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    近期無生育需求PCOS患者的長期管理1例

    2021-09-24 06:50:52郭燕
    生殖醫(yī)學(xué)雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:雄激素痤瘡月經(jīng)

    郭燕

    (云南省第一人民醫(yī)院生殖婦科,昆明 650000)

    多囊卵巢綜合征(PCOS)于1935年首次報道[1],它是一種由遺傳和環(huán)境因素共同作用的常見內(nèi)分泌及代謝疾病,在育齡婦女中,其患病率約為6%~18%[2]。PCOS是一種發(fā)病多因性、表現(xiàn)多態(tài)性的臨床綜合征,以雄激素過高的臨床或生化表現(xiàn)、持續(xù)無排卵或稀發(fā)排卵、卵巢多囊樣改變?yōu)樘卣?,主要表現(xiàn)為多毛、痤瘡、月經(jīng)失調(diào)、黑棘皮癥等,可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常,是青春期月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或異常子宮出血,育齡期不孕不育或妊娠期并發(fā)癥、更年期2型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌等發(fā)病的高危因素[3-4]。由于 PCOS 患者大多存在肥胖、多毛、痤瘡等問題,嚴重影響外在形象,因此許多患者或多或少會伴有自卑、抑郁、焦慮、生活質(zhì)量低下等心理疾病[5]。然而,超重或肥胖亦是引起PCOS的一個重要原因之一,高水平的數(shù)據(jù)顯示合理控制體重能夠顯著提高PCOS的治療效果,而生活行為方式管理對控制體重具有重要意義[6]。

    一、病例資料

    患者,女,19歲,自訴2018年12月因“停經(jīng)60余天”至上海某醫(yī)院就診,予“八珍益母膠囊”口服,服藥兩周后于2019年1月4日月經(jīng)來潮,量少、色黑。2019年3月再次出現(xiàn)停經(jīng)至云大醫(yī)院就診,B超提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變;性激素檢查提示黃體生成素(LH)12.94 U/L、卵泡刺激素(FSH)5.43 U/L、睪酮(T)2.15 nmol/L。予“炔雌醇環(huán)丙孕酮片”口服3個周期,治療期間月經(jīng)規(guī)律,體重增加4 kg?,F(xiàn)患者病情反復(fù),再一次出現(xiàn)停經(jīng),2019年7月31日為求進一步診治至我科。

    患者既往體健,無吸煙史,無手術(shù)外傷輸血史,無過敏史。14歲初潮,既往月經(jīng)稀發(fā),周期35~45 d,經(jīng)期4 d,色紅量中,偶有痛經(jīng),可耐受。近7月多次出現(xiàn)停經(jīng),用藥后月經(jīng)來潮,量少。末次月經(jīng):2019年6月9日。有性生活史,G0P0A0。

    查體:生命體征正常;油性皮膚,面部、胸前、后背痤瘡,頭發(fā)、腋毛、陰毛粗硬濃密,上唇多毛;體型偏胖,腹圍87 cm,身高157 cm,體重61 kg,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)24.75 kg/m2。婦科檢查子宮及雙附件未見明顯異常。

    2019年7月31日就診時完善相關(guān)輔助檢查。性激素水平:雌二醇(E2)518 pmol/L、LH 9.24 U/L、FSH 4.19 U/L、T 1.82 nmol/L;血脂水平:總膽固醇 6.07 mmol/L、甘油三脂2.53 mmol/L、HDL-C 0.89 mmol/L、LDL-C 3.84 mmol/L;空腹胰島素水平(FINS)42.71 mU/L;B超:雙側(cè)卵巢多囊樣改變;血常規(guī)、凝血四項、血HCG、甲狀腺功能、肝腎功能、空腹血糖水平、糖化血紅蛋白及宮頸液基細胞檢查均未見異常。

    診斷:異常子宮出血-排卵障礙型(AUB-O);PCOS,胰島素抵抗可能;高脂血癥。

    長期管理方案:(1)生活方式干預(yù)及心理健康管理:調(diào)整飲食,低糖低脂,限制每日攝入熱量為1 200~1 500千卡左右;每周運動至少5 d,每次運動至少40 min;戒酒,避免熬夜,規(guī)律作息;定期心理疏導(dǎo),緩解不良情緒,幫助患者建立信心;(2)藥物治療:黃體酮膠囊200 mg/d,共6 d,出現(xiàn)撤退性出血后屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)qd,按周期規(guī)律服用;二甲雙胍 500 mg tid。

    療效評估:治療前半年每月評估,月經(jīng)周期規(guī)律,量偏少,無痛經(jīng);痤瘡明顯改善,體重減輕;血糖血脂逐漸恢復(fù)正常。服藥前期偶有頭暈,后期緩解,無明顯不適。治療及隨訪結(jié)果詳見表1。

    表1 長期管理—隨訪結(jié)果

    二、討論

    結(jié)合本病例,患者最終診斷為以AUB-O為主要表現(xiàn)的PCOS。其病史也顯示,自初潮以來,月經(jīng)稀發(fā),近7月多次出現(xiàn)停經(jīng),經(jīng)量減少,多次藥物治療,仍有反復(fù),同時出現(xiàn)高脂血癥以及胰島素抵抗。PCOS影響女性一生健康,引起各種遠期危害,所以,恢復(fù)月經(jīng)來潮只是其中一步,長期管理更為重要。

