膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)副韌帶淺層松解（Pie-crust技術(shù)）對增大內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的有效性及安全性

宋關(guān)陽 張輝

北京積水潭醫(yī)院運動損傷科（北京100035）

內(nèi)側(cè)半月板損傷是膝關(guān)節(jié)的常見損傷之一，約占全部膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的10%～15%[1-3]。其中，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷尤為常見，若治療不及時，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室進行性退變[2-3]。

采用膝關(guān)節(jié)鏡處理內(nèi)側(cè)半月板后角損傷是目前運動醫(yī)學(xué)界普遍接受的方法。值得注意的是，在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的過程中，由于大多數(shù)患者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室緊張，內(nèi)側(cè)半月板后角區(qū)域的顯露不甚理想，通過常規(guī)的前方關(guān)節(jié)鏡通道進行操作可能會導(dǎo)致醫(yī)源性軟骨損傷[4-5]。因此，有學(xué)者提出對內(nèi)側(cè)副韌帶淺層進行松解（Pie-crust技術(shù)），擴大內(nèi)側(cè)間室的空間，改善視野和操作空間[6-7]。Lyu等[8]和Leon等[9]在治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者時發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層松解可以有效緩解關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力，術(shù)后患者無明顯不穩(wěn)定表現(xiàn)。Park 等[10]進一步將該技術(shù)應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)可以增大內(nèi)側(cè)間室的操作空間，降低醫(yī)源性軟骨損傷的發(fā)生率。

然而，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)副韌帶淺層松解（Pie-crust 技術(shù)）對增大內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的有效性究竟如何，至今仍無臨床研究予以量化。此外，松解術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)相比術(shù)前是否會存在外翻不穩(wěn)定，也是臨床醫(yī)生十分關(guān)注的問題，需要臨床研究予以澄清。

本研究針對內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的病例，采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)副韌帶淺層松解（Pie-crust技術(shù)）增大內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，測量松解前后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的大小，評估該技術(shù)的有效性。同時，利用外翻應(yīng)力像客觀評估患者術(shù)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的張開程度，并與術(shù)前應(yīng)力像結(jié)果進行對比，從而評價該技術(shù)的安全性。本研究旨在為臨床中采用該技術(shù)（Pie-crust技術(shù)）處理內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例納入及排除標準

本研究方案符合北京積水潭醫(yī)院倫理委員會標準，并經(jīng)過倫理委員會批準（JST-2016-111）。

2016年3月至2016年12月，連續(xù)187 例患者診斷為內(nèi)側(cè)半月板損傷，于我科接受治療。本研究的病例納入標準包括：1）術(shù)前膝關(guān)節(jié)磁共振成像顯示單純內(nèi)側(cè)半月板后角水平撕裂，且為Ⅲ級信號；2）術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛陽性；3）術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室在最大外翻應(yīng)力下張開間隙小于5 mm，關(guān)節(jié)鏡器械無法順利通過；4）術(shù)后隨訪2年以上。本研究的排除標準包括：1）術(shù)前膝關(guān)節(jié)磁共振成像顯示存在除內(nèi)側(cè)半月板損傷以外的合并傷；2）術(shù)前雙下肢全長顯示患側(cè)膝內(nèi)翻角度大于5 度；3）術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷大于或等于Ⅲ度（Outerbridge分度）；4）除膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙壓痛陽性外存在膝關(guān)節(jié)其他部位疼痛；5）既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。

按照納入及排除標準，最終有31例患者入選本研究。

1.2 手術(shù)方法及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的估算

患者取平臥位，采用硬膜外麻醉?；贾铣錃馐街寡獛?，側(cè)方放置擋板以固定大腿近端，方便術(shù)中助手施加外翻應(yīng)力打開膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過程中，首先建立標準前外側(cè)入路觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室。此時，助手施加最大的膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力努力打開膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室。接下來，術(shù)者在此基礎(chǔ)上建立標準前內(nèi)側(cè)入路，并利用尖端長度為5 mm的探鉤估算股骨內(nèi)髁最低點與脛骨內(nèi)側(cè)平臺間的垂直距離。倘若該距離小于5 mm，則決定采用內(nèi)側(cè)副韌帶淺層松解（Piecrust技術(shù)）增大膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙。

采用Pie-crust技術(shù)時，關(guān)節(jié)鏡仍置于前外側(cè)入路，在屈膝30 度，膝關(guān)節(jié)應(yīng)力外翻狀態(tài)下，術(shù)者首先用手指觸摸膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，感觸內(nèi)側(cè)副韌帶淺層纖維的張力。當(dāng)尋找到張力較大的部分時，以20 ml 注射器針頭對該部分纖維進行多點穿刺，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，觀察膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室間隙張開的變化程度，直至能夠完整顯露內(nèi)側(cè)半月板后角的結(jié)構(gòu)與撕裂情況為止。松解過程中，應(yīng)仔細觀察穿刺針的位置，確保其不損傷后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，進而保護內(nèi)側(cè)副韌帶深層組織。松解結(jié)束后，再次經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡探鉤測量股骨內(nèi)髁最低點與脛骨內(nèi)側(cè)平臺間的垂直距離（圖1）。

