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    經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的研究進(jìn)展

    2021-12-05 08:59:59梁慕華
    微創(chuàng)醫(yī)學(xué) 2021年4期
    關(guān)鍵詞:椎弓分型螺釘

    梁慕華

    (梧州市工人醫(yī)院骨外科,廣西梧州市 543001)

    【提要】 胸腰椎爆裂骨折(TBF)往往涉及脊柱的前、中、后三柱損傷,大多數(shù)情況下還有可能合并脊髓神經(jīng)的損傷,如果患者身體條件允許,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)因在脊柱外科中所展現(xiàn)的創(chuàng)傷小、對(duì)椎旁肌肉的損傷小、降低患者痛苦感等優(yōu)點(diǎn)而備受青睞。而經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù),如經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定、通道下減壓經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)在治療TBF中各有優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)就經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療TBF的研究進(jìn)展作一綜述。

    脊柱爆裂性骨折的易發(fā)部位是胸腰椎,病因有交通事故、高空墜傷、病理性損傷等,臨床表現(xiàn)為軀體活動(dòng)受限,患處疼痛、畸形等[1]。其可通過(guò)手術(shù)或非手術(shù)治療,主要根據(jù)椎管受累、脊柱后凸Cobb角、神經(jīng)損傷嚴(yán)重程度等綜合決定。若患者脊柱后凸成角較小、椎管受累<30%、神經(jīng)檢查正常,可采用非手術(shù)的方法,如臥床休息、石膏背心、支架固定等[2-3]。但對(duì)于胸腰椎爆裂骨折(thoracolumbar burst fracture,TBF)的手術(shù)治療,目前尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的統(tǒng)一結(jié)論。近年來(lái),微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展及手術(shù)醫(yī)療器械的改進(jìn)、生物計(jì)算機(jī)的廣泛應(yīng)用、新型納米材料的出現(xiàn)等,促進(jìn)了脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展。在脊柱疾病的治療中應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)可減少組織損傷、降低患者身心痛苦,且術(shù)后恢復(fù)快,得到了脊柱外科醫(yī)師的認(rèn)可[4]?,F(xiàn)就經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)治療TBF的研究進(jìn)展作一綜述。

    1 TBF的定義、分型

    1963年Holdsworth[5]提出了TBF的定義,認(rèn)為T(mén)BF是因?yàn)槟承┍┝σ蛩卦斐奢S向超載荷及不同程度的屈曲或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的上終板骨折,椎間盤(pán)髓核因上終板骨折并通過(guò)其插入椎體,導(dǎo)致椎體內(nèi)外壓力失衡,椎體內(nèi)升壓后椎體從內(nèi)部爆裂。1983年Denis[6]提出“三柱理論” 及胸腰椎骨折分型(根據(jù)骨折椎體的CT影像學(xué)表現(xiàn)特征分為A、B、C、D、E五種分型),該理論最早且準(zhǔn)確地描述了后方韌帶復(fù)合體的完整性。五種分型首次分析了生物力學(xué)穩(wěn)定性和神經(jīng)損傷的關(guān)系,但這只是一個(gè)理念而未得到證實(shí),可靠性及可重復(fù)性有待驗(yàn)證。McCormack等[7]于1994年率先提出了脊柱載荷分型,主要是為了區(qū)分需要做后方短節(jié)段固定及前后支撐或融合的胸腰椎骨折類(lèi)型。然而,由于不能用它來(lái)描述脊柱損傷和預(yù)測(cè)治療效果,該分類(lèi)方法不能滿(mǎn)足實(shí)際分類(lèi)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。同年,Magerl等[8]基于胸腰椎骨折損傷機(jī)制及損傷程度,分析了1 445名骨折患者的資料,提出了AO胸腰椎骨折分型。雖然該分型有較清晰的邏輯性,但因分型太過(guò)復(fù)雜,且未考慮到軟組織條件和神經(jīng)可能損傷的情況,可靠性欠佳。對(duì)此Reinhold等[9]于2013年對(duì)AO分型進(jìn)行修訂調(diào)整,優(yōu)化了對(duì)合并輕度旋轉(zhuǎn)畸形的壓縮骨折分類(lèi),但患者合并癥、預(yù)后影響、神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)等未體現(xiàn)在修訂后的分型中。由Vaccaro等[10]所代表的脊柱創(chuàng)傷學(xué)組根據(jù)胸腰椎損傷的損傷機(jī)制、后方韌帶復(fù)合體的完整性及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài),先是提出了胸腰椎損傷嚴(yán)重度評(píng)分(Thoracolumbar Injury Severity of Score,TLISS)系統(tǒng),TLISS是首個(gè)包括神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)在內(nèi)的骨折評(píng)分系統(tǒng),并且也可用于臨床指導(dǎo)分類(lèi)及治療。隨后,Vaccaro等[11]對(duì)TLISS修改后提出胸腰椎損傷分類(lèi)及損傷程度評(píng)分(Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score,TLICS),TLICS強(qiáng)調(diào)骨折形態(tài),對(duì)骨折分類(lèi)更加清晰,簡(jiǎn)單易懂,臨床也證實(shí)了TLICS的可靠性、可重復(fù)性均較高。當(dāng)前臨床上用得較多的是Denis分型、AO分型、TLICS分型。

