艾司氯胺酮在改良電休克治療中的應(yīng)用

金四利，帥君，高宗艷

（1.南昌三三四醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330000；2.江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院，江西 南昌 330000）

電休克是臨床常用于治療精神科疾病的有效方法，氯胺酮是臨床上常用的麻醉藥物，該藥物的鎮(zhèn)痛效果好，且對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較小，但患者使用后通常會(huì)發(fā)生抽搐、肌肉痛、頭痛等不良反應(yīng)[1]。因此，需對(duì)電休克技術(shù)進(jìn)行改良，尋找新的麻醉藥物應(yīng)用于電休克治療中，為患者提供一個(gè)安全、無(wú)痛的麻醉環(huán)境，同時(shí)，還需在一定程度上提高其對(duì)治療的配合度。艾司氯胺酮是右旋氯胺酮，與NMDA受體和阿片μ受體的親和力更高，故鎮(zhèn)痛效果較氯胺酮更強(qiáng)，同時(shí)，該藥物還具有鎮(zhèn)靜作用，若將其在電休克治療中推廣應(yīng)用，將會(huì)使患者有良好、舒適的治療體驗(yàn)[2]。國(guó)內(nèi)關(guān)于艾司氯胺酮應(yīng)用于電休克靜脈麻醉的報(bào)道較少，但是國(guó)外醫(yī)學(xué)者已將其運(yùn)用于臨床，并取得良好效果[3]。基于此，本研究旨在探究艾司氯胺酮在改良電休克治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年5月本院收治的精神科患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組與艾司氯胺酮組，各50例。對(duì)照組男17例，女33例；年齡26～52歲，平均年齡（38.72±6.62）歲；體質(zhì)量42～75 kg，平均體質(zhì)量（57.39±4.88）kg；病程1～4年，平均病程（2.09±0.23）年；精神分裂癥16例，抑郁癥34例。艾司氯胺酮組男18例，女32例；年齡26～50歲，平均年齡（38.39±6.31）歲；體質(zhì)量43～73 kg，平均體重（57.54±4.19）kg；病程1～3年，平均病程（2.12±0.31）年；精神分裂癥18例，抑郁癥32例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲者；無(wú)心、肝、腎等臟器功能不全史者；患者家屬自愿參與并簽署知情同意書(shū)者；符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)制定的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中關(guān)于精神分裂癥或抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并冠心病、哮喘、顱內(nèi)血管畸形、未控制的高血壓等嚴(yán)重軀體疾病者；體內(nèi)存在起搏器、顱內(nèi)電極等異物者；對(duì)本研究所用麻醉藥物過(guò)敏者；存在藥物濫用史者；合并精神發(fā)育遲滯或精神疾病者；處于妊娠期女性。

1.3 方法 ①提醒患者治療前需禁食6 h，禁飲2 h，進(jìn)入手術(shù)室后先建立靜脈通道。②指導(dǎo)患者仰臥于床上，對(duì)口腔進(jìn)行檢查、清潔，摘除義齒，并解開(kāi)衣領(lǐng)帶，引導(dǎo)患者下肢伸直平放，對(duì)其手腕與腳踝適當(dāng)約束，以防止治療過(guò)程中出現(xiàn)抽搐、躁動(dòng)等情況。③連接心電監(jiān)護(hù)儀對(duì)患者的心率、指脈氧、血壓等生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。④于患者眼外眥與耳屏連線中點(diǎn)上方的顳部放置導(dǎo)電膠的電片，并將電極片粘貼于雙側(cè)乳突下，與腦電監(jiān)測(cè)電極連接后對(duì)電極波進(jìn)行監(jiān)測(cè)。⑤給予患者面罩吸氧，兩組均行靜脈麻醉，對(duì)照組的麻醉藥物為丙泊酚2 mg/kg，艾司綠斯特組的麻醉藥物為丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990281）1.5 mg/kg、艾司氯胺酮（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023609）0.25 mg/kg，待兩組患者的睫毛放射消失后均給予肌松藥氯化琥珀膽堿（北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021581）1 mg/kg，同時(shí)，進(jìn)行面罩加壓給氧。⑥麻醉生效后，患者呼吸會(huì)慢慢停止，此時(shí)為最佳通電時(shí)間，將牙墊置入患者口腔以防止其在治療過(guò)程中咬傷舌頭，將電流設(shè)置為90～130 mA，通電時(shí)間為2～4 s，通電時(shí)部分患者皮膚無(wú)抽動(dòng)，或部分患者的口角、面部肌肉、眼輪匝肌和腳趾輕微抽動(dòng)，則說(shuō)明為有效發(fā)作。⑦通電結(jié)束后，于患者口腔中取出牙墊，并給予加壓面罩吸氧，待患者恢復(fù)自主呼吸后，將其送至恢復(fù)室繼續(xù)給氧15 min，監(jiān)測(cè)其生命體征，并拔除靜脈針頭。⑧隔天進(jìn)行1次電休克治療，根據(jù)患者的情況給予6～12次治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者麻醉前、麻醉后、放電抽搐時(shí)、抽搐后的生命體征（血壓、心率、血氧飽和度值）、不良反應(yīng)（頭痛、肌肉痛、惡心嘔吐）發(fā)生率和蘇醒時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段的生命體征比較 麻醉前，兩組血壓、心率、血氧飽和度值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉后，對(duì)照組血壓和心率明顯低于麻醉前（P＜0.05），艾司氯胺酮組血壓、心率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）；放電抽搐時(shí)，兩組血壓、心率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但均明顯高于麻醉前（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間段的生命體征比較（±s）Table 1 Comparison of vital signs between the two groups in different time periods(±s)