圖1 典型病例

31例患者全部為內(nèi)側(cè)半月板后角水平撕裂。待全面評估撕裂情況后，采用半月板籃鉗行半月板部分切除術(shù)，而后利用刨刀清理撕裂的半月板片斷直至剩余的半月板穩(wěn)定性良好。

1.3 術(shù)后康復(fù)

患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位支具制動1 周，之后開始被動膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉，至術(shù)后4 周時膝關(guān)節(jié)被動活動度達到0～90°，術(shù)后6 周膝關(guān)節(jié)活動度達到0～120°，術(shù)后8周膝關(guān)節(jié)活動度達到健側(cè)水平。術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈體育活動。患者術(shù)后2周內(nèi)拄單拐部分負重行走，術(shù)后4周后可脫拐完全負重。

1.4 臨床評估

Pie-crust 技術(shù)的有效性評估：在行內(nèi)側(cè)副韌帶淺層松解前后，術(shù)者均利用尖端長度為5 mm的探鉤測量股骨內(nèi)髁最低點與脛骨內(nèi)側(cè)平臺間的垂直距離，并對比松解前后兩距離的差值用以評估Pie-crust技術(shù)的有效性（圖2）。

圖2 Pie-crust松解前后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙測量

功能評分：患者術(shù)前、術(shù)后進行Lysholm 主觀功能評分及Tegner 運動功能評分。同時，在隨訪時詳細了解患者有無臨床癥狀及體征，包括：1）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙疼痛或壓痛陽性；2）術(shù)后膝關(guān)節(jié)一過性絞鎖；3）反復(fù)發(fā)生的膝關(guān)節(jié)腫脹；4）膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)感。

膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估：患者術(shù)后末次隨訪時均進行屈膝30度位膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力試驗，評估內(nèi)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性。此外，患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時均拍攝膝關(guān)節(jié)外翻應(yīng)力像（Telos應(yīng)力像裝置，德國），測量膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張開程度的側(cè)-側(cè)差值，進一步量化膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶穩(wěn)定性（圖3）。

圖3 Telos應(yīng)力像評估膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，測量股骨內(nèi)髁最低點至脛骨內(nèi)側(cè)平臺的垂直距離

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包（SPSS，美國）進行統(tǒng)計學(xué)分析?；颊咝g(shù)前、術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能評分（包括Lysholm 主觀功能評分以及Tegner 運動功能評分），膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均采用自身配對設(shè)計資料t檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用95%的置信區(qū)間，以P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入病例的一般資料

入選本研究的31 例患者平均年齡36.7 ± 9.2 歲（20～55 歲）。其中，男性20 例，平均年齡40.0 ± 10.2歲（20～55 歲）；女性11 例，平均年齡34.1 ± 8.2 歲（21～51歲）?；颊呤軅潦中g(shù)時間平均35.2 ± 7.2個月（6～55個月）。平均隨訪時間32.2 ± 3.2個月（24～38個月）。所有患者均為內(nèi)側(cè)半月板后角水平撕裂，且在術(shù)中行內(nèi)側(cè)副韌帶淺層松解（Pie-crust 技術(shù)），后行半月板部分切除術(shù)。

2.2 術(shù)后早期手術(shù)一般結(jié)果

所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成，術(shù)中無不良事件發(fā)生。手術(shù)時間為20 ± 5分鐘（12～29分鐘），失血量為15 ± 5 ml（5～25 ml）。術(shù)后患肢均未放置引流，均給予加壓包扎。術(shù)后2周時，患者傷口愈合均良好，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙均無明顯皮下淤血及壓痛。術(shù)后4 周時，患者行走時均無膝關(guān)節(jié)主觀不穩(wěn)感。

2.3 Pie-crust技術(shù)的有效性

Pie-crust術(shù)前，在最大外翻應(yīng)力下，股骨內(nèi)髁最低點與脛骨內(nèi)側(cè)平臺間的垂直距離平均為3.7 ± 0.5 mm（3～4 mm）。Pie-crust 術(shù)后，在最大外翻應(yīng)力下，股骨內(nèi)髁最低點與脛骨內(nèi)側(cè)平臺間的垂直距離增大為平均6.9 ± 0.4 mm（6～8 mm）。術(shù)后相比術(shù)前有顯著改善（P<0.05）（表1）。所有患者術(shù)中均未出現(xiàn)醫(yī)源性軟骨損傷，且內(nèi)側(cè)半月板后角顯露情況均滿意。

表1 Pie-crust松解術(shù)前后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙數(shù)據(jù)（mm）

2.4 功能評分

所有患者Lysholm 主觀功能評分術(shù)前平均為67.8± 6.4 分（55～77 分），術(shù)后平均為90.2 ± 2.4 分（85～95分），術(shù)后相比術(shù)前有顯著改善（P<0.01）。所有患者Tegner 運動功能評分術(shù)前平均為3.8 ± 0.4 分（3～5分），術(shù)后平均為6.2 ± 0.4分（5～8分），術(shù)后相比術(shù)前同樣具有顯著改善（P<0.01）。所有患者在最終隨訪時內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙均無不適主訴，無活動時絞鎖感，無關(guān)節(jié)腫脹，無膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)感。

