強(qiáng)化麻醉前醫(yī)患溝通與知情同意在防治椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥中的應(yīng)用研究▲

舒禮佩 吉杰梅 賴 堅(jiān) 毛仲炫 林育南 羅云鵬 劉敬臣

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧市 530021)

椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛的效果確切，可減少術(shù)中應(yīng)激、改善患者預(yù)后，在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛[1-2]，但椎管內(nèi)麻醉可能導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥。Moen等[3]報(bào)道腰麻后嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率是0.4/10 000，硬膜外是2.8/10 000；浙江大學(xué)報(bào)道的單中心研究顯示硬膜外麻醉的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1.36%[4]。椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率雖然不高，但可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷[5]。因此，椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的防治是臨床麻醉醫(yī)生廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)問題。在椎管內(nèi)麻醉操作時(shí)，患者的精神狀態(tài)及配合麻醉醫(yī)生調(diào)整體位的合作程度是保證麻醉順利實(shí)施、減少神經(jīng)并發(fā)癥的關(guān)鍵[6]。研究發(fā)現(xiàn)，微信平臺術(shù)前宣教可減輕患者焦慮，促使麻醉和手術(shù)順利完成[7]。但目前關(guān)于強(qiáng)化麻醉前醫(yī)患溝通與麻醉知情對椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的預(yù)防與治療尚未見相關(guān)報(bào)道。因此，本研究探討麻醉前采用多種方式強(qiáng)化醫(yī)患溝通與知情同意對椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥防治效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)課題組前期調(diào)查結(jié)果，選擇廣西壯族自治區(qū)2013年1月至2015年12月椎管內(nèi)麻醉患者神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生總例數(shù)前30位的醫(yī)院，收集于2019年10月1日至12月31日在這30家醫(yī)院行椎管內(nèi)麻醉下?lián)衿谑中g(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)18歲≤年齡≤75歲；(3)病情穩(wěn)定，可自由活動，交流順暢；(4)有椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)證；(5)有安裝微信的智能手機(jī)，且能夠自行使用。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)文盲；(2)術(shù)后預(yù)期進(jìn)入ICU而不適宜繼續(xù)接受研究者；(3)認(rèn)知功能障礙、意識不清，或因聽力、視力、語言等障礙無法正常交流者；(4)合并有嚴(yán)重臟器疾病者。共納入17 830例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組(n=8 975)和觀察組(n=8 855)。對照組男3 049例，女5 926例；年齡(33.23±10.51)歲；ASA分級Ⅰ級4 212例，Ⅱ級4 763例；硬膜外麻醉1 938例，腰-硬聯(lián)合麻醉6 732例，腰麻305例。觀察組男2 988例，女5 867例；年齡(34.17±11.70)歲；ASA分級Ⅰ級4 175例，Ⅱ級 4 680例；硬膜外麻醉2 011例，腰-硬聯(lián)合麻醉6 568例，腰麻276例。兩組患者的性別、年齡和ASA分級、麻醉方式等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過患者所在醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 術(shù)前1天常規(guī)麻醉前訪視，告知患者麻醉方式、注意事項(xiàng)、入室后的監(jiān)護(hù)程序、麻醉流程、麻醉體位的擺放要點(diǎn)等。評估患者的全身情況，確認(rèn)患者的身體狀況能夠耐受椎管內(nèi)麻醉，并解答患者疑問，指導(dǎo)其進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，簽署麻醉知情同意書。

1.2.2 觀察組 在麻醉前常規(guī)訪視的基礎(chǔ)上強(qiáng)化醫(yī)患溝通與知情同意，具體內(nèi)容包括：(1)麻醉醫(yī)師告知患者麻醉方式及麻醉相關(guān)流程，讓患者觀看椎管內(nèi)麻醉的簡要操作過程及神經(jīng)并發(fā)癥的專用視頻；(2)讓患者及其家屬關(guān)注麻醉科微信公眾號，進(jìn)一步了解椎管內(nèi)麻醉相關(guān)知識；(3)發(fā)放椎管內(nèi)麻醉宣傳小冊子，告知椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生原因、預(yù)防和治療措施；(4)給予患者椎管內(nèi)麻醉穿刺時(shí)的體位指導(dǎo)，提高患者的軀體適應(yīng)性；(5)向患者及其家屬提供麻醉科專線咨詢電話號碼；(6)麻醉醫(yī)師耐心解答患者的疑慮，同時(shí)對患者進(jìn)行心理評估和心理指導(dǎo)，減輕患者的心理壓力，緩解其恐懼、焦慮等不良情緒；(7)評估患者的全身情況，確認(rèn)患者的身體狀況能夠耐受椎管內(nèi)麻醉，指導(dǎo)患者進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，簽署麻醉知情同意書。