    2 TBF的分類(lèi)及治療依據(jù)

    隨著脊柱“三柱理論”的建立及其分類(lèi)的逐步完善,學(xué)者們對(duì)脊柱穩(wěn)定性有了較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí):脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱,而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu),中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。同時(shí)他們將爆裂性骨折分為兩類(lèi)[12-13]:(1)穩(wěn)定型爆裂性骨折,為損傷了脊柱前柱及中柱的骨折。因?yàn)楸┝σ蛩厝绺呖諌嫷氐戎伦慊蛲尾恐?,脊柱挺直,沒(méi)有旋轉(zhuǎn)力,對(duì)脊柱的后柱不產(chǎn)生影響,所以脊柱的穩(wěn)定性仍然保持。但是,骨折的椎體和椎間盤(pán)會(huì)在椎管前突出,造成脊髓損傷而引起神經(jīng)癥狀。(2)不穩(wěn)定型爆裂性骨折,為損傷了脊柱前、中、后三柱的骨折。暴力來(lái)自垂直方向的壓縮力以及順時(shí)針的旋轉(zhuǎn),由于脊柱不穩(wěn)定,會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后脊柱后突和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。

    目前關(guān)于TBF穩(wěn)定性的分界仍有較大爭(zhēng)議,而治療的主要依據(jù)是脊柱的穩(wěn)定性和脊髓是否受壓,故大部分學(xué)者主張對(duì)不穩(wěn)定脊柱骨折或脊神經(jīng)損傷的患者及時(shí)行手術(shù)治療,手術(shù)治療的目標(biāo):(1)達(dá)到最大程度的精確骨折復(fù)位,充分椎管減壓,以期為恢復(fù)神經(jīng)功能營(yíng)造最佳條件;(2)保障重建的脊柱能具有較高的穩(wěn)定性,以期減少護(hù)理工作量,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,保障患者的良好預(yù)后,提高生活質(zhì)量。

    3 經(jīng)皮微創(chuàng)治療技術(shù)在TBF中的應(yīng)用

    3.1 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是經(jīng)肌間隙入路,首先通過(guò)C臂X線(xiàn)機(jī)計(jì)算標(biāo)記椎弓根釘角度,以預(yù)防手術(shù)中對(duì)脊柱和肌肉組織造成的損傷。C臂X線(xiàn)機(jī)再次透視,置入導(dǎo)針、攻絲與椎弓根螺釘從而完成病椎復(fù)位[14]。該術(shù)式創(chuàng)傷性較小,避開(kāi)了血管,可減少出血量和組織損傷,相對(duì)于傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù),腰椎骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)切口小,不做腰背部肌肉的廣泛剝離,最大限度地保留了腰背肌肉的完整性,成為治療無(wú)神經(jīng)癥狀TBF患者的常用且有效的技術(shù)[15]。葉葆青等[16]對(duì)60例TBF患者均行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療,并對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)。結(jié)果顯示與術(shù)前對(duì)比,術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月傷椎前緣高度比降低,椎管正中矢狀徑與脊柱后凸Cobb角減小,VAS評(píng)分降低。吳俊等[17]對(duì)比分析了應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定(觀(guān)察組)與傳統(tǒng)后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(對(duì)照組)治療胸腰椎骨折的療效,觀(guān)察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、VAS評(píng)分均顯著短/低于對(duì)照組,與李陽(yáng)等[18]研究結(jié)果基本接近。多項(xiàng)研究[19-20]均證實(shí)了經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比有著不可比擬的優(yōu)勢(shì):(1)切口小,損傷小,出血少,手術(shù)時(shí)間短,疼痛輕,瘢痕小,體表美觀(guān);(2)并發(fā)癥少,感染率低,避免了傳統(tǒng)的脊柱開(kāi)放內(nèi)固定手術(shù)的創(chuàng)傷及后遺癥;(3)手術(shù)效果好,保留了開(kāi)放內(nèi)固定手術(shù)復(fù)位滿(mǎn)意、固定堅(jiān)強(qiáng)的優(yōu)勢(shì);(4)術(shù)后3~4 d即可下地適當(dāng)康復(fù)鍛煉,基本不破壞局部血液循環(huán),骨折愈合快,康復(fù)快,降低住院費(fèi)用。研究指出[21],在鎖定椎弓根釘棒關(guān)節(jié)的過(guò)程中,經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定可以恢復(fù)骨折椎體和椎間隙的高度,而傳統(tǒng)手術(shù)使用牽引裝置矯正后凸畸形和壓迫畸形時(shí),易造成大面積解剖、創(chuàng)傷和出血。但經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)為脊柱微創(chuàng)手術(shù),需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn),術(shù)后常出現(xiàn)的并發(fā)癥有脊髓、硬膜囊、大血管的損傷和內(nèi)固定物松動(dòng)退出等,建議由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主刀。

