直視下睫狀體離斷復(fù)位術(shù)對角膜地形圖的影響

莫賓 史翔宇 李松峰 劉毅

睫狀體離斷經(jīng)典和有效的復(fù)位方法是直視下睫狀體離斷復(fù)位術(shù)[1-4]，其需要切開全層鞏膜使睫狀體復(fù)位。在縫合過程中，由于存在鞏膜瓣錯位、縫合跨度、縫線松緊不同等情況，造成術(shù)后散光；傷口愈合過程中鞏膜瘢痕形成也會造成術(shù)后散光。有研究表明[5-6]，散光度超過0.75 D就會干擾視網(wǎng)膜成像，導(dǎo)致眩光、視物疲勞、重影等不適。Pentacam角膜地形圖可獲得不同范圍角膜前后表面的角膜曲率、角膜散光度等多種數(shù)據(jù)，在眼前段參數(shù)的測量中具有重要的價值，用于評估角膜散光更為準(zhǔn)確[7-9]。為了更好地評估直視下睫狀體離斷復(fù)位術(shù)，本研究采用Pentacam角膜地形圖檢測患者手術(shù)前后角膜形態(tài)、角膜相關(guān)參數(shù)的變化，探討手術(shù)是否對角膜形態(tài)造成影響，為更好地評估手術(shù)方式提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年1月至2020年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院就診的睫狀體離斷患者17例(17眼)?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前行超聲生物顯微鏡(UBM)檢查明確診斷睫狀體離斷；(2)采用直視下睫狀體離斷復(fù)位手術(shù)；(3)術(shù)前及術(shù)后1周行2次Pentacam角膜地形圖檢查；(4)術(shù)后2周行UBM檢查?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：(1)聯(lián)合其他內(nèi)眼手術(shù)，如瞳孔成形術(shù)、玻璃體切割術(shù)、晶狀體切除術(shù)等；(2)采用其他睫狀體離斷復(fù)位手術(shù)；(3)獲得的Pentacam角膜地形圖結(jié)果質(zhì)量規(guī)范(QS)不合格者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會審核通過，因數(shù)據(jù)均源自于日常病例，本院倫理委員會批準(zhǔn)免除受試者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 UBM檢查所有患者術(shù)前及術(shù)后2周行UBM檢查。術(shù)前UBM檢查示患者睫狀體完全與鞏膜突分離，即睫狀體離斷。按照檢查的鐘點(diǎn)方位記錄離斷位置，以鐘點(diǎn)數(shù)記錄離斷范圍。術(shù)后2周行UBM檢查，判斷睫狀體離斷復(fù)位情況。

1.2.2 Pentacam角膜地形圖檢查所有患者術(shù)前及術(shù)后行Pentacam角膜地形圖(德國Oculus公司)檢查，檢查報告QS應(yīng)答為“OK”，記錄以下數(shù)值：角膜前表面平坦部曲率半徑(Rf)、陡峭部曲率半徑(Rs)、平均曲率半徑(Rm)、K1(在角膜前表面中央直徑3 mm光學(xué)區(qū)內(nèi)測量得到的扁平子午線的屈光度數(shù))、K2(在角膜前表面中央直徑3 mm光學(xué)區(qū)內(nèi)測量得到的陡峭子午線的屈光度數(shù))、Km(在角膜前表面中央直徑3 mm光學(xué)區(qū)內(nèi)測量得到的平均屈光度數(shù))、角膜前表面散光度數(shù)、散光軸位、角膜7 mm和9 mm環(huán)域間的平均曲率(Rper)、角膜最小曲率半徑(Rmin)前房容積、前房深度、角膜表面變異指數(shù)(ISV)(角膜8 mm范圍內(nèi)測量個別角膜半徑與中位數(shù)的偏差)及垂直非對稱性指數(shù)(IVA)(以水平子午線作為對稱軸，比較角膜8 mm范圍內(nèi)上半部和下半部的對稱性)。

