IVF并減胎后雙胎輸血綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉阿慧，沈豪飛，蘇芮，張學(xué)紅

(蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 甘肅省生殖醫(yī)學(xué)與胚胎重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，蘭州 730000)

一、病情介紹

患者2017年2月于我院生殖中心行IVF助孕，鮮胚移植2枚，移植后26 d超聲確認(rèn)宮內(nèi)雙卵三胎妊娠，并于移植后42 d行減胎術(shù)，術(shù)前超聲可見(jiàn)：(1)單卵雙胎：孕囊大小40 mm×24 mm，其內(nèi)可見(jiàn)2個(gè)胚芽及心博；(2)單卵單胎：孕囊大小49 mm×20 mm，可見(jiàn)1個(gè)胎芽及心博(圖1A)。經(jīng)評(píng)估并結(jié)合患方意愿要求保留單卵雙胎孕囊，故于術(shù)中選擇單卵單胎最低心管搏動(dòng)處進(jìn)針，絞殺吸引至心博消失，術(shù)后第2天行超聲示宮內(nèi)單卵雙胎，均可見(jiàn)胎芽及心博，所減孕囊內(nèi)無(wú)心管搏動(dòng)。

孕婦定期產(chǎn)檢，早期產(chǎn)檢未見(jiàn)明顯異常。孕27周因下腹墜脹就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，超聲顯示：兩胎兒(F1/F2)雙頂徑68 mm/61 mm，股骨長(zhǎng)45 mm/42 mm，羊水最大深度184 mm，遂住院給予吸氧及保胎等處理，建議轉(zhuǎn)院治療。孕29+1周時(shí)，因間斷下腹墜脹、偶伴胸悶氣短就診于我院，入院行產(chǎn)科超聲：兩胎兒(F1/F2)雙頂徑73 mm/51 mm，股骨長(zhǎng)63 mm/44 mm，羊水最大深度179 mm(圖1B，C)。目前診斷考慮：(1)先兆早產(chǎn)；(2)羊水過(guò)多；(3)雙胎妊娠(單絨雙羊)；(4)雙胎輸血綜合征？；(5)選擇性胎兒生長(zhǎng)受限？；(6)IVF-ET術(shù)后；(7)妊娠29+1周，G1P0，頭位/頭位。對(duì)癥治療6 d后，孕婦自覺(jué)平臥位仍有胸悶氣短，下腹部間斷墜脹，再次行產(chǎn)科超聲示：兩胎兒(F1/F2)雙頂徑75 mm/69 mm，股骨長(zhǎng)64 mm/44 mm，羊水最大深度178 mm。F1臍動(dòng)脈收縮期最高血流速度51 cm/s，臍動(dòng)脈收縮期峰值與舒張末期流速之比(S/D)為3.3，胎心率162次/min；F2臍動(dòng)脈收縮期最高血流速度36 cm/s，舒張期血流數(shù)值缺失，胎心率140次/min。因F2臍動(dòng)脈舒張期血流數(shù)值缺失，如繼續(xù)保胎治療，則隨時(shí)可能出現(xiàn)胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)等危險(xiǎn)情況，故患者要求終止妊娠。經(jīng)評(píng)估孕婦及胎兒情況后行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中F1胎兒以臀位助娩，為發(fā)育欠成熟女?huà)?，臍帶水腫，羊水清亮量多，約5 000 ml，新生兒評(píng)分1 min 為2分，5 min為3分，體重1 380 g。F2胎兒以頭位助娩，為發(fā)育欠成熟女?huà)?，臍帶水腫且過(guò)短，繞頸一周，長(zhǎng)約25 cm，羊水清亮量中，約400 ml，新生兒評(píng)分1 min為2分，5 min為5分，體重750 g。查為同一胎盤(pán)，雙羊膜囊，胎盤(pán)母體面可見(jiàn)部分欠清血管交通支。產(chǎn)婦術(shù)后第9天一般情況良好出院，兩新生兒均轉(zhuǎn)入新生兒科治療后出院，其中女?huà)隖1預(yù)后良好，女?huà)隖2預(yù)后欠佳。

A：胚胎移植后42 d，單卵雙胎+單卵單胎；B：妊娠29周，宮內(nèi)雙活胎；C：妊娠29周，超聲測(cè)量羊水最大深度

二、討論

近年來(lái)，輔助生殖技術(shù)(ART)已成為治療不孕不育的有效方法，經(jīng)ART出生的嬰兒已占全國(guó)出生人口的1%～2%[1]，雙胎妊娠發(fā)生率也隨之顯著上升，其中約1/4為單絨毛膜雙胎，單絨毛膜雙胎妊娠由于存在胎盤(pán)共享不均及胎盤(pán)血管異常吻合支等現(xiàn)象，會(huì)出現(xiàn)其特有的并發(fā)癥——雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)，其發(fā)生比例為10%～15%[2]，TTTS導(dǎo)致雙胎均出現(xiàn)因血流動(dòng)力學(xué)改變而引起的一系列病理生理異常及相關(guān)臨床表現(xiàn)[3]。

目前ART與TTTS的發(fā)生是否存在關(guān)聯(lián)尚不清楚，有文獻(xiàn)提到ART和促排卵藥物的應(yīng)用可導(dǎo)致TTTS的發(fā)生率增加[4]，而另一項(xiàng)對(duì)327名經(jīng)IVF助孕(n=43)及自然受孕(n=284)的327名單絨雙羊雙胎妊娠產(chǎn)婦的回顧性研究顯示[5]，IVF助孕較自然受孕可顯著降低TTTS的發(fā)生率(2.3% vs.12.7%)，考慮其可能與IVF過(guò)程中胚胎的培養(yǎng)方式及周期有關(guān)。但有學(xué)者認(rèn)為T(mén)TTS的發(fā)生與受孕方式無(wú)關(guān)[6]。本例中的患者行IVF助孕為宮內(nèi)雙卵三胎妊娠，經(jīng)減胎術(shù)保留單卵雙胎孕囊后發(fā)展為T(mén)TTS，考慮該結(jié)局較大程度上由其單絨毛膜性特點(diǎn)所致。

