乳腺癌術(shù)后患肢康復(fù)護(hù)理對(duì)患者淋巴結(jié)消腫率和上肢活動(dòng)度的影響

張芳芳

(無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院 外科，江蘇 無(wú)錫，214071)

上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，占30%～50%。其主要原因是手術(shù)對(duì)淋巴系統(tǒng)產(chǎn)生破壞，導(dǎo)致大量蛋白質(zhì)分泌并聚集于上肢組織空隙內(nèi)，進(jìn)而引發(fā)淋巴液回流受限，造成脹痛、炎性反應(yīng)和上肢功能下降[1]。上肢淋巴水腫除使肢體美觀度下降外，肌耐力下降、反復(fù)感染和上肢功能下降也對(duì)患者日常工作生活也產(chǎn)生了負(fù)面影響[2]。因此，有效促進(jìn)肢體血液和淋巴回流，對(duì)于改善患者淋巴結(jié)水腫，提高其生活質(zhì)量具有重要意義。本研究選取乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)上肢淋巴水腫的150例患者，探討患肢康復(fù)護(hù)理對(duì)淋巴結(jié)消腫率和上肢活動(dòng)度的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的150例并發(fā)術(shù)后上肢淋巴水腫的乳腺癌患者為研究對(duì)象，隨機(jī)納入觀察組和對(duì)照組，各75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)病理檢查明確診斷為乳腺癌，并行改良乳腺癌根治術(shù)；② 術(shù)后發(fā)生單側(cè)上肢淋巴水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并精神障礙、認(rèn)知障礙或重要臟器功能不全；② 合并凝血功能障礙；③ 合并局部感染、潰瘍或出血傾向。兩組間一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 兩組患者均接受乳腺癌術(shù)后常規(guī)

護(hù)理，均由同組護(hù)理人員完成。發(fā)放術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括乳腺癌健康教育、康復(fù)鍛煉方法、飲食指導(dǎo)、常見并發(fā)癥及其處理對(duì)策，以及內(nèi)分泌治療的重要性、必要性和注意事項(xiàng)等。在詳細(xì)講解指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，協(xié)助患者開展功能康復(fù)鍛煉。① 術(shù)后第1天：鼓勵(lì)患者開展早期上肢功能康復(fù)鍛煉。② 術(shù)后1～2 d：指導(dǎo)患者于病床上進(jìn)行平臥運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、握球和彎曲肘部練習(xí)。③ 術(shù)后3 d：協(xié)助并監(jiān)督患者行坐位彎曲和外展肘部訓(xùn)練。對(duì)于訓(xùn)練效果較好且耐受度較高的患者，可適當(dāng)增加內(nèi)旋訓(xùn)練。④ 術(shù)后2周：開始負(fù)重訓(xùn)練，同時(shí)給予理療、按摩和皮膚護(hù)理等，促進(jìn)淋巴回流，減輕水腫癥狀。常規(guī)護(hù)理需持續(xù)20 d。

1.2.2 患肢康復(fù)護(hù)理 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受患肢康復(fù)護(hù)理。

1.2.2.1 皮膚護(hù)理 每日進(jìn)行皮膚清潔和皮膚完整性護(hù)理，保持皮膚褶皺干凈且干燥，關(guān)注患者表皮角化、感染和壓力性創(chuàng)傷等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.2.2 淋巴回路開通 囑患者放松，護(hù)士旋轉(zhuǎn)按摩淋巴結(jié)，按摩順序?yàn)椋烘i骨上和鎖骨下-脖頸部-患側(cè)耳前后-雙側(cè)胸骨兩旁-患側(cè)腋窩-患側(cè)肩部和手肘-患側(cè)胸部-背部-患側(cè)腹股溝。

1.2.2.3 按摩瘢痕組織 輕柔按壓瘢痕、胸部和腋窩，舒緩瘢痕組織。

1.2.2.4 徒手淋巴引流 沿肢體遠(yuǎn)端，按照淺表淋巴管走行，向肢體近端按摩，促進(jìn)淋巴引流。引流方向?yàn)椋簩⑿夭縿?chuàng)面上方淋巴液向?qū)?cè)腋窩引流，下方淋巴液向腹股溝引流；前臂內(nèi)側(cè)淋巴液向鎖骨上引流，后內(nèi)側(cè)淋巴液向腹股溝引流；上肢其他區(qū)域和肘窩淋巴液均向前臂引流。

1.2.2.5 局部包扎 徒手淋巴引流結(jié)束后，使用4層繃帶包扎患肢手部、前臂和上臂，松緊度以能容納一指為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2.6 功能鍛煉 在繃帶包扎的基礎(chǔ)上，參照美國(guó)淋巴網(wǎng)站(NLN)制定的18條防治上肢淋巴水腫指南[3]，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉?；贾祻?fù)護(hù)理1次/d，1 h/次，持續(xù)20 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 淋巴結(jié)消腫率 比較兩組護(hù)理前后的上肢淋巴水腫情況和患肢周徑變化，計(jì)算淋巴結(jié)消腫率。淋巴結(jié)消腫率=無(wú)水腫例數(shù)/總例數(shù)×100%。選用測(cè)量皮尺丈量患者水腫最明顯區(qū)域的周徑，并與健側(cè)進(jìn)行比較，判斷水腫情況。輕度水腫：雙側(cè)周徑差2～3 cm，水腫以前臂近側(cè)為主。中度水腫：雙側(cè)周徑差3～6 cm，水腫集中于上臂和手背。重度水腫：雙側(cè)周徑差≥6 cm，水腫以手掌區(qū)域?yàn)橹鱗4]。

