖退變所引起的肌腱質(zhì)地較差有關(guān)。Goutallier[25]將肌肉脂肪浸潤分為5級，很多研究證實脂肪浸潤程度高于2級時術(shù)后肩袖再撕裂率明顯增加，術(shù)前脂肪浸潤是影響肩袖愈合的危險因素[14，26-28]。一項對關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后比較“早期活動”和“延遲活動”的薈萃分析指出術(shù)后早期康復(fù)的患者在術(shù)后1年中獲得了更好的活動范圍，但當術(shù)前撕裂大于3cm時，早期康復(fù)導致的再撕裂率也隨之增高[29]。

既往文獻結(jié)果顯示即使術(shù)后出現(xiàn)再撕裂仍有很高的功能評分和患者滿意度，這與本研究結(jié)果一致，但本研究同時對比了肩袖愈合組和再撕裂組術(shù)后外展肌力的差異，發(fā)現(xiàn)再撕裂組術(shù)后外展肌力明顯低于愈合組，這與Collin[30]等和Cho[14]等的研究結(jié)果一致。然而術(shù)后隨訪時發(fā)現(xiàn)，即使存在肌力減弱的情況，但大部分患者仍對手術(shù)效果感到滿意，這可能是由于肩袖術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕或消失。在本研究中，有1 例巨大撕裂患者術(shù)后出現(xiàn)再撕裂，對其肌力測量，結(jié)果顯示肌力明顯減弱，僅能完成日常生活，無法進行有強度的體力勞動，但是由于疼痛明顯減輕，其對術(shù)后效果仍很滿意。為了研究肩袖術(shù)后疼痛的減輕還是肌力的恢復(fù)對于患者更重要，Romeo[31]等曾做了一項對60 名患者肩袖術(shù)前及術(shù)后5年隨訪時的問卷調(diào)查，其結(jié)果顯示患者對肌力的恢復(fù)要求更高，而不只是減輕疼痛，而且與患者年齡、性別、運動類型無關(guān)，但高齡患者往往更傾向于對疼痛的緩解。本研究再撕裂組患者的平均年齡為57.9歲，年齡相對較高，因此本研究結(jié)果顯示即使術(shù)后出現(xiàn)再撕裂，但由于術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯減輕或消失，患者仍然對結(jié)果滿意。根據(jù)文獻結(jié)果以及對再撕裂組患者的隨訪，我們認為對于年輕的需要一定體力勞動的患者，肌力的恢復(fù)同樣重要。但是這種肌力的差異最終對患者滿意度及功能的影響尚缺乏相關(guān)研究。這種外展肌力的改變對患者長期的生活質(zhì)量是否有影響還需進一步討論。

4 總結(jié)

關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋修復(fù)全層肩袖撕裂術(shù)后仍存在較高的再撕裂率，但即使肩袖再撕裂，術(shù)后患者功能評分和患者滿意度仍有明顯提高。同時本研究發(fā)現(xiàn)肩袖再撕裂組患者術(shù)后的外展肌力明顯低于肩袖愈合組，需進一步研究外展肌力減弱對患者術(shù)后肩袖功能的影響。