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    單側(cè)單房卵巢子宮內(nèi)膜異位癥青年患者圍手術(shù)期的抗苗勒管激素水平變化

    2021-09-24 06:50:44李清馬建婷
    生殖醫(yī)學雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:亞組卵泡囊腫

    李清,馬建婷

    (1.寧波大學醫(yī)學院,寧波 315211;2.余姚市人民醫(yī)院,余姚 315400)

    卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)是指子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)組織出現(xiàn)在卵巢皮質(zhì)中,并伴周期性出血的囊腫型病變[1]。卵巢型EMS約占總EMS的17%~44%[2],其主要臨床表現(xiàn)是痛經(jīng)、深部性交痛和不孕[3]。目前,EMS主要是通過腹腔鏡進行診斷,并采用手術(shù)與藥物方式進行治療[4]。但手術(shù)治療可能導致EMS患者卵巢儲備功能減退、生育功能降低甚至發(fā)生卵巢早衰。相關(guān)文獻證明,抗苗勒管激素(AMH)是評估卵巢功能的一種較好指標[5],故本研究擬通過分析行單側(cè)單房卵巢EMS囊腫剝除術(shù)患者圍手術(shù)期血清AMH的變化情況,以探討手術(shù)對卵巢型EMS患者卵巢儲備功能的影響。

    資料與方法

    一、研究對象

    選取2018年6月至2020年6月于余姚市人民醫(yī)院行單側(cè)單房卵巢EMS囊腫剝除術(shù)的青年(26~35歲)患者為研究對象即實驗組(n=119),選擇同期于同院患有其他不影響內(nèi)分泌基礎(chǔ)激素的婦科疾病且年齡匹配的患者為對照組(n=100)。

    實驗組納入標準:(1)年齡26~35歲;(2)月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)周期為21~35 d;(3)卵巢囊腫均為單側(cè)單個;(4)均由相同資質(zhì)醫(yī)師行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù);(5)術(shù)后證實無卵巢惡性腫瘤。對照組納入標準:(1)年齡26~35歲;(2)自愿檢查卵巢功能而本身無影響基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素疾病。

    排除標準:(1)曾行子宮或附件手術(shù);(2)有多囊卵巢綜合征等內(nèi)分泌疾病或性激素分泌異常的疾??;(3)術(shù)前使用過性激素或口服避孕藥史;(4)合并盆腔急慢炎性疾??;(5)合并有心腦血管系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。

    本次納入研究對象均簽署知情同意書,研究已經(jīng)通過倫理委員會審查。

    二、研究方法

    1.標本收集:EMS患者于卵巢囊腫剝除術(shù)前月經(jīng)周期第3天,術(shù)后第8天、1個月、3個月及6個月空腹狀態(tài)下,對照組患者于月經(jīng)周期第3天,抽取靜脈血5 ml,靜置1 h,3 000 rpm離心10 min,取上清備用。樣本、定標液和質(zhì)控品應在2 h內(nèi)完成分析與檢測。

    2.手術(shù)操作:EMS患者于全身麻醉下行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù),操作均由相同資質(zhì)醫(yī)師完成,鈍銳性相結(jié)合分離粘連并剝除囊腫,用無損傷抓鉗將囊腫或囊壁完整剝離,盡量保留所有正常卵巢組織,避免過多使用電凝止血,使用點狀電凝或止血紗布壓迫止血,電凝點盡量遠離卵巢門。EMS患者參照美國生育學會(AFS)評分[6]分期,共分為4期:1~5分為Ⅰ期;6~15分為Ⅱ期;16~40分為Ⅲ期;>40分為IV期。

    3.激素水平檢測:采用AMH檢測試劑盒(羅氏,德國)檢測血清AMH水平,并用自動電化學發(fā)光免疫分析儀(Cobas E602,羅氏,德國)進行數(shù)據(jù)分析。采用化學發(fā)光FSH測定試劑盒(FSH500,西門子,美國)和LH測定試劑盒(LH300,西門子,美國)檢測血清FSH、LH水平,并用化學發(fā)光分析儀(Centaur XP,西門子,美國)進行數(shù)據(jù)分析。

    4.觀察指標:患者一般資料,患者圍手術(shù)期血清AMH、FSH/LH比值,以及術(shù)后第8天、1個月、3個月及6個月患者的AMH下降率。AMH下降率=(術(shù)前血清AMH水平-術(shù)后血清AMH水平)/術(shù)前血清AMH水平×100%。

    三、統(tǒng)計學處理

    結(jié) 果

    一、實驗組和對照組患者一般資料比較

    兩組間平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、FSH/LH比值比較均無顯著差異(P>0.05);實驗組患者血清AMH水平顯著低于對照組(P<0.05)(表1)。

