探討小骨窗血腫清除術與微創(chuàng)血腫穿刺術治療高血壓腦出血的效果

李洪濤

（阜新市第二醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）神經(jīng)外科，遼寧 阜新 123000）

中老年人尤其是男性是高血壓腦出血（HCH）的高發(fā)群體，冬、春季節(jié)是HCH高發(fā)時期。機體血壓上升，腦部小動脈發(fā)生病變，動脈管壁發(fā)生局灶性出血、纖維樣病變，患者過度勞動或情緒激動時，會加重高血壓腦出血的癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計，HCH在卒中患者中發(fā)病率高達48%，發(fā)病迅速，不及時治療會導致患者殘疾、植物生存或死亡。臨床實踐證實，勞動過度、情緒過激等均是誘發(fā)HCH的高危因素，發(fā)病早期患者以頭痛、惡心等癥狀為主，隨著病情發(fā)展，患者出現(xiàn)躁動、偏癱等變化，發(fā)展到后期有嗜睡甚至昏迷癥狀。早期HCH患者臨床多采用保守治療，重癥、后期患者建議采用手術治療，HCH手術療法經(jīng)過多次變更，目前微創(chuàng)血腫穿刺術的效果較為理想[2]，但局限于小范圍臨床治療?；诖耍狙芯恐荚谔骄课?chuàng)血腫穿刺術、小骨窗血腫清除術治療高血壓腦出血（HCH）的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年12月本院收治的高血壓腦出血患者98例，根據(jù)手術方式不同分為對照組與觀察組，各49例。對照組男25例，女24例；年齡58～70歲，平均（65.37±4.25）歲。觀察組男26例，女23例；年齡57～69歲，平均（64.25±4.14）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。診斷標準：CT掃描腦部有血塊樣陰影；患者具有意識障礙、頭痛等典型HCH癥狀；均為過度勞動或情緒激動后發(fā)病[3]。納入標準：經(jīng)檢查所有患者均達到手術出血量標準，患者清醒、嗜睡、朦朧未達到昏迷；患者及家屬知曉本研究，并自愿簽署知情同意書；CT檢查確認殼核、丘腦、小腦均有不同程度出血。排除標準：發(fā)病時間＞72 h；合并腦動脈瘤、腦干出血者；有卒中病史者；合并肝腎功能不全者；對手術麻醉藥過敏者。

1.2 方法 對照組采用小骨窗血腫清除術。操作如下：采用全麻方式，借助CT掃描在離血腫最近的腦皮層作切口，切口為馬蹄形皮瓣。用磨鉆打孔，然后用銑刀銑出骨窗，骨窗為直徑3 cm的圓形。剪開硬腦膜，操作于顯微鏡下完成，將軟腦膜、蛛網(wǎng)膜依次剪開，操作時注意避開腦組織、血管。表層腦組織行電凝切開，逐層剝離組織后到達血腫腔，借助相關儀器清除血腫。清除完成后，行止血操作，引流管置入血腫腔，引出殘余血液，術畢。

觀察組采用微創(chuàng)血腔置管手術。操作如下：全麻方式同對照組，根據(jù)CT掃描影像定位血腫聚集最多位置，在患者頭皮上做一縱向切口，切口長約4.0 cm?？v行切口需直達顱骨，為保證手術視野清晰，需借助乳突牽開器進行手術。在顱骨上鉆孔，將硬腦膜切開、懸吊，再次CT掃描在腦回無血管區(qū)進針，進針方向、進針深度需根據(jù)患者具體情況，穿刺針固定后在血腫腔中植入引流管，選用帶芯“12號”硅膠腦室引流管，檢查引流管是否到達血腫腔的標準為回抽引流管能看到暗紅色血液。距切口2 cm，引流管皮下潛行引出、固定，接三重抗反流引流袋，切口逐層縫合，術畢。

術后12 h內(nèi)再次行CT檢查，未見引流管移位及血腫，將2萬U尿激酶注入血腫腔，每天2次，注入后持續(xù)閉管3 h。在術后3 d左右若觀察到引流液顏色清亮，且復查無異常，進行拔管。

1.3 觀察指標 ①臨床療效評價標準：治愈，意識障礙、嘔吐、頭痛等癥狀完全消失，CT檢查顱腦正常；顯效，臨床癥狀有所緩解，CT檢查提示正常；有效，CT掃描顱腦有少數(shù)血腫殘留，頭痛、嘔吐癥狀稍有緩解；無效，癥狀未見改善?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②比較兩組手術時間、住院時間，術中出血量、殘余血腫量。③改良RANKIN量表（MRS量表）[4]：評估卒中后患者神經(jīng)功能恢復程度，評分越低表明神經(jīng)功能恢復越好；軀體化癥狀自評量表（SSS量表）[5]：評估軀體化癥，包括肌肉酸痛、眼睛干澀、心血管癥狀等，分值越高提示患者軀體功能恢復越好。Barthel指數(shù)（BD）：評估患者日常生活能力，總分為100分，評分越高表明患者自理能力越強。④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括消化道出血、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染及顱內(nèi)感染。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為93.88%，高于對照組的79.59%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、住院時間短于對照組，出血量、殘余血腫量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

