腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的臨床研究

花茂方，孟凡菲，王 瑗，張正奎

(連云港市婦幼保健院婦科，江蘇 連云港，222006)

宮頸機(jī)能不全是復(fù)發(fā)性中晚期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的重要原因，指在孕中、晚期出現(xiàn)宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張，或伴有羊膜囊突出，宮頸形態(tài)及功能無(wú)法維持繼續(xù)妊娠，出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、分娩出不成熟胎兒，發(fā)生率為0.1%～1.0%[1]。目前病因不清，發(fā)病機(jī)理不明確，有先天性發(fā)育不全、后天性損傷等，缺乏客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，近年，因?yàn)閷m頸篩查發(fā)現(xiàn)大量的宮頸病變行宮頸錐切術(shù)，醫(yī)源性因素呈上升趨勢(shì)。宮頸機(jī)能不全因胎兒反復(fù)丟失，給患者及家庭帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)，目前治療宮頸機(jī)能不全的有效方法是行宮頸環(huán)扎術(shù)[2]，常用的宮頸環(huán)扎方法有經(jīng)腹、經(jīng)陰道兩種，選擇環(huán)扎時(shí)機(jī)可分為孕前、孕期，治療目的均是減少流產(chǎn)、降低早產(chǎn)、延長(zhǎng)孕周、改善妊娠結(jié)局。孕前環(huán)扎術(shù)適于宮頸發(fā)育不全、經(jīng)陰道多次環(huán)扎失敗、宮頸冷刀錐切術(shù)后，有開(kāi)腹、腹腔鏡兩種術(shù)式。本研究對(duì)比分析腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)(非孕期)、孕期經(jīng)陰道高位雙帶宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的有效性及對(duì)妊娠結(jié)局的影響，為宮頸機(jī)能不全患者的治療決策提供臨床理論數(shù)據(jù)。現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年6月至2020年8月連云港市婦幼保健院婦科收治的50例宮頸機(jī)能不全患者，其中17例非孕期患者行腹腔鏡環(huán)扎術(shù)(研究組)，12例有環(huán)扎失敗病史，5例有宮頸冷刀錐切術(shù)史；同時(shí)期、同一術(shù)者為33例孕12～16周患者經(jīng)陰道行高位雙帶宮頸環(huán)扎術(shù)為對(duì)照組，22例有中期妊娠胎兒丟失史，11例孕期因先兆流產(chǎn)保胎治療過(guò)程中超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)宮頸漏斗形成。排除同期孕周>16周、多胎妊娠經(jīng)陰道行緊急環(huán)扎的患者。兩組術(shù)前行常規(guī)檢查、陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，排除感染，符合手術(shù)要求，兩組患者妊娠年齡、胎產(chǎn)次等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均征得患者及家屬的知情同意并簽署同意書(shū)。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 研究組：(1)有典型宮頸機(jī)能不全病史且經(jīng)陰道環(huán)扎手術(shù)失??；(2)宮頸病變行宮頸錐切術(shù)后；(3)術(shù)前評(píng)估，排除排卵障礙、輸卵管、免疫等因素引起的不孕。對(duì)照組：(1)患者出現(xiàn)無(wú)宮縮的宮頸擴(kuò)張，偶有羊膜囊脫出；(2)曾存在確切的中期妊娠并自然流產(chǎn)史；(3)孕中期連續(xù)超聲檢查檢測(cè)宮頸長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)宮頸縮短。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 研究組 手術(shù)時(shí)間為孕前、非月經(jīng)期,行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，采用氣管插管、靜脈吸入復(fù)合全身麻醉，患者取膀胱截石位，臍輪上緣做10 mm切口，左下腹做5 mm、10 mm切口，右下腹做5 mm切口，臍孔處置入腹腔鏡，左、右下腹置入操作器械，氣腹壓力維持在12～13 mmHg，助手經(jīng)陰道、宮頸放置簡(jiǎn)易舉宮器，上舉子宮，充分暴露子宮下段，不分離膀胱返折腹膜，使用5 mm寬的聚丙烯宮頸環(huán)扎帶，體外將環(huán)扎帶兩端彎針扳直，經(jīng)10 mm穿刺孔置入腹腔，第一針于左側(cè)圓韌帶下方子宮峽部血管內(nèi)側(cè)子宮肌層內(nèi)將穿刺針由前向后穿出，第二針于右側(cè)圓韌帶下子宮峽部血管內(nèi)側(cè)子宮肌層內(nèi)將穿刺針由前向后穿出，整理環(huán)扎帶，于子宮后方骶骨韌帶上方內(nèi)側(cè)收緊環(huán)扎帶；經(jīng)陰道助手撤掉舉宮器，同時(shí)放置6號(hào)宮頸擴(kuò)張棒，一邊收緊環(huán)扎，助手一邊用6 mm擴(kuò)張棒來(lái)回通過(guò)宮頸內(nèi)口，感覺(jué)有阻力，環(huán)扎帶打結(jié)6～8個(gè)，剪除多余的環(huán)扎帶，用生理鹽水沖洗盆腔，術(shù)畢放置防粘連劑，術(shù)后應(yīng)用抗生素24 h,預(yù)防感染。

