0.9%氯化鈉溶液替代酒精清潔皮膚減少深靜脈管MARSI發(fā)生的臨床研究

程秋野，沈小云，劉秋容

（江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院血液科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

醫(yī)用粘膠相關(guān)皮膚損傷（medical adhesive related skin injury，MARSI）是指在移除粘膠產(chǎn)品后≥30 min以上的時(shí)段內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性紅斑和/或其他皮膚異常[1]。MARSI的類型分為機(jī)械型、皮炎型和其他型，其中皮炎型是由于化學(xué)性物質(zhì)接觸皮膚導(dǎo)致的非免疫性損傷[2]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范制定深靜脈導(dǎo)管維護(hù)中規(guī)定皮膚消毒方法為75%酒精清潔脫脂+2%葡萄糖酸氯己定或0.5%碘伏消毒各3次后待干貼膜[3]，但酒精對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)，可引起變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致MARSI發(fā)生率升高。有文獻(xiàn)[4]指出美國(guó)每年醫(yī)院治療MARSI的費(fèi)用達(dá)到1 100萬美元。本研究使用0.9%氯化鈉溶液替代75%酒精行首次皮膚清潔+2%葡萄糖酸氯己定消毒3次，觀察MARSI發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、皮炎程度及局部皮膚細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，旨在為臨床選擇皮膚消毒模式提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年12月至2020年5月于本院血液科深靜脈置管（CVC、PICC）需中長(zhǎng)期導(dǎo)管維護(hù)的患者80例，其中男42例，女38例；白血病52例，淋巴瘤21例，骨髓瘤5例，骨髓增生異常綜合征1例，嗜血細(xì)胞綜合癥1例；PICC 34例，CVC 46例。按信封法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各40例。實(shí)驗(yàn)組男20例，女20例；白血病26例，淋巴瘤11例，骨髓瘤2例，嗜血細(xì)胞綜合癥1例；PICC 17例，CVC 23例；平均年齡（51.27±15.18）歲。對(duì)照組男22例，女18例；白血病26例，淋巴瘤10例，骨髓瘤3例，骨髓増生異常綜合癥1例；PICC 17例，CVC 23例，平均年齡（51.85±16.50）歲。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均需中長(zhǎng)期導(dǎo)管維護(hù)的患者；患者及家屬均簽署知情同意書；有自我維護(hù)導(dǎo)管能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮膚斑貼實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性[5]；導(dǎo)管使用周期＜4周；置管期間因活動(dòng)不慎脫管；導(dǎo)管感染、局部皮膚感染。

1.3 方法

1.3.1 材料 ①所有PICC患者均選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的4Fr的三向瓣膜單腔管；②所有CVC患者均選用廣東百合醫(yī)療科技（14G/16G）生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管；③選用3M公司生產(chǎn)的中心靜脈置管護(hù)理套件，敷料均使用3M公司生產(chǎn)的C1679-1敷貼（10 cm×11.5 cm）；④0.9%氯化鈉溶液及75%酒精常規(guī)使用。

1.3.2 研究方法 導(dǎo)管維護(hù)人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)理論知識(shí)與技能培訓(xùn)[6]。實(shí)驗(yàn)組采用0.9%氯化鈉溶液行首次皮膚清潔+2%葡萄糖酸氯己定消毒皮膚3次后待干貼膜。對(duì)照組采用75%酒精行首次皮膚清潔+2%葡萄糖酸氯己定消毒皮膚3次后待干貼膜。醫(yī)用黏膠更換技術(shù)操作流程[7]：采用0°或180°緩慢順著毛發(fā)生長(zhǎng)方向移除敷料→皮膚消毒范圍15 cm×15 cm，清潔干凈后徹底消毒，待干后貼膜→無張力性粘貼敷料。

1.4 觀察指標(biāo) ①追蹤時(shí)間為4周，觀察記錄兩組中長(zhǎng)期攜帶深靜脈管患者穿刺點(diǎn)周圍皮膚MARSII發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間。②皮炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]：輕度，僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑（面積約為5 cm×5 cm）；中度，皮膚瘙癢感明顯，透明敷料下穿刺點(diǎn)周圍皮膚出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕（面積＞5 cm×5 cm），部分散在粟粒狀皮疹；重度，瘙癢難忍，出現(xiàn)水泡、糜爛、滲出（面積＞10 cm×10 cm），抓癢后可使發(fā)紅的面積增大，夜間不能入睡或睡眠差，影響其生活甚至治療效果。③細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)[9]：兩組患者貼膜前及第7天移除貼膜后，采樣者嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，無菌生理鹽水棉簽以穿刺點(diǎn)為中心旋轉(zhuǎn)擦拭5 cm×5 cm范圍，置于培養(yǎng)管內(nèi)送細(xì)菌室接種于滅菌平皿，37℃恒溫培養(yǎng)48 h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)。④導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related blood stream in fection，CRBSI）診斷參照標(biāo)準(zhǔn)[10]：留置靜脈導(dǎo)管的患者有感染的表現(xiàn)，至少有1次外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，排除其他感染來源。且半定量法（＞15/cfu）導(dǎo)管尖端和至少1次外周靜脈血培養(yǎng)出相同病原體。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MARSI發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組MARSI發(fā)生率為10.00%（4/40），低于對(duì)照組的35.00%（14/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.168，P=0.007）。實(shí)驗(yàn)組發(fā)生時(shí)間為（22.25±4.92）d，短于對(duì)照組的（11.14±4.32）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.415，P＜0.001）。

