肥胖癥多學(xué)科管理和治療方案的構(gòu)建與實(shí)施效果

關(guān)暉勇，譚玉燕，關(guān)芬海

（陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 陽(yáng)江 529500）

2017年一項(xiàng)發(fā)表于NEJM的GBD研究表示[1]，近年來(lái)，高體重指數(shù)與全球400萬(wàn)人口死亡相關(guān)，占全因死亡人數(shù)的7.1%，導(dǎo)致1.2億的傷殘調(diào)整壽命年。肥胖超重人口數(shù)量持續(xù)增加，我國(guó)成人肥胖總數(shù)僅次于美國(guó)，居全球第2位，而兒童肥胖總數(shù)居全球首位[2]；大量研究證實(shí)，肥胖超重是引發(fā)心血管疾病、2型糖尿病、慢性腎病、惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素[3-4]。然而，包括節(jié)食、認(rèn)知行為干預(yù)、體育活動(dòng)、單獨(dú)藥物治療和手術(shù)在內(nèi)的多種減重方法在實(shí)施后的一段時(shí)間內(nèi)，由于多種因素影響，患者體質(zhì)量通常會(huì)回升，甚至恢復(fù)或超過(guò)原有水平[5]?；诖耍狙芯恐荚谔骄糠逝职Y多學(xué)科管理方案構(gòu)建及實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2020年6月本院收治的120例肥胖癥患者為研究對(duì)象，其中將2018年6月至2019年6月未實(shí)施肥胖癥多學(xué)科管理和治療的肥胖癥患者作為對(duì)照組，將2019年7月至2020年6月實(shí)施肥胖癥多學(xué)科管理和治療的肥胖癥患者作為觀察組，各60例。對(duì)照組男44例，女16例；年齡18～70歲，平均年齡（49.37±8.28）歲。觀察組男46例，女14例；年齡26～65歲，平均年齡（51.20±10.17）歲。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）指南[6]中關(guān)于肥胖癥的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：人體測(cè)量，對(duì)納入樣本進(jìn)行體重指數(shù)（body mass index，BMI）測(cè)量，BMI＜25 kg/m2為正常體質(zhì)量，25 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖；臨床評(píng)價(jià)，通過(guò)體格檢查、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查方法評(píng)估患者有無(wú)合并肥胖相關(guān)并發(fā)癥；年齡18～70歲，性別不限；自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：處于妊娠期、哺乳期或近期有妊娠計(jì)劃女性；繼發(fā)性肥胖，如垂體性肥胖、皮質(zhì)醇增多癥、下丘腦性肥胖、甲狀腺功能減退性肥胖、藥物性肥胖等；合并有嚴(yán)重心、肝、腎等原發(fā)性疾病或精神病患者；無(wú)法配合完成本研究；正在減肥過(guò)程中，或正服用可改變體質(zhì)量的藥物；正在服用降糖、降壓、降血脂藥物。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組針對(duì)每種肥胖合并癥治療，如高血壓、高血脂病、2型糖尿病和心血管事件等，在解決肥胖問(wèn)題前通常給予藥物治療及飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)變化。