    3.2 通道下減壓經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定 對(duì)于椎體爆裂性骨折,中柱是穩(wěn)定脊柱的關(guān)鍵,如果三柱均有損傷,則脊柱的穩(wěn)定性遭明顯破壞,加上椎體高度喪失明顯、椎體后緣骨塊突入椎管致明顯占位等因素,必將導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)等嚴(yán)重脊柱損傷,對(duì)此需要通過(guò)手術(shù)治療重建脊柱的穩(wěn)定,恢復(fù)椎體的高度、曲度和序列,增加神經(jīng)軸漿的流量,改善缺血以及解除神經(jīng)受壓和恢復(fù)神經(jīng)功能。手術(shù)方案應(yīng)綜合考慮骨折部位、神經(jīng)損傷程度、脊柱后凸Cobb角、椎體損傷程度等因素。通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)治療以實(shí)現(xiàn)中央椎管及神經(jīng)根減壓,與傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)相比有同樣的減壓、矯正效果,其次還有創(chuàng)傷性小、不良反應(yīng)更少的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)的經(jīng)椎板間隙開(kāi)窗減壓術(shù)雖有對(duì)脊柱的后柱結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性損傷較小的優(yōu)點(diǎn),但缺陷在于椎板所在部分過(guò)于狹窄,受到神經(jīng)和硬脊膜囊的阻塞,對(duì)突入椎管的骨折難以進(jìn)行手術(shù)操作。另外不慎地過(guò)度切除突出關(guān)節(jié)和椎弓根內(nèi)側(cè)部分開(kāi)窗會(huì)引起醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)[22]。而行微創(chuàng)通道下減壓,因不需對(duì)肌肉和軟組織進(jìn)行廣泛解剖,減少了脊柱后柱結(jié)構(gòu)的損傷,降低了醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)的概率,體現(xiàn)出微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。陳林等[23]通過(guò)微創(chuàng)通道下減壓經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療53例Denis B型TBF患者,并隨訪(fǎng)了12~19個(gè)月,結(jié)果平均6個(gè)月即可完成骨折愈合,未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷釘、斷棒等情況,且Cobb 角、椎體前后緣高度明顯得到改善。鄒偉等[24]回顧性分析了伴或不伴神經(jīng)癥狀的A3型(AO分型)TBF患者的臨床資料,對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)(開(kāi)放組)與微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根植釘并同切口通道下減壓(經(jīng)皮組)的治療效果,兩組均沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)容物松動(dòng)(斷裂)、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、感染等重大不良反應(yīng),但經(jīng)皮組的術(shù)中出血量、引流量、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療評(píng)分、VAS評(píng)分、肌肉剝離長(zhǎng)度方面均較開(kāi)放組佳(均P<0.05)。綜上所述,微創(chuàng)通道下減壓經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療伴有神經(jīng)癥狀的TBF患者,減壓、矯正的效果佳,創(chuàng)傷性小,但該類(lèi)手術(shù)的選擇要求較高,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度也較大,醫(yī)師學(xué)習(xí)曲線(xiàn)也較陡,需要外科醫(yī)師更多地關(guān)注和實(shí)踐學(xué)習(xí)。