1.3 觀察指標(biāo) (1)焦慮狀態(tài)評估：采用Zung編制的自評焦慮量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)評估患者焦慮狀態(tài)。患者自行填寫量表，如果患者因文化程度太低不能理解或者不懂項(xiàng)目問題，則由訪視人員逐條念給患者聽，并讓其獨(dú)立作出評定。評估時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前1天即麻醉前訪視(T0)、進(jìn)入手術(shù)室實(shí)施麻醉前(T1)及術(shù)后第1天(T2)。SAS共20項(xiàng)，總分20～80分，得分越高則表明焦慮狀態(tài)越嚴(yán)重。(2)麻醉依從性評估：采用自制量表評估患者麻醉依從性。患者在麻醉醫(yī)生言語指導(dǎo)下順利完成流程為完全依從；需要醫(yī)生講解并身體示范完成流程為基本依從；患者需要醫(yī)生2次以上講解并示范完成流程為部分依從；需要第三者進(jìn)行強(qiáng)制擺放體位，或出現(xiàn)抵觸行為需要醫(yī)生暫停流程進(jìn)行安撫為不依從。(3)記錄開始麻醉至患者首次主訴與椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥相關(guān)癥狀的時(shí)間以及確診椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥時(shí)間，記錄兩組患者術(shù)后椎管內(nèi)神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)滿意度調(diào)查：術(shù)后第1天麻醉后訪視時(shí)進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，包括麻醉知識容易度、宣教時(shí)長、麻醉前訪視方法、麻醉前禁飲禁食事項(xiàng)、患者體位擺放指導(dǎo)、麻醉流程、麻醉操作時(shí)注意事項(xiàng)、術(shù)中及術(shù)后不適感的處理、麻醉后注意事項(xiàng)、麻醉后鎮(zhèn)痛處理方法共10個(gè)方面，分為非常滿意、基本滿意、一般、不滿意。

2 結(jié) 果

2.1 不同時(shí)點(diǎn)的SAS評分比較 兩組患者T0時(shí)點(diǎn)的SAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1和T2時(shí)點(diǎn)，觀察組患者的SAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)的SAS評分比較 (，分)

2.2 麻醉依從性比較 觀察組患者的麻醉依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的麻醉依從性比較 (n)

2.3 發(fā)現(xiàn)時(shí)間、確診時(shí)間、并發(fā)癥情況比較 觀察組出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥的患者中發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀以及確診神經(jīng)并發(fā)癥的時(shí)間較對照組短，觀察組發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者相關(guān)癥狀發(fā)現(xiàn)時(shí)間、確診時(shí)間、并發(fā)癥情況比較

2.4 麻醉滿意度比較 觀察組患者麻醉滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者的麻醉滿意度比較 (n)

3 討 論

對行椎管內(nèi)麻醉患者而言，因操作過程及術(shù)中均處于清醒狀態(tài)，知曉麻醉與手術(shù)的整個(gè)過程，因此給予患者精神和情感支持，減輕其焦慮、恐懼等情緒是術(shù)前訪視的重要內(nèi)容[8]。但目前麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視時(shí)更關(guān)心患者的生化指標(biāo)以及患者的一般情況是否能夠耐受麻醉和手術(shù)，較少關(guān)注患者心理需求，導(dǎo)致患者術(shù)前焦慮度增加甚至對醫(yī)院滿意度下降[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者缺乏麻醉知識，術(shù)前擔(dān)心麻醉效果以及術(shù)中、術(shù)后疼痛等問題而導(dǎo)致焦慮情緒[11-12]，因此我們應(yīng)該提高患者對手術(shù)治療及麻醉相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知，進(jìn)而有效減輕患者的恐懼、焦慮情緒，提高患者的麻醉配合度，促進(jìn)手術(shù)的順利開展[13]。本研究中，觀察組患者麻醉前及手術(shù)后的SAS評分均低于對照組(均P<0.05)，這與孟萍等[7]的研究結(jié)果一致，說明綜合強(qiáng)化麻醉風(fēng)險(xiǎn)的知情溝通，增加了患者對麻醉的理解，可有效緩解其圍術(shù)期焦慮。

椎管內(nèi)麻醉操作時(shí)需要患者主動配合麻醉醫(yī)生擺放標(biāo)準(zhǔn)的穿刺體位，體位擺放是否準(zhǔn)確與椎管內(nèi)麻醉穿刺成功率、麻醉所需時(shí)間、患者的舒適度以及對麻醉醫(yī)生的滿意度等都有直接關(guān)系[14]。在常規(guī)宣教中，患者難以理解復(fù)雜的麻醉過程，因而在術(shù)中的配合度會有所降低[15]。本研究中觀察組利用直觀生動的影像表達(dá)，多層次、全方位的綜合措施強(qiáng)化麻醉知情，讓患者了解椎管內(nèi)麻醉操作過程及神經(jīng)并發(fā)癥的相關(guān)知識，提高患者的滿意度，進(jìn)而提高患者的依從性。

椎管內(nèi)麻醉和鎮(zhèn)痛引起的并發(fā)癥報(bào)道并不少，而嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較為少見，但有些是永久性損傷，給患者精神和經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，甚至?xí)l(fā)醫(yī)患糾紛，因此椎管內(nèi)麻醉引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥不容忽視[16]。本研究中觀察組患者神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明通過強(qiáng)化宣教可提高患者的麻醉依從性，降低椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥發(fā)生率。觀察組患者主動告知麻醉醫(yī)師椎管內(nèi)麻醉相關(guān)神經(jīng)癥狀和確診神經(jīng)并發(fā)癥的時(shí)間較對照組縮短(均P<0.05)，說明麻醉前強(qiáng)化麻醉知情溝通增強(qiáng)了患者對椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的認(rèn)知與了解，有助于及早發(fā)現(xiàn)和及時(shí)診斷椎管內(nèi)麻醉相關(guān)神經(jīng)功能異常，進(jìn)而獲得早期治療，減輕并發(fā)癥對患者的進(jìn)一步傷害。

綜上所述，椎管內(nèi)麻醉前強(qiáng)化醫(yī)患溝通可減輕或消除患者的圍術(shù)期焦慮，提高患者的麻醉依從性，降低椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于及時(shí)診斷和治療椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)并發(fā)癥，提高了患者和家屬的醫(yī)療滿意度。

(致謝： 本研究得到了廣西臨床麻醉學(xué)科質(zhì)量控制中心的各位委員，以及廣西壯族自治區(qū)30家醫(yī)院麻醉科主任和質(zhì)控員的大力支持與配合，在此表示衷心感謝！)