1.2.2 觀察組 ①成立多學(xué)科管理和治療團(tuán)隊(duì)，成立以內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、普外科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、耳鼻喉科、麻醉科、體檢科等共同協(xié)作的多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT），建立MDT工作微信群，構(gòu)建肥胖癥多學(xué)科評(píng)估、管理、治療綠色通道。②肥胖癥患者診療路徑，對(duì)于門診患者，可采取多學(xué)科專家聯(lián)合門診，以避免患者反復(fù)掛號(hào)、診療意見(jiàn)不統(tǒng)一和缺乏連續(xù)性等缺點(diǎn)；多學(xué)科會(huì)診討論：對(duì)于住院或手術(shù)患者，通過(guò)多學(xué)科會(huì)診討論，制定最合理的診療流程和治療方案；多學(xué)科隨診和宣教：對(duì)于老患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨診，定期復(fù)查和宣教工作。a.體檢科：測(cè)量患者BMI、腰圍、體成分測(cè)量、生化檢驗(yàn)，評(píng)估患者是否合并肥胖癥高危因素，綜合評(píng)價(jià)肥胖程度及相關(guān)并發(fā)癥危險(xiǎn)程度。b.內(nèi)分泌科：鑒別診斷肥胖癥，剔除繼發(fā)性肥胖癥患者，評(píng)估患者甲狀腺功能，特別是內(nèi)分泌代謝性評(píng)估、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥情況、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)程度等。c.營(yíng)養(yǎng)科：綜合評(píng)估患者膳食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)、身體成分、維生素、微量元素等，根據(jù)患者減肥目標(biāo)，尊重患者個(gè)人意愿，制定符合其能力的身體活動(dòng)及鍛煉計(jì)劃。d.呼吸內(nèi)科：監(jiān)測(cè)睡眠呼吸，推薦選用多導(dǎo)睡眠圖，明確患者是否合并睡眠呼吸暫停及嚴(yán)重程度；針對(duì)肥胖癥患者伴嚴(yán)重睡眠呼吸暫停，血清HCO3濃度＞27 mmol/L，清醒狀態(tài)下低氧血癥則提示可能合并肥胖低通氣綜合征，需進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治鲞M(jìn)一步明確。e.心血管內(nèi)科：心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)異常心電圖后評(píng)估患者心血管病史及心血管事件危險(xiǎn)因素。f.耳鼻喉科與麻醉科：評(píng)估患者氣道、麻醉適應(yīng)證與禁忌證，評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇麻醉方式。g.普外科：評(píng)估患者減重手術(shù)指證，綜合考慮可能影響手術(shù)因素，根據(jù)患者意愿了解減重目標(biāo)、家屬意見(jiàn)與社會(huì)支持；MDT團(tuán)隊(duì)討論減重手術(shù)必要性及術(shù)式，清楚告知患者及家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及獲益，為其提供必要的教育材料。③管理與治療，參考2013年AACE發(fā)布的肥胖癥管理新版模式流程[7]，a.無(wú)并發(fā)癥或輕度并發(fā)癥患者采用飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)治療、健康教育、心理咨詢、行為方式調(diào)整等干預(yù)方式；b.合并多種或嚴(yán)重并發(fā)癥患者根據(jù)并發(fā)癥嚴(yán)重程度評(píng)估結(jié)果及《減重代謝外科圍術(shù)期處理專家共識(shí)（2019版）》[8]中相關(guān)處理措施進(jìn)行干預(yù)。減輕5%～10%體質(zhì)量即可全方位獲益患者，優(yōu)先采用調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、生活方式干預(yù)、口服減重藥物的治療方案；減輕15%～25%體質(zhì)量可于上述干預(yù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合或注射減重藥物的治療方案；減輕＞25%體質(zhì)量在合并癥干預(yù)結(jié)果良好基礎(chǔ)上應(yīng)盡早考慮接受代謝手術(shù)治療。④設(shè)定階段性減重目標(biāo)并監(jiān)測(cè)，通過(guò)定期檢查監(jiān)測(cè)患者BMI、腰圍、人體成分、生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)處方完成情況、心理狀態(tài)等，設(shè)定階段性目標(biāo)如體重減輕≥5%則認(rèn)為階段性目標(biāo)完成，可繼續(xù)下一階段或完成治療；若未達(dá)到階段性目標(biāo)則MDT團(tuán)隊(duì)討論，制定更嚴(yán)格的干預(yù)方案，執(zhí)行并再評(píng)估。

1.2.3 質(zhì)量控制 ①M(fèi)DT團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括肥胖癥相關(guān)知識(shí)、多學(xué)科管理治療重要性、學(xué)科協(xié)作訓(xùn)練等。②落實(shí)責(zé)任，科室根據(jù)既定方案進(jìn)行嚴(yán)格落實(shí)，并將落實(shí)結(jié)果情況進(jìn)行MDT微信群共享，便于其他科室查閱與下載。③總結(jié)與提升，MDT團(tuán)隊(duì)每月開(kāi)展1次工作總結(jié)會(huì)議，對(duì)當(dāng)前肥胖癥多學(xué)科管理和治療方案落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析其中存在的問(wèn)題及討論相關(guān)解決措施，對(duì)后續(xù)可能發(fā)生的問(wèn)題提出假設(shè)與針對(duì)性解決措施。