2.5 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性評估

術(shù)后末次隨訪時，對所有患者行屈膝30°位外翻應(yīng)力試驗，僅有2 例患者為1 度陽性，陽性率為6.5%（2/31），該2例患者未訴主觀不穩(wěn)感，其余患者應(yīng)力外翻試驗均為陰性。此外，術(shù)前Telos外翻應(yīng)力像結(jié)果顯示，所有患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張口側(cè)-側(cè)差值平均為1.2 ± 0.2 mm（0.7～1.6 mm），術(shù)后末次隨訪時，患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙張口側(cè)-側(cè)差值平均為1.8 ± 0.3 mm（1.2～2.4 mm），術(shù)后相比術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 Pie-crust松解術(shù)前后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙Telos應(yīng)力側(cè)-側(cè)差值（mm）

3 討論

本研究結(jié)果表明，采用膝關(guān)節(jié)鏡處理內(nèi)側(cè)半月板后角損傷時，在術(shù)中對內(nèi)側(cè)副韌帶淺層進行松解，能夠有效改善觀察視野，充分顯露病變位置，擴大操作空間，降低醫(yī)源性軟骨損傷的發(fā)生率。本研究結(jié)果進一步證明，松解術(shù)后患者無膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)感或相關(guān)不適癥狀。

內(nèi)側(cè)半月板損傷的治療，約占所有膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的10%至15%[1-3]。該手術(shù)的難點在于對半月板后角的顯露與操作。尤其是針對內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙較為緊張的患者，若顯露不佳，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械的強行進入會造成不可避免的軟骨損傷。因此，有學(xué)者提出對內(nèi)側(cè)副韌帶進行局部松解，以達到改善視野，便于器械操作的目的。Park等[10]在進行內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室手術(shù)的過程中，嘗試使用注射器針頭對內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊進行穿刺，以達到松解內(nèi)側(cè)副韌帶深層組織的目的，旨在保留內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織。Atoun等[5]同樣采用內(nèi)側(cè)副韌帶深層組織的針刺松解方法，實現(xiàn)了改善關(guān)節(jié)鏡視野的目標，其方法為將穿刺針自外向內(nèi)，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下刺入關(guān)節(jié)囊。然而，既往研究中均未對內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的張開程度進行量化，且未對松解術(shù)后膝關(guān)節(jié)是否存在外翻不穩(wěn)定進行臨床評估，并且無臨床隨訪結(jié)果。本研究采用由外向內(nèi)逐步穿刺的方法，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織進行松解，一方面能夠有效避免因過度破壞深層組織而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹以及皮下淤血，另一方面，我們通過術(shù)后應(yīng)力像對比發(fā)現(xiàn)，該方法并未影響膝關(guān)節(jié)術(shù)后穩(wěn)定性。但該方法無法精確做到僅松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織而不損傷深層組織。因此，術(shù)中我們在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進行操作，確保穿刺針的位置與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊保持一定距離，盡量避免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶深層組織。

本研究中，患者接受內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織松解以輔助關(guān)節(jié)鏡操作，該方法僅需對部分的內(nèi)側(cè)副韌帶纖維進行針刺松解，盡量避免損傷深層結(jié)構(gòu)。結(jié)果證實，通過該方法，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙可增大至大于5 mm 的程度，這樣臨床常規(guī)使用的關(guān)節(jié)鏡刨刀能夠順利到達膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)間室進行操作。此外，在術(shù)后隨訪過程中，本研究所有患者均未訴膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)感。雖有2名患者外翻應(yīng)力試驗為1度陽性，但該2例患者同樣未訴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感。本研究進一步利用Telos 外翻應(yīng)力像客觀量化了Pie-crust松解術(shù)前后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張開程度的變化，結(jié)果表明術(shù)后相比術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙張開程度側(cè)-側(cè)差值無統(tǒng)計學(xué)差異。這進一步說明了Pie-crust技術(shù)對內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織的有限松解具有良好的臨床安全性。

本研究的優(yōu)勢在于：1）納入病例為連續(xù)病例；2）手術(shù)治療均由同一位術(shù)者完成；3）所有患者均獲得2年以上隨訪，且隨訪資料較為完整。

本研究局限性在于：1）納入病例數(shù)量相對較少；2）隨訪時間相對較短；3）量化內(nèi)側(cè)副韌帶松解效果所使用的評估方法相對較為粗糙；4）由外向內(nèi)的穿刺方法雖在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下操作，但無法做到精確松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層而絲毫不損傷深層組織。然而，相比既往研究，本研究進一步量化了Pie-crust技術(shù)的松解效果，并分析了該手術(shù)技術(shù)的安全性。

4 結(jié)論

本研究證實，采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)側(cè)副韌帶淺層組織松解（Pie-crust 技術(shù)）處理內(nèi)側(cè)半月板損傷，可以顯著改善視野、有效擴大操作空間，術(shù)后患者無膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)定表現(xiàn)。