1.3 手術(shù)方法全部患者均接受了經(jīng)典的傳統(tǒng)直視下睫狀體離斷復(fù)位手術(shù)，且均由同一術(shù)者操作完成，即于離斷口處做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，電凝止血，于角膜緣后3 mm處做以角膜緣為基底的平行于角膜緣的 1/2～2/3鞏膜厚度的鞏膜瓣，然后在其下的鞏膜床上即角膜緣后1.5 mm處依次切開鞏膜床全層，切開范圍參照術(shù)前UBM檢查確定的范圍，并向兩端各擴(kuò)大1個鐘點(diǎn)。10-0尼龍線間斷縫合鞏膜切口前唇、睫狀體、鞏膜切口后唇，將睫狀體復(fù)位縫合固定于鞏膜突部位，計數(shù)手術(shù)縫合的鐘點(diǎn)范圍及縫合針數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果最終入選睫狀體離斷患者共有17例(17眼)，其中男13例、女4例，年齡31～64(44.71±9.35)歲。受傷眼別:右眼7眼，左眼10眼；受傷原因：拳擊傷5例，異物擊傷(石頭、鐵塊、羽毛球等)9例，電瓶爆炸傷1例，高壓油液混合物致傷1例，360°黏小管手術(shù)術(shù)后1例。術(shù)前眼壓6.5～15.8(9.55±2.70)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；術(shù)前淺前房16例，占94.12%。

所有患者均接受了直視下睫狀體離斷復(fù)位手術(shù)，手術(shù)縫合1.5～ 7.5(3.90±1.47)鐘點(diǎn)；針數(shù)為7～20( 11.35±3.50)針。術(shù)后隨訪2周，術(shù)后2周行UBM檢查確認(rèn)所有患者術(shù)后睫狀體離斷均復(fù)位(圖1)，眼壓和前房深度均恢復(fù)正常。

圖1 術(shù)前及術(shù)后UBM檢查結(jié)果A： 術(shù)前；B：術(shù)后。

2.2 Pentacam角膜地形圖評估術(shù)眼手術(shù)前后角膜相關(guān)參數(shù)變化情況所有術(shù)眼術(shù)前角膜前表面散光度為(1.24±0.66)D，術(shù)后1周為(2.02±1.03)D，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.832，P=0.012)。術(shù)眼術(shù)前角膜前表面ISV為16.29±6.05，術(shù)后為27.00±4.69，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.590，P<0.001)；術(shù)眼術(shù)前角膜前表面IVA為0.12±0.04，術(shù)后為0.18±0.05，術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.613，P<0.001)。術(shù)眼角膜前表面Rper術(shù)前為(7.97±0.27)mm，術(shù)后為(8.05±0.29)mm，術(shù)前術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.231，P=0.001)。所有患者前房深度、前房容積術(shù)前術(shù)后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.001)；患者其他參數(shù)術(shù)前術(shù)后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(見表1)。

表1 術(shù)眼手術(shù)前后角膜相關(guān)參數(shù)變化情況

術(shù)后1個月，只有9例患者行Pentacam角膜地形圖復(fù)查，結(jié)果顯示:ISV為17.33±5.74，IVA為0.12±0.05，角膜前表面散光度為(1.02±0.46)D；與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.263，P=0.799；t=1.835，P=0.104；t=-0.791，P=0.452)。

2.3 Pentacam角膜地形圖評估術(shù)眼與非術(shù)眼角膜相關(guān)參數(shù)的情況術(shù)眼術(shù)前角膜前表面散光度為(1.24±0.66)D，非術(shù)眼為(0.96±0.82)D，術(shù)眼與非術(shù)眼相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.064，P=0.303)；術(shù)眼術(shù)前前房深度為(2.32±0.59)mm，非術(shù)眼為(3.07±0.52)mm， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-7.577，P<0.001)；術(shù)眼術(shù)前前房容積為(102.24±38.06)mm3，非術(shù)眼為(150.41±38.43)mm3，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.224，P<0.001)；其他角膜相關(guān)參數(shù)術(shù)眼與非術(shù)眼比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)(見表2)。

表2 Pentacam角膜地形圖評估術(shù)眼與非術(shù)眼角膜相關(guān)數(shù)值的情況

2.4 Pentacam角膜地形圖評估非術(shù)眼前后兩次角膜相關(guān)參數(shù)的變化情況Pentacam角膜地形圖評估非術(shù)眼手術(shù)前后兩次角膜相關(guān)參數(shù)的變化情況見表3，結(jié)果顯示，非術(shù)眼所有角膜相關(guān)參數(shù)手術(shù)前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

表3 Pentacam角膜地形圖評估非術(shù)眼手術(shù)前后兩次角膜相關(guān)參數(shù)的情況

2.5 睫狀體離斷復(fù)位手術(shù)縫合范圍與術(shù)后散光軸位的關(guān)系將睫狀體離斷復(fù)位手術(shù)縫合范圍按中位數(shù)記錄，并利用圓周方向轉(zhuǎn)換成度表示，即3點(diǎn)鐘位為90°，以此類推，采用Pearson相關(guān)分析睫狀體離斷復(fù)位手術(shù)縫合范圍中位數(shù)與術(shù)后散光軸位的關(guān)系，結(jié)果顯示，兩者之間有明顯的相關(guān)性(r=0.634,P=0.006);睫狀體離斷復(fù)位手術(shù)縫合針數(shù)與術(shù)后散光度數(shù)未見相關(guān)性(r=0.205,P=0.429)(見圖2)。