1.3.2 上肢活動(dòng)度 分別于護(hù)理前后，測(cè)量?jī)山M患者的肩關(guān)節(jié)前屈、外旋、外展、內(nèi)旋、內(nèi)收和后伸活動(dòng)度變化。采用關(guān)節(jié)量角器對(duì)患者肩關(guān)節(jié)各角度最大活動(dòng)范圍進(jìn)行測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組上肢淋巴水腫情況比較

護(hù)理前，兩組間上肢淋巴水腫程度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。護(hù)理后，觀察組的上肢淋巴水腫程度均較護(hù)理前顯著減輕(P值均<0.05)；對(duì)照組的輕度和重度水腫程度均較護(hù)理前顯著減輕(P值均<0.05)；觀察組的中度水腫程度顯著輕于對(duì)照組(P<0.05)。護(hù)理后，觀察組的淋巴結(jié)消腫率為81.33%，顯著高于對(duì)照組的50.67%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組上肢淋巴水腫情況變化比較 [n(%)]

2.2 兩組健患側(cè)周徑差比較

護(hù)理前，兩組間健患側(cè)周徑差的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，兩組的健患側(cè)周徑差均較護(hù)理前顯著降低(P值均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組健患側(cè)周徑差比較

2.3 兩組上肢活動(dòng)度變化比較

護(hù)理前，兩組間前屈、外旋、內(nèi)收、內(nèi)旋、外展和后伸活動(dòng)度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。護(hù)理后，兩組的上述指標(biāo)均較護(hù)理前顯著升高(P值均<0.05)，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組上肢活動(dòng)度變化比較

3 討論

近年來(lái)，中國(guó)乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，隨著乳腺癌早診和早治觀念的深入，越來(lái)越多的患者在確診時(shí)具有根治性切除指征，其術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和生存率均能夠得到有效保證[5-6]。然而，由于術(shù)中需將乳房和肌筋膜全部切除，還需完善腋窩淋巴結(jié)清掃，可能引發(fā)上肢淋巴水腫，并導(dǎo)致上肢活動(dòng)功能受限，加之瘢痕收縮，極有可能加劇淋巴水腫和上肢功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量[7-8]。因此，促進(jìn)乳腺癌術(shù)后淋巴結(jié)消腫，改善上肢活動(dòng)度，是近年來(lái)乳腺癌術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵所在。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組的淋巴結(jié)消腫率為81.33%，顯著高于對(duì)照組的50.67%(P<0.05)。提示乳腺癌術(shù)后患肢康復(fù)護(hù)理能夠有效提高淋巴結(jié)消腫率，其優(yōu)勢(shì)在于：① 通過(guò)開通淋巴通路和舒緩瘢痕組織，能夠有效減輕瘢痕攣縮等因素所致淋巴回流受阻，同時(shí)還可避免肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，減輕胸部緊縮感[9]。② 徒手淋巴引流能夠使組織間大量淤積的淋巴液回到淋巴循環(huán)，對(duì)于避免淋巴管阻塞、減少滲出和抑制擴(kuò)張具有積極意義，所以可顯著減輕患肢腫脹，緩解酸痛感。③ 重視彈力繃帶的使用，能夠抑制淋巴液累積，促進(jìn)淋巴管輸送，且繃帶包扎后開展肢體活動(dòng)時(shí)，肌肉對(duì)繃帶產(chǎn)生的抵抗能夠起到被動(dòng)按摩作用，故能夠在保證包扎舒適性的基礎(chǔ)上有效控制水腫。得益于上述優(yōu)勢(shì)，本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組的健患側(cè)周徑差均較護(hù)理前顯著降低(P值均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。隨著上肢淋巴水腫的減輕，患者肩關(guān)節(jié)和胸部緊縮感顯著改善，其能夠以更積極、主動(dòng)的心態(tài)面對(duì)術(shù)后功能康復(fù)鍛煉，有助于患肢局部血液循環(huán)恢復(fù)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度上升，對(duì)于改善肢體功能，預(yù)防肌肉萎縮和瘢痕粘連也有積極意義。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組的肩關(guān)節(jié)前屈、外旋、外展、內(nèi)旋、內(nèi)收和后伸活動(dòng)度均較護(hù)理前顯著升高(P值均<0.05)，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。印證了乳腺癌術(shù)后患肢康復(fù)護(hù)理對(duì)患者上肢活動(dòng)度的積極影響。丁曉彤等[10]認(rèn)為，短期開展徒手引流可能作為應(yīng)激源促進(jìn)局部血管擴(kuò)張和水腫加劇，只有堅(jiān)持完成患肢康復(fù)護(hù)理療程，才能夠有效減輕患肢腫脹，促進(jìn)功能恢復(fù)。因此，在臨床實(shí)踐中，應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)患肢康復(fù)護(hù)理依從性的提升，以保證康復(fù)護(hù)理效果和安全性。

綜上所述，乳腺癌術(shù)后患肢康復(fù)護(hù)理能夠促進(jìn)淋巴結(jié)消腫，利于上肢活動(dòng)度恢復(fù)，值得臨床廣泛推廣。