    3.3 經(jīng)皮椎體成形術(shù) 經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)是近年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)介入治療新技術(shù),通過(guò)影像系統(tǒng)的引導(dǎo),穿刺病變椎體并向椎體內(nèi)注入低黏稠度骨水泥,起到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性、改善后凸畸形、有效恢復(fù)椎體高度、減緩相鄰椎體節(jié)段退變等作用[25]。相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者心肺功能的影響較小且術(shù)后恢復(fù)快,效果理想。PVP用于骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的療效較佳,但除了要嚴(yán)格符合PVP的適應(yīng)證要求外,還要符合其他幾項(xiàng)要求,如年齡要大于60歲、X線(xiàn)測(cè)定骨密度(骨骼密度指標(biāo)與骨質(zhì)疏松相關(guān))及CT檢查確診、椎管占位<20%、新鮮骨折等[26]。PVP因其創(chuàng)傷性較小、臨床效果佳等優(yōu)勢(shì),常用于治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折,但是TBF是PVP的相對(duì)禁忌證,原因是爆裂性骨折后椎體后壁的不完整性,無(wú)法完全阻擋灌注骨水泥,增加了滲漏風(fēng)險(xiǎn),易造成神經(jīng)損傷。但在臨床上對(duì)于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、無(wú)法行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的患者,PVP則是一種可行的選擇。關(guān)于骨水泥滲漏問(wèn)題,也有學(xué)者研究了某些改良技術(shù)可有效解決上述問(wèn)題。Yan等[27]經(jīng)橫突關(guān)節(jié)突移行部行穿刺手術(shù),在單側(cè)手術(shù)操作可實(shí)現(xiàn)骨水泥的理想分布,利于縮短手術(shù)時(shí)間,間接避免損傷。而楊智賢等[28]則采用明膠海綿,也可實(shí)現(xiàn)降低滲漏率的目的。李健等[29]則使用高黏度骨水泥治療TBF,結(jié)果顯示降低了滲漏率,提高了患者的脊柱功能,獲得較高滿(mǎn)意度。以上研究說(shuō)明PVP治療TBF時(shí)出現(xiàn)骨水泥滲漏可通過(guò)技術(shù)手段得到改善,滲漏風(fēng)險(xiǎn)是可控的。

    3.4 經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù) 經(jīng)皮穿刺球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)是將病變椎體進(jìn)行球囊擴(kuò)張后向病變椎體內(nèi)注入骨水泥,再進(jìn)行椎體成形并恢復(fù)椎體高度,增加椎體強(qiáng)度,從而提高椎體穩(wěn)定性的脊柱介入微創(chuàng)手術(shù)方法。該手術(shù)采用局部麻醉,創(chuàng)傷小,不開(kāi)刀,痛苦小,恢復(fù)快,術(shù)后1 d即可下床,術(shù)后2 d可出院,住院周期短,可最大限度地減少患者臥床時(shí)間,減少臥床并發(fā)癥,避免了開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的巨大痛苦[30-31]。既往研究[32]指出的椎弓根螺釘內(nèi)固定后爆裂性骨折的復(fù)位丟失是因?yàn)橄噜徸甸g盤(pán)通過(guò)骨折終板進(jìn)入爆裂性椎體導(dǎo)致的,而不是由于骨折椎體楔角增大所致。目前,椎體成形技術(shù)已經(jīng)普遍成為經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的輔助技術(shù),微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)骨折間接復(fù)位并恢復(fù)脊柱序列,同時(shí)恢復(fù)骨折椎體終板的形態(tài)。新技術(shù)的應(yīng)用減少了開(kāi)放手術(shù)的運(yùn)用,但是并沒(méi)有改變手術(shù)治療的目標(biāo)(早期活動(dòng)、恢復(fù)以前活動(dòng)、獲得良好脊柱序列)。將來(lái)需要采用科學(xué)、合理、有效的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后患者的狀況進(jìn)行隨訪(fǎng)評(píng)估,以驗(yàn)證新技術(shù)所獲得的近遠(yuǎn)期臨床療效和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

    4 展 望

    在胸腰椎骨折治療領(lǐng)域,手術(shù)需要達(dá)到恢復(fù)和維持脊柱正常序列,通過(guò)骨折的愈合達(dá)到重建脊柱穩(wěn)定性,必要時(shí)需要進(jìn)行神經(jīng)組織減壓和脊柱融合術(shù)。對(duì)于手術(shù)“微創(chuàng)”的要求,要做到神經(jīng)組織>骨組織>肌肉組織>皮膚,顯然傳統(tǒng)的手術(shù)方法是很難達(dá)到的。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)提高了TBF的臨床治療效果,不僅減輕了患者術(shù)后疼痛,實(shí)現(xiàn)早日下床活動(dòng)、恢復(fù)正常生活,同時(shí)也方便家屬對(duì)患者的照護(hù),經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益較明顯。當(dāng)然不同的手術(shù)類(lèi)型各有其優(yōu)缺點(diǎn),臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)方法的選擇需要根據(jù)患者的實(shí)際情況并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。

    微創(chuàng)不僅是技術(shù),更是理念。脊柱微創(chuàng)外科的發(fā)展是機(jī)遇也是挑戰(zhàn),相信在更多外科醫(yī)師的努力研究探索下,脊柱微創(chuàng)技術(shù)將不斷得到完善,造福于社會(huì)。

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