表1 兩組不同時(shí)間段的生命體征比較（±s）Table 1 Comparison of vital signs between the two groups in different time periods(±s)

組別對(duì)照組（n=50）艾司氯胺酮組（n=50）指標(biāo)收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）血氧飽和度（%）收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）血氧飽和度（%）麻醉前103.32±5.22 71.73±3.67 70.38±4.72 99 102.79±5.67 72.74±3.52 69.79±4.71 99麻醉后96.8±3.23 66.88±3.21 60.29±3.55 99 106.32±2.87 71.90±2.86 70.32±3.78 99放電抽搐時(shí)130.39±2.18 85.34±4.29 110.32±2.85 99 131.23±2.31 83.33±3.83 108.23±2.81 99抽搐后110.32±1.20 76.55±3.60 72.62±4.52 99 108.84±3.45 75.66±3.20 70.30±3.36 99

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 艾司氯胺酮組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者的蘇醒時(shí)間比較 艾司氯胺酮組蘇醒時(shí)間為（4.88±0.79）min，短于對(duì)照組的（6.01±1.22）min，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

改良電休克是在電休克的基礎(chǔ)上對(duì)麻醉藥物進(jìn)行重新選擇，以通過(guò)良好麻醉為患者營(yíng)造一個(gè)安全、舒適的治療環(huán)境，減少其在治療過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)，從而提升治療效果。精神科疾病患者由于病情影響，精神常處于緊繃狀態(tài)，存在一定的抑郁、焦慮心理，若在治療過(guò)程中出現(xiàn)較大的生理應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)干擾治療的開(kāi)展，甚至需要終止電休克治療，不僅未達(dá)到改善病情的目的，嚴(yán)重者還會(huì)加劇病情，因此，電休克時(shí)的麻醉藥物選擇非常重要[4-5]。

丙泊酚是烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，經(jīng)靜脈給藥后可在短時(shí)間內(nèi)迅速分布于身體各部位，40 s內(nèi)就可使患者處于睡眠狀態(tài)，且麻醉結(jié)束后患者的恢復(fù)速度也較高，約為7 min左右[6-7]。但該藥物的鎮(zhèn)痛效果較弱，會(huì)減少腦耗氧量、腦血流量，并降低顱內(nèi)壓，同時(shí)，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)均有抑制作用，會(huì)使患者出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸停止、血壓降低等情況，在恢復(fù)期還會(huì)發(fā)生惡心嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)[8]。氯化琥珀膽堿屬于骨骼肌松弛藥，進(jìn)入人體后會(huì)迅速地被血液中的假性膽堿酯水解，患者會(huì)先出現(xiàn)短暫的肌肉震顫，然后從眉眼小肌開(kāi)始由上至下地發(fā)揮肌松作用，約60～90 s起效，藥效可維持10 min左右[9-10]。雖然上述兩種藥物聯(lián)合使用可對(duì)患者產(chǎn)生一定的麻醉效果，但安全風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是丙泊酚的使用劑量與不良反應(yīng)發(fā)生率呈正相關(guān)，而丙泊酚無(wú)鎮(zhèn)痛效果，若減少使用劑量就會(huì)增加患者的應(yīng)激反應(yīng)，使其生命體征出現(xiàn)較大波動(dòng)，不利于電休克治療的順利進(jìn)行。艾司氯胺酮是一種具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的手性環(huán)已酮，同時(shí)，也是一種分離麻醉劑，在亞麻醉劑量時(shí)即有鎮(zhèn)痛作用，且因該藥物對(duì)NMDA受體的阻滯作用，使麻醉時(shí)間較長(zhǎng)[11-12]。與氯胺酮相比，艾司氯胺酮的藥理模型存在差異，以往的麻醉藥物僅具有鎮(zhèn)靜作用，而艾司氯胺酮具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛雙重作用，對(duì)于穩(wěn)定患者的生命體征具有非常積極的意義[13]。本研究中，艾司氯胺酮組各項(xiàng)生命體征在不同時(shí)間段的波動(dòng)較小，而對(duì)照組生命體征波動(dòng)較大，由此可見(jiàn)，使用艾司氯胺酮對(duì)患者進(jìn)行靜脈麻醉可穩(wěn)定生命體征，減少患者在治療過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)。艾司氯胺酮組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可能是因?yàn)榘韭劝吠M使用艾司氯胺酮麻醉后，將丙泊酚的劑量適當(dāng)減少，也在一定程度上提高了麻醉過(guò)程中的安全性[14-15]。兩組患者蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明添加艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉在確保安全性與有效性的同時(shí)，不會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，于改良電休克治療中應(yīng)用艾司氯胺酮進(jìn)行麻醉，在穩(wěn)定生命體征和降低不良反應(yīng)發(fā)生率上均發(fā)揮積極作用，值得臨床推廣應(yīng)用。