超聲在TTTS 的診斷及監(jiān)測(cè)治療等方面有非常重要的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，超聲診斷TTTS的主要標(biāo)準(zhǔn)有[7-9]：(1)早期可見(jiàn)兩個(gè)羊膜囊腔，且大小可有差異，其中一個(gè)胎兒可有頸部透明層(NT)增厚的表現(xiàn)。(2)中晚期表現(xiàn)為：顯著的胎兒發(fā)育不平衡，受血兒表現(xiàn)為羊膜腔羊水過(guò)多(孕20周前羊水最大深度>8 cm，孕20周后羊水最大深度>10 cm)，同時(shí)供血兒則表現(xiàn)為羊膜腔羊水過(guò)少(羊水最大深度<2 cm)；雙胎兒同性別；雙胎兒共用一個(gè)胎盤(pán)；供血兒臍動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)及S/D顯著高于受血兒。本例通過(guò)超聲實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)，雙胎共用一個(gè)單絨毛膜胎盤(pán)，女?huà)隖1(考慮為受血兒)，羊水過(guò)多，羊水最大深度為17.8 cm(最大羊水深度>10 cm)，而女?huà)隖2(考慮為供血兒)未探及明顯羊水區(qū)，推測(cè)發(fā)生TTTS可能性大，分娩過(guò)程中觀察羊水量及胎盤(pán)外觀明確診斷，且本例供血兒(F2)舒張期血流缺失，其原因可能是兩個(gè)胎兒之間存在持續(xù)不平衡的血液交換，供血兒持續(xù)給受血兒輸血，導(dǎo)致胎兒臍血管的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，供血兒胎盤(pán)末梢血管的血流量驟減，血管阻力增加，胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流速度降低，甚至消失或出現(xiàn)反向血流[10]，也有研究提出對(duì)胎兒臍動(dòng)脈血流指數(shù)(PI)的連續(xù)檢測(cè)可作為孕期觀察TTTS進(jìn)展及療效的主要指標(biāo)之一[11]。另外，雖然TTTS診斷指南已經(jīng)刪掉“兩個(gè)胎兒體質(zhì)量相差20%，血紅蛋白相差50 g/L”這條診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且該指南中還提到兩胎兒體質(zhì)量是否有差異并非TTTS診斷的必須條件[12]，但本例中兩胎兒娩出體重確實(shí)相差45.7%(≥20%)。因此，超聲是產(chǎn)前診斷TTTS的一種有效方法，一旦發(fā)現(xiàn)超聲指標(biāo)存在異常，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以便盡早診治。

此外，需與TTTS鑒別的疾病主要有選擇性胎兒生長(zhǎng)受限、雙胎貧血紅細(xì)胞增多序列征、雙胎之一胎膜早破及雙胎之一或雙胎胎兒結(jié)構(gòu)畸形等[13]。值得注意的是，部分選擇性胎兒生長(zhǎng)受限進(jìn)展到后期可以出現(xiàn) TTTS，甚至兩者同時(shí)存在。本例孕婦定期產(chǎn)檢，孕早期超聲未見(jiàn)明顯異常，但妊娠27周行超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)羊水增多且宮內(nèi)雙胎發(fā)育差異較大，故不排除選擇性胎兒生長(zhǎng)受限的可能性，更需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。目前TTTS的治療方法主要有：期待治療、選擇性減胎術(shù)、胎兒鏡下胎盤(pán)血管交通支激光凝固術(shù)及羊水減量術(shù)[14]。其中胎兒鏡下胎盤(pán)血管交通支激光凝固術(shù)是目前公認(rèn)的治療TTTS的首選方案，推薦治療孕周為16～26周[2]，本例孕婦初次考慮診斷為T(mén)TTS時(shí)已妊娠27周，此外患方主因其經(jīng)濟(jì)因素及擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)較高而拒絕行此手術(shù)，故先予以期待治療，超聲密切監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和多普勒血流指標(biāo)，此期間孕婦病情較為穩(wěn)定，給予地塞米松促胎肺成熟等支持治療，盡量延長(zhǎng)孕周，直至孕30周，因其中一胎兒臍動(dòng)脈舒張期血流缺失，故行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，分娩兩活女?huà)?，預(yù)后尚可。

總之，ART會(huì)增加多胎妊娠率，可通過(guò)多胎妊娠減胎術(shù)來(lái)改善妊娠結(jié)局。對(duì)于ART后出現(xiàn)的復(fù)雜性多胎妊娠情況，減胎時(shí)應(yīng)考慮保留單胎妊娠孕囊，從而降低多胎妊娠所致的相關(guān)并發(fā)癥，以取得較好的母嬰結(jié)局，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。若雙胎妊娠不可避免，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化超聲檢查，對(duì)胎兒并發(fā)癥做到早期診斷，一旦考慮可能發(fā)生TTTS，應(yīng)盡快根據(jù)具體情況，制定綜合性診治方案，如遇到復(fù)雜性多胎妊娠，或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏早期干預(yù)及產(chǎn)后治療設(shè)施，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診，從而減少TTTS圍產(chǎn)兒死亡率。