    表1 兩組患者一般情況比較

    二、不同年齡及囊腫大小亞組間性激素水平比較

    實驗組患者根據(jù)年齡及囊腫大小不同分為4個亞組:(1)26~30歲且囊腫直徑<5 cm的患者為A組(n=23);(2)31~35歲且囊腫直徑<5 cm的患者為B組(n=39);(3)26~30歲且囊腫直徑≥5 cm的患者為C組(n=26);(4)31~35歲且囊腫直徑≥5 cm的患者為D組(n=31)。對照組患者根據(jù)相對應年齡段分為2組,即26~30歲的患者為對照1組(n=50),31~35歲的患者為對照2組(n=50)。

    在26~30歲年齡段中,A組患者血清AMH水平、FSH/LH比值與對照1組比較均無顯著差異(P>0.05);C組患者血清AMH水平顯著低于對照1組(P<0.05),而FSH/LH比值與對照1組比較無顯著差異(P>0.05);在31~35歲年齡段中,B組和D組患者血清AMH水平均顯著低于對照2組(P<0.05),而FSH/LH比值與對照2組比較均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

    表2 不同年齡及囊腫大小亞組患者術(shù)前性激素水平比較

    三、不同AFS評分亞組患者術(shù)前性激素水平比較

    實驗組患者根據(jù)EMS患者的AFS評分不同分2個亞組,Ⅱ期組(n=53)和Ⅲ期組(n=66)。

    Ⅱ期組和Ⅲ期組患者術(shù)前血清AMH水平均顯著低于對照組(P<0.05);Ⅱ期組、Ⅲ期組術(shù)前FSH/LH比值與對照組比較均無顯著差異(P>0.05)(表3)。

    表3 不同AFS評分亞組患者術(shù)前性激素水平比較

    四、不同年齡及囊腫大小亞組患者圍手術(shù)期血清AMH水平變化情況

    因部分患者失訪,術(shù)后各亞組患者病例數(shù)改變,A組20例、B組23例、C組21例和D組27例。

    與同組術(shù)前血清AMH水平比較,A組、B組和C組的患者術(shù)后第8天、術(shù)后1個月血清AMH水平均顯著降低(P<0.05),術(shù)后3個月、術(shù)后6個月血清AMH水平均無顯著差異(P>0.05),D組患者術(shù)后第8天、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月血清AMH水平均顯著下降(P<0.05),術(shù)后6個月血清AMH水平無顯著差異(P>0.05)(表4)。

    表4 不同年齡及囊腫大小亞組患者圍手術(shù)期血清AMH水平比較

    五、不同AFS評分亞組患者圍手術(shù)期血清AMH水平變化情況

    因部分患者失訪,術(shù)后各不同AFS評分亞組患者病例數(shù)改變,Ⅱ期39例、Ⅲ期52例。

    與同組術(shù)前血清AMH水平比較,Ⅱ期組患者術(shù)后第8天、術(shù)后1個月血清AMH水平均顯著降低(P<0.05),術(shù)后3個月、術(shù)后6個月血清AMH水平均無顯著差異(P>0.05),Ⅲ期組患者術(shù)后第8天、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月血清AMH水平均顯著降低(P<0.05),術(shù)后6個月血清AMH無顯著差異(P>0.05)(表5)。

    表5 不同AFS評分亞組患者圍手術(shù)期血清AMH水平比較

    六、不同年齡及囊腫大小亞組患者術(shù)后不同時間AMH下降率比較

    C組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月AMH下降率均顯著高于A組對應時間點的血清AMH下降率(P<0.05),D組患者術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月血清AMH下降率均顯著高于B組患者術(shù)后對應時間血清AMH下降率(P<0.05)(表6)。

    表6 不同年齡及囊腫大小亞組患者術(shù)后不同時間AMH下降率比較

    討 論

    AMH由早期生長卵泡、竇前卵泡和小竇卵泡產(chǎn)生,不受月經(jīng)周期影響,能夠敏感反應卵巢儲備功能[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn),行單側(cè)單房卵巢囊腫剝除術(shù)前,EMS患者血清AMH水平顯著低于對照組(P<0.05),而血清FSH/LH比值與對照組比較無顯著差異(P>0.05),血清AMH變化較FSH/LH比值敏感,故血清AMH水平可作為評估卵巢功能的指標。在26~30歲年齡段患者中,囊腫直徑<5 cm患者術(shù)前血清AMH水平和對照組比較無顯著差異(P<0.05),提示在囊腫直徑<5 cm的年輕患者中,EMS囊腫本身對卵巢功能的損傷較小,故對于年齡<30歲且囊腫直徑<5 cm近期有生育要求的EMS患者,可暫不手術(shù)處理,保持嚴密觀察隨訪。這一研究結(jié)果與EMS診治指南[9]和EMS長期管理中國專家共識[10]相符合。在31~35歲年齡段的患者中,EMS患者術(shù)前血清AMH水平均顯著低于對照組(P<0.05),說明隨著年齡增加EMS患者的卵巢儲備功能逐漸降低。有研究發(fā)現(xiàn),EMS囊腫促使炎癥因子參與刺激局部組織發(fā)生炎性反應,改變卵巢正常的卵泡結(jié)構(gòu),導致卵泡發(fā)育欠佳,從而降低了卵母細胞的質(zhì)量,且隨著年齡的增加,卵泡數(shù)目逐漸減少,卵巢儲備功能逐漸降低[11-14]。

    腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)是卵巢EMS的主要治療手段,但由于卵巢組織供血豐富易發(fā)生術(shù)中出血,越來越多的研究證實,腹腔鏡剝除術(shù)會損傷卵巢儲備功能[15-17]。本研究發(fā)現(xiàn),EMS患者囊腫剝除術(shù)后第8天、術(shù)后1個月血清AMH水平均顯著低于同組術(shù)前水平(P<0.05),證實了手術(shù)操作會在短期內(nèi)導致卵巢功能減退。EMS患者行腹腔鏡剝除術(shù)后血清AMH水平下降也可能因為囊腫壁較厚,行剝除術(shù)時正常卵巢組織被一并剝除而導致的。故在手術(shù)剝除囊腫過程中應注意保護卵巢,分清層次,減少竇狀卵泡丟失,止血時不應長時間電凝止血。但也有研究者認為,囊腫剝除術(shù)后的卵巢儲備功能的損失只是暫時的,卵巢儲備功能會逐漸恢復[18]。Goodman 等[19]研究發(fā)現(xiàn),卵巢囊腫剝除術(shù)后1個月EMS患者血清AMH為0.81~1.45 ng/ml,顯著低于術(shù)前血清AMH水平(1.18~2.37 ng/ml),而術(shù)后6個月血清AMH水平可升高到0.97~1.85 ng/ml。本研究結(jié)果與之一致。Vignali 等[20]研究發(fā)現(xiàn),單側(cè)卵巢EMS患者行腹腔鏡囊腫剝除術(shù)后12個月血清AMH水平為(4.01±3.39)ng/ml,血清AMH是完全可能恢復到術(shù)前水平(3.98±3.27)ng/ml的。由于本研究沒有追蹤到術(shù)后12個月,所以暫不能得此結(jié)論,但我們推測,只要存在一定數(shù)量的正常原始卵泡,通過原始卵泡的募集和生長可以使卵泡隊列重排,術(shù)后血清AMH水平逐漸恢復到接近術(shù)前水平應該是有可能的。囊腫剝除術(shù)后血清AMH水平的提高可能是由于卵巢組織的再灌注和卵巢血管系統(tǒng)重建后,剩余卵泡池可以繼續(xù)產(chǎn)生AMH。Alborzi 等[21]研究發(fā)現(xiàn),囊腫剝除術(shù)后第1周EMS患者血清AMH水平下降,但術(shù)后3個月血清AMH水平顯著升高,考慮這與手術(shù)治療后良好的愈合過程和卵巢再灌注有關(guān)。同時,Chun 等[22]研究發(fā)現(xiàn),囊腫剝除術(shù)后第3天EMS患者血清AMH下降率與年齡、BMI、卵巢囊腫大小、術(shù)前血清AMH水平無關(guān)。而本研究發(fā)現(xiàn),年齡對囊腫剝除術(shù)后血清AMH下降率無影響,但囊腫大小對術(shù)后血清AMH下降率有影響,囊腫越大血清AMH下降越多,術(shù)后恢復越慢。另外,本研究發(fā)現(xiàn),Ⅲ期EMS患者術(shù)后各時期血清AMH水平均低于Ⅱ期EMS患者,提示我們應該早期診斷早期治療,及時干預治療以減少因疾病進展而導致卵巢儲備功能的衰退。

    綜上所述,EMS患者圍手術(shù)期血清AMH變化較FSH/LH比值敏感,是評估卵巢功能的較好指標。EMS囊腫本身對卵巢功能有一定影響,且AFS分期評分越高囊腫對卵巢功能損傷越大,囊腫剝除術(shù)會進一步減退卵巢儲備功能;年齡對術(shù)后血清AMH下降影響不大,而囊腫大小與AMH的下降有影響,但隨著時間推移,卵巢功能可一定程度恢復。本研究的結(jié)果有助于揭示囊腫剝除術(shù)導致卵巢儲備功能損傷的機制,有利于為未婚女性患者制定更合理的治療方案,為有生育要求的已婚患者選擇最佳的生育時機。

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