圖2 患者睫狀體離斷復(fù)位手術(shù)縫合范圍與術(shù)后散光軸位的相關(guān)性分析結(jié)果 注：中央直線表示散點(diǎn)圖最佳擬合曲線，兩側(cè)直線表示95%置信區(qū)間范圍。

3 討論

睫狀體離斷是指睫狀體縱行肌附著在鞏膜突上的肌腱斷裂，睫狀體與鞏膜相分離，睫狀體上腔與前房相通，形成房水引流旁路，導(dǎo)致低眼壓，通過房角鏡或UBM檢查可以發(fā)現(xiàn)睫狀體離斷口的部位和范圍。因有離斷口，房水可以通過該離斷口直接引流，導(dǎo)致持續(xù)的低眼壓、淺前房、白內(nèi)障形成或加重、低眼壓性視網(wǎng)膜病變、視力喪失甚至眼球萎縮[1-4]。此病多需手術(shù)干預(yù),手術(shù)方式有多種，如直視下縫合固定法、內(nèi)路下睫狀體縫合術(shù)以及鞏膜外冷凝和透熱電法等，傳統(tǒng)的直視下縫合固定法最為經(jīng)典有效且應(yīng)用較為廣泛。

直視下縫合睫狀體離斷的方法需要剪開結(jié)膜，切開鞏膜，自鞏膜切口前唇、睫狀體、鞏膜切口后唇的順序縫合睫狀體，使得睫狀體復(fù)位。在縫合的過程中，縫合跨度、縫線松緊的不同以及鞏膜瓣錯位、鞏膜瘢痕形成等情況的存在，均會造成術(shù)后散光，尤其對于范圍較廣、切口過長的傷口，甚至可以造成術(shù)后嚴(yán)重的散光。術(shù)后散光的發(fā)生會干擾視網(wǎng)膜的成像，導(dǎo)致患者出現(xiàn)眩光、視物疲勞、重影、眩暈、視物扭曲等不適，即使只有0.5 D的散光，也會導(dǎo)致視力表視力降低一行，并且對動態(tài)視覺、功能性視敏度和低對比度視敏度的影響很大。對于睫狀體離斷復(fù)位手術(shù)，我們除了評估術(shù)后睫狀體離斷是否復(fù)位之外，也要重視手術(shù)本身是否會給患者帶來其他的影響，以更加客觀地評估手術(shù)的效果。那我們該如何客觀評估術(shù)后散光的情況呢？Pentacam角膜地形圖采用Scheimpflug照相技術(shù)，可獲得不同范圍角膜前后表面的角膜曲率、角膜散光度等多個眼前段數(shù)據(jù)，具有很好的可重復(fù)性，在眼前段參數(shù)的測量中具有非常重要的應(yīng)用價值，同時用于評估角膜散光更為準(zhǔn)確[7-10]。本研究采用Pentacam角膜地形圖檢測患者手術(shù)前后的角膜形態(tài)，探討手術(shù)本身是否給術(shù)后角膜形態(tài)造成一定的影響，來客觀地評估手術(shù)效果。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2周行UBM檢查，所有入選的患者睫狀體離斷均復(fù)位，前房深度及眼壓的變化情況也支持睫狀體離斷均復(fù)位。術(shù)后1周行角膜地形圖檢查，給出精準(zhǔn)的數(shù)值分析，而不再僅憑經(jīng)驗(yàn)來觀察前房深度的變化，進(jìn)一步支持入選患者的直視下睫狀體離斷復(fù)位術(shù)的復(fù)位率為100%。

本研究還分析了Pentacam角膜地形圖術(shù)眼手術(shù)前后相關(guān)數(shù)值的變化情況。對于角膜曲率，本研究結(jié)果顯示:患者角膜前表面Rf、Rs及Rm，術(shù)前術(shù)后均未見明顯變化；而患者角膜前表面Rper，術(shù)前為(7.97±0.27)mm，術(shù)后為(8.05±0.29)mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。而對于術(shù)眼術(shù)前術(shù)后K1、K2及Km比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。我們已知，角膜任何的微小變化都可以造成角膜曲率半徑的改變，譬如白內(nèi)障術(shù)后[11-12]，無論是微小切口還是傳統(tǒng)切口，都可以造成術(shù)后早期角膜曲率半徑的改變。分析本研究結(jié)果，我們認(rèn)為經(jīng)典的直視下睫狀體離斷復(fù)位術(shù)因需切開全層鞏膜，而并未直接行角膜切口，故造成的角膜曲率變化位于周邊，而不是中央?yún)^(qū)的角膜曲率改變及中央?yún)^(qū)的屈光度變化。