    生活方式干預(yù):無論是否有生育需求,生活方式的調(diào)整是PCOS的一線治療措施,也是基礎(chǔ)治療,尤其對于超重及肥胖的PCOS患者,生活方式的干預(yù)顯得尤為重要。生活方式干預(yù)主要包括飲食、運動和行為干預(yù)。(1)合理飲食:養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),堅持低糖低脂低熱量飲食,均衡營養(yǎng),目的是通過減少食物中的熱量攝入,控制體重,改善糖類和脂肪代謝狀況,從而改善內(nèi)分泌紊亂和卵巢功能。(2)運動療法:國際PCOS評估和管理循證指南提出了不同年齡段的運動時間和強度[7]。應(yīng)根據(jù)個人的主觀愿望及身體狀況量力而行。研究證實,運動與飲食控制相結(jié)合可有效減少身體脂肪含量,改變體脂分布,增加胰島素敏感性[8]。建議每周至少 150~180 min 的有氧運動(如健步走、慢跑、球類運動、游泳等)[9]。(3)行為干預(yù)﹕指導(dǎo)患者正視自己身體現(xiàn)實,保持樂觀良好心態(tài),逐步改變不良生活習(xí)慣,規(guī)律作息,做到早睡早起,合理飲食,戒煙戒酒,避免咖啡、濃茶、辛辣刺激食物等。

    心理健康管理:PCOS的治療可能是一個長期反復(fù)的過程,患者承受著巨大的心理壓力,所以,在改善軀體癥狀的同時,應(yīng)注重心理狀態(tài)的評估和疏導(dǎo),防治不良情緒的發(fā)生。研究表明,PCOS患者更容易發(fā)生心理疾病,尤其是抑郁、焦慮和社交恐懼的患病率均較正常人高[10]?;颊叱3霈F(xiàn)較大的情緒波動,因為肥胖、多毛、痤瘡等負面形象而感到自卑、拒絕與人交往,月經(jīng)不調(diào)、不孕又會導(dǎo)致患者產(chǎn)生煩躁、焦慮等消極情緒,而這些負面心理因素易使人暴飲暴食,體重增加后加重疾病,如此形成一個惡性循環(huán)。因此,心理健康管理非常有必要。給予患者積極的情緒引導(dǎo),著重對治療的方法和效果給予講解,促使患者克服對該病的恐懼感,樹立正確的健康理念,同時,積極動員家屬,讓家屬對患者給予更多的理解與關(guān)懷,使其有一個寬松的外部環(huán)境,幫助她們樹立生活的信心,減輕負性情緒。

    藥物治療:目前,PCOS多采取藥物治療,以達到改善癥狀、控制疾病發(fā)展的目的。(1)復(fù)方口服避孕藥作為一線治療藥物,廣泛應(yīng)用。本文所報道的患者采用的是屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ),該藥所含孕激素為屈螺酮,與體內(nèi)孕激素受體具有較強親和力,通過負反饋抑制垂體LH異常高分泌,降低卵泡雌激素水平、減少卵巢雄激素生成,并可直接作用于子宮內(nèi)膜,抑制子宮內(nèi)膜過度增生和調(diào)節(jié)月經(jīng)周期,同時還具有抗鹽皮質(zhì)激素抗雄激素的作用,降低體內(nèi)雄激素水平,進一步改善多毛、痤瘡等問題,有效緩解脂代謝異常,不但不會引起發(fā)胖,反而能夠控制體重。(2)二甲雙胍在臨床上多用于肥胖型PCOS的治療,它屬于胰島素增敏劑,通過增加胰島素受體,提高胰島素敏感性而發(fā)揮作用,一定程度上能夠緩解高雄激素血癥。張?zhí)硭傻萚11]研究發(fā)現(xiàn),二甲雙胍可有效改善PCOS大鼠的胰島素抵抗及高雄激素血癥,并能促進其建立規(guī)律的動情周期及正常卵泡的發(fā)育,從而幫助生育功能的恢復(fù)。所以,二甲雙胍在PCOS的治療中,尤其對于超重或伴有胰島素抵抗的患者,其對體重控制、激素、代謝和生殖都有一定的作用,值得推廣使用。

    PCOS是育齡婦女常見的生殖內(nèi)分泌紊亂疾病,可引發(fā)女性生殖障礙和各種代謝性疾病,增加糖尿性、血脂異常和心血管疾病風(fēng)險,治療方案除了要解決患者的近期臨床問題,還應(yīng)控制危險因素,預(yù)防遠期并發(fā)癥的發(fā)生。指南推薦應(yīng)對PCOS患者進行長期健康管理[7]。近期無生育需求的PCOS患者長期管理的內(nèi)容應(yīng)包括:(1)生活方式及心理健康管理:無論肥胖或非肥胖PCOS患者,生活方式干預(yù)都是基礎(chǔ)治療方案[7,12-13],包括飲食、運動和行為干預(yù)等;(2)藥物治療:進行高雄血癥管理、月經(jīng)周期管理、避孕管理、內(nèi)分泌代謝異常管理。PCOS涉及生殖內(nèi)分泌、遺傳、營養(yǎng)、心理學(xué)等多領(lǐng)域,今后應(yīng)加強各學(xué)科間的交流與合作,以提高患者的臨床治療效果。

    專家點評(馮云):本論文通過1例PCOS病例,就患者相關(guān)臨床表現(xiàn)進行有針對性的長期管理進行討論、定期隨訪、制定個性化治療方案,根據(jù)患者的情況適時調(diào)整治療方案,觀察長期管理方案對近期無生育需求的PCOS患者的療效和安全性。全面詳細描述了PCOS的臨床表現(xiàn)、危害及診治流程。該文章邏輯性強,闡述清晰,文字表達流暢,內(nèi)容充足,貼近臨床,為PCOS患者的個性化診療提供參考。

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