1.3 觀察指標(biāo) ①肥胖嚴(yán)重程度情況：輕度肥胖、中度肥胖、重度肥胖。輕度肥胖：體質(zhì)量＞標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%～30%；中度肥胖＞標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量31%～50%；重度肥胖＞標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量50%。②BMI及體質(zhì)量改善情況。③減重目標(biāo)完成情況，未完成：減重＜5%；初級(jí)目標(biāo)：減重≥5%；中級(jí)目標(biāo)：減重≥10%；高級(jí)目標(biāo)：減重≥15%。④肥胖相關(guān)并發(fā)癥情況，通過(guò)體格檢查、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查等方法評(píng)估患者的并發(fā)癥，包括高血糖、高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、肥胖低通氣綜合征、關(guān)節(jié)退行性病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后肥胖嚴(yán)重程度情況比較 干預(yù)前，兩組輕度肥胖、中度肥胖、重度肥胖構(gòu)成比、BMI及體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組肥胖構(gòu)成比明顯優(yōu)于對(duì)照組，BMI及體質(zhì)量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后肥胖情況比較Table 1 Comparison of obesity between the two groups before and after intervention

2.2 兩組減重目標(biāo)完成情況比較 觀察組減重目標(biāo)完成情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組目標(biāo)完成情況比較Table 2 Comparison of the achievement of goals between the two groups

2.3 兩組肥胖相關(guān)并發(fā)癥情況比較 干預(yù)前，兩組肥胖相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組肥胖相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后肥胖相關(guān)并發(fā)癥情況比較Table 3 Comparison of obesity-related complications before and after intervention between the two groups

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)臨床醫(yī)生在解決肥胖問(wèn)題前通常會(huì)對(duì)合并癥如高血糖、高血壓、高血脂、心血管事件等進(jìn)行針對(duì)性治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)變化[9]。最近才逐漸認(rèn)識(shí)到肥胖是上述問(wèn)題的根源[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組輕度肥胖、中度肥胖、重度肥胖比例，BMI及體質(zhì)量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組肥胖比例明顯優(yōu)于對(duì)照組，BMI及體質(zhì)量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組減重目標(biāo)完成情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前，兩組肥胖相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后，觀察組肥胖相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示MDT管理和治療方案的構(gòu)建與實(shí)施有助于降低肥胖癥患者肥胖嚴(yán)重程度，改善BMI及降低體質(zhì)量，有利于制定目標(biāo)的完成。

本研究中，觀察組采用MDT管理和治療方案，通過(guò)組建MDT團(tuán)隊(duì)、制定肥胖癥患者診療路徑、多學(xué)科協(xié)作、管理與治療、制定階段性減重目標(biāo)并監(jiān)測(cè)、質(zhì)量控制一系列綜合性措施，使肥胖癥患者從掛號(hào)開(kāi)始就處于MDT管理路徑中，不僅可避免患者多次重復(fù)掛號(hào)情況的發(fā)生，還通過(guò)內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、普外科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、耳鼻喉科、麻醉科、體檢科等共同協(xié)作達(dá)到綜合評(píng)估患者肥胖情況、嚴(yán)重程度相關(guān)并發(fā)癥[11]，大幅提升工作效率，減少醫(yī)療資源重復(fù)浪費(fèi)。此外，MDT治療根據(jù)多學(xué)科評(píng)估及患者主觀意愿選擇治療方式，如減輕5%～10%體質(zhì)量可調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、生活方式干預(yù)、口服減重藥物的治療方案；減輕15%～25%體質(zhì)量可于上述干預(yù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合或注射減重藥物的治療方案；減輕25%以上體質(zhì)量可在合并癥干預(yù)結(jié)果良好基礎(chǔ)上盡早考慮接受代謝手術(shù)治療。相較于傳統(tǒng)肥胖癥管理與治療，多學(xué)科管理和治療方案更科學(xué)化、系統(tǒng)化、人性化。陸迪菲等[12]研究結(jié)果與本研究結(jié)果一致，此外，對(duì)減重成功率影響因素進(jìn)行探究發(fā)現(xiàn)，性別、基線BMI、腰圍和減重治療早期體質(zhì)量出現(xiàn)下降與減重成功率有關(guān)。本研究不足：未對(duì)患者進(jìn)行隨訪，探究MDT管理和治療方案在隨訪過(guò)程中應(yīng)用的缺點(diǎn)，后期可針對(duì)此方向進(jìn)行1～5年隨訪，補(bǔ)充本研究成果。

綜上所述，MDT管理和治療方案的構(gòu)建與實(shí)施有助于降低肥胖癥患者肥胖嚴(yán)重程度，改善BMI及降低體質(zhì)量，有利于制定目標(biāo)的完成。