我們進(jìn)一步分析了直視下睫狀體離斷手術(shù)造成術(shù)后散光相關(guān)的參數(shù)變化。術(shù)眼術(shù)前角膜前表面散光度為(1.24±0.66)D，術(shù)后散光度為(2.02±1.03)D，術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012)。精準(zhǔn)的定量資料分析證實(shí)了我們前面的理論分析，直視下睫狀體離斷復(fù)位術(shù)會增加術(shù)后的散光。我們已知ISV為角膜表面變異指數(shù)，測量角膜8 mm范圍內(nèi)個別角膜半徑與中位數(shù)的偏差，所有不規(guī)則角膜表面，無論是瘢痕、散光、角膜變形、圓錐角膜等，都可以引起該指標(biāo)的升高；IVA為垂直非對稱性指數(shù)，以水平子午線作為對稱軸，比較角膜8 mm范圍內(nèi)上半部和下半部的對稱性，無論是散光、圓錐角膜或者邊緣擴(kuò)張，也都可以造成該指標(biāo)的升高。本研究結(jié)果證實(shí),直視下睫狀體離斷復(fù)位術(shù)可以造成術(shù)后早期散光發(fā)生及其對應(yīng)的角膜形態(tài)的改變。那散光的軸位與縫合的方向是否具有一定的相關(guān)性呢？我們采用Pearson相關(guān)分析睫狀體離斷復(fù)位手術(shù)縫合范圍與術(shù)后散光軸位是否具有相關(guān)性，結(jié)果顯示，兩者之間具有明顯的相關(guān)性(r=0.634,P=0.006)。對于散光度數(shù)是否與縫合的針數(shù)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示無相關(guān)性，因術(shù)前散光度不同，且涉及到順規(guī)散光、逆規(guī)散光等問題，故仍需更精準(zhǔn)地分析散光度的變化及更合適的統(tǒng)計學(xué)方法來進(jìn)一步探討。那術(shù)后造成的散光是否可逆呢？本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1個月9例患者ISV、IVA及角膜前表面散光度均基本恢復(fù)到術(shù)前的水平，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

同時，我們分析了術(shù)前術(shù)眼和非術(shù)眼的角膜地形圖參數(shù)的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)除了前房深度、前房容積差異均有統(tǒng)計學(xué)意義外(均為P<0.001)，其他的參數(shù),包括角膜曲率、屈光度數(shù)、散光度數(shù)、角膜表面變異指數(shù)等，都未見明顯變化，表明睫狀體離斷本身并未造成明顯的角膜曲率及散光的變化。Pentacam角膜地形圖可重復(fù)性非常好，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。非術(shù)眼手術(shù)前后兩次行角膜地形圖檢查，無論在角膜曲率、屈光度數(shù)，還是在散光度數(shù)、角膜表面變異指數(shù)方面都沒有明顯的變化，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

本研究也存在一些不足之處：(1)本研究是回顧性系列研究，可能存在選擇性偏倚；(2)研究中樣本量少；(3)本研究隨訪時間短，僅測量了術(shù)后1周和9例患者術(shù)后1個月角膜地形圖的情況，術(shù)后一段時間散光可能減輕甚至恢復(fù)，但仍需大樣本進(jìn)一步研究；(4)沒有設(shè)置對照研究。因此，更精確的結(jié)論還需要大樣本來驗(yàn)證及判定直視下睫狀體離斷復(fù)位術(shù)造成的散光恢復(fù)情況；另外，還需要與其他的手術(shù)方式相比較(如內(nèi)路下睫狀體離斷復(fù)位術(shù))，來探討不同手術(shù)方式的優(yōu)劣，這也是我們即將要開展的研究內(nèi)容。

綜上所述，經(jīng)典的直視下睫狀體離斷復(fù)位術(shù)可以有效地使睫狀體離斷復(fù)位，但是也可以造成術(shù)后早期散光度的明顯改變。Pentacam角膜地形圖可很好地評估手術(shù)前后的角膜狀態(tài)，為更客觀地評估手術(shù)效果提供了一定的參考資料。