1.3.2 對(duì)照組 孕12～16周患者經(jīng)陰道行高位雙帶宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)前排空膀胱。采用單次硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。牽拉陰道前后壁，暴露子宮頸，再次消毒，鉗夾宮頸6點(diǎn)、12點(diǎn)輕輕向下?tīng)坷浞直┞秾m頸陰道穹隆，于環(huán)陰道穹隆處用5 mm寬的聚丙烯宮頸環(huán)扎帶縫合，第一根環(huán)扎帶：第一針于5點(diǎn)進(jìn)針、7點(diǎn)出針，第二針9點(diǎn)進(jìn)針、11點(diǎn)出針，第三針3點(diǎn)進(jìn)針、1點(diǎn)出針，于12點(diǎn)收緊打結(jié)剪去多余環(huán)扎帶；第二根環(huán)扎帶：盡量在第一根環(huán)扎帶內(nèi)側(cè)靠近陰道穹隆，第一針4點(diǎn)進(jìn)針、6點(diǎn)出針，第二針8點(diǎn)進(jìn)針、10點(diǎn)出針，第三針2點(diǎn)進(jìn)針、12點(diǎn)出針，于11點(diǎn)收緊打結(jié)剪去多余環(huán)扎帶。檢查宮頸縫合處有無(wú)出血，出血多時(shí)，予以碘伏紗條填塞陰道壓迫宮頸止血，24 h后取出，肛查無(wú)異常，術(shù)畢留置尿管6 h。術(shù)前1 d患者開(kāi)始口服地屈孕酮10 mg bid，至術(shù)后1個(gè)月，術(shù)后靜滴硫酸鎂3 d，抗生素24 h預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)情況：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間；手術(shù)并發(fā)癥：環(huán)扎帶脫落、宮頸撕裂傷、環(huán)扎帶殘留、血管損傷、術(shù)后感染。研究組術(shù)后1個(gè)月備孕，醫(yī)生電話隨訪、門(mén)診檢測(cè)，記錄術(shù)后妊娠情況(研究組中15例患者于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)成功自然妊娠，2例因多囊卵巢綜合征于術(shù)后8個(gè)月、24個(gè)月成功自然妊娠)，隨訪兩組妊娠結(jié)局：分娩孕周、新生兒出生體重、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit，NICU)轉(zhuǎn)入率。

2 結(jié) 果

兩組環(huán)扎過(guò)程中均未發(fā)生大出血，膀胱、輸尿管損傷，麻醉意外。研究組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，但術(shù)中出血量、住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。兩組手術(shù)并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較(n)

兩組孕周≥37周例數(shù)、出生體重差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；新生兒轉(zhuǎn)入NICU例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局的比較

3 討 論

3.1 宮頸機(jī)能不全的