2.2 兩組MARSI發(fā)生程度比較 實(shí)驗(yàn)組MARSI發(fā)生程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組MARSI發(fā)生程度比較[n(%)]Table 1 Comparison of the incidence of marsi between the two groups[n(%)]

2.3 兩組細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較 實(shí)驗(yàn)組貼膜后菌落數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)比較（±s，cfu/cm2）Table 2 Comparison of bacterial culture colony number between the two groups(±s,cfu/cm2)

表2 兩組細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)比較（±s，cfu/cm2）Table 2 Comparison of bacterial culture colony number between the two groups(±s,cfu/cm2)

組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40貼膜前菌落數(shù)00移除貼膜后菌落數(shù)20.00±9.06 77.95±15.23 20.682 0.000

2.4 兩組細(xì)菌定值率、CRBSI發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組細(xì)菌定值率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組CRBSI發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組細(xì)菌定值率、CRBSI發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of bacterial fixed value rate and CRBSI incidence between the two groups[n(%)]

3 討論

醫(yī)用黏膠在臨床使用廣泛，在使用黏膠的皮膚上有可能發(fā)生MARSI。深靜脈包括中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、床旁持續(xù)血液凈化系統(tǒng)導(dǎo)管（CRRT）等[11]，導(dǎo)管留置時(shí)間CVC 1～28 d，PICC 1～365 d，CRRT 1～420 d，治療間歇期至少每周維護(hù)1次，管道維護(hù)均需使用醫(yī)用粘膠敷料覆蓋，留置時(shí)間較長(zhǎng)，皮膚清潔消毒頻次較多。導(dǎo)管維護(hù)中75%酒精常規(guī)用于皮膚清潔，酒精為無色透明液體，具有高揮發(fā)性，在帶走皮膚熱量的同時(shí)也帶走皮膚的水分，其醇水混合物表面張力低，滲透性強(qiáng)，能進(jìn)入皮膚縫隙，接觸時(shí)可引起皮膚血管擴(kuò)張，出現(xiàn)潮紅、蕁麻疹、瘙癢等，長(zhǎng)期使用造成皮膚干燥、粗糙，最終失去彈性[12]。而0.9%氯化鈉溶液與人體體液具有等滲性，對(duì)皮膚無刺激。本研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組MARSI發(fā)生率低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生時(shí)間為（22.25±4.92）d，短于對(duì)照組的（11.14±4.32）d，說明0.9%氯化鈉溶液替代酒精清潔皮膚可有效減少皮膚損害，降低MARSI的發(fā)生率，也可減緩皮炎的發(fā)生。兩組CRBSI發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究樣本量較少有關(guān)。兩組患者貼膜前細(xì)菌培養(yǎng)顯示菌落數(shù)均為0 cfu/cm2；第7天移除貼膜后實(shí)驗(yàn)組細(xì)菌培養(yǎng)顯示菌落數(shù)明顯小于對(duì)照組；細(xì)菌采樣陽(yáng)性率為27.5%，其中實(shí)驗(yàn)組7.5%，對(duì)照組20.0%。提示0.9%氯化鈉溶液替代酒精行首次皮膚清潔，同樣可達(dá)到消毒殺菌目的，而酒精刺激皮膚后易發(fā)生皮膚感染導(dǎo)致細(xì)菌更容易產(chǎn)生定植。對(duì)照組發(fā)生2例導(dǎo)管相關(guān)性感染，均為MARSI重度患者。外周血培養(yǎng)陽(yáng)性，導(dǎo)管尖端與穿刺點(diǎn)周圍皮膚分別采樣，均培養(yǎng)出金黃色葡菌球菌，及時(shí)拔除導(dǎo)管后可緩解病情。

本研究使用0.9%氯化鈉溶液替代75%酒精清潔皮膚的模式用于深靜脈管道維護(hù)，可減少皮膚刺激同時(shí)也可達(dá)到清潔消毒的目的，預(yù)防和減少M(fèi)ARSI發(fā)生，且操作方法簡(jiǎn)單、安全有效，能降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，減輕患者痛苦，減少護(hù)士工作量，有利于構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，在護(hù)理靜脈治療規(guī)范領(lǐng)域具有一定意義及應(yīng)用價(jià)值。