表2 兩組手術指標比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)49 49手術時間（min）35.25±5.26 13.45±4.21 22.650 0.000住院時間（d）22.50±6.12 15.80±6.50 5.253 0.000術中出血量（mL）56.25±15.20 38.40±10.24 6.818 0.000殘余血腫量（mL）19.36±4.25 14.25±2.35 7.365 0.000

2.3 兩組MRS、SSS評分比較 術前，兩組MRS、SSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義；術后，觀察組SSS評分與BD指數(shù)高于對照組，MRS評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MRS、SSS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MRS and SSS scores between the two groups(±s,scores)

表3 兩組MRS、SSS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of MRS and SSS scores between the two groups(±s,scores)

注：MRS，改良RANKIN量表；SSS，軀體化癥狀自評量表；BD，Barthel指數(shù)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)49 49 MRS評分術前4.12±0.65 4.13±0.67 0.075 0.470術后2.25±0.35 1.20±0.36 14.639 0.000 SSS評分術前12.35±2.28 12.34±2.27 0.022 0.491術后24.25±6.25 29.50±5.27 4.495 0.000 BD指數(shù)78.53±12.24 92.25±14.37 5.088 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，低于對照組的20.41%（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

腦出血是高血壓患者病情發(fā)展到后期的典型癥狀，血壓上升會使機體血液黏度升高，血管呈現(xiàn)纖維化病變[6]。因此，HCH發(fā)生后應及時就診，避免病情惡化。HCH手術方法較多，與傳統(tǒng)骨瓣開顱手術相比，微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管術優(yōu)勢明顯。

微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管術使用的是帶芯12號硅膠腦室引流管，針管合一，鉆孔后能直接將硅膠引流管置入血腫腔，回抽即可判斷引流管是否完全進入血腫腔。與單一針管或軟管相比，帶芯軟管密封性良好，固定后基本不易脫位，術后能持續(xù)留在患者血腫腔中，輔以適量尿激酶溶栓治療，有助于快速清除血腫壁上的淤血塊，提高血腫清除率。與小骨窗血腫清除術相比，微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管術的手術風險較小，具有微創(chuàng)、出血量少、手術時間短等優(yōu)勢，尤其適合身體較差、年齡較大的HCH患者，手術能有效避免各種副損傷，風險較低。為保證穿刺手術的順利進行，本研究術前行CT掃描，使用CT機進行定位。與CT片定位相比，CT機定位能直接穿透患者頭皮，將血腫詳細情況直接“復制”到頭皮上，結合金屬標志物能快速、準確定位穿刺點，表明CT機具有較高的精準性[7]。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。表明，微創(chuàng)血腫穿刺術治療HCH效果優(yōu)于小骨窗血腫清除術，與姜京超等[8]研究結果一致。由此可見，在HCH患者治療中，微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管術具有顯著優(yōu)勢，能在短時間內(nèi)改善患者的神經(jīng)功能。

對微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管術的優(yōu)點進行總結：①操作簡單，顱骨鉆孔后即可將帶芯引流管置入無需開顱直接完成定位穿刺即可，CT定位、針管一體化相結合，能有效保證穿刺角度、位置與頭皮及顱骨的一致性。②手術時機選擇恰當?shù)臈l件下，能顯著提升血腫清除率。在發(fā)病后24 h內(nèi)進行穿刺引流，能最大程度解除血腫占位副效應，腦細胞及周圍組織受到損害較少，神經(jīng)功能得到顯著改善，患者軀體化癥狀減少，有效提升術后患者日常生活自理能力。③引流管避開重要組織及血管后深入血腫腔，血腫清除率高，通過穿刺針管注入尿激酶能快速溶解血塊，同時進行引流，血腫誘發(fā)的腦部微循環(huán)障礙解除，患者頭痛、意識障礙等癥狀得到快速緩解[9]。本研究結果顯示，觀察組手術時間、住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），殘余血腫量及術中出血量少于對照組（P＜0.05），表明微創(chuàng)穿刺優(yōu)勢明顯。

綜上所述，采用微創(chuàng)血腫腔內(nèi)置管術治療高血壓腦出血患者的臨床療效明顯優(yōu)于小骨窗血腫清除術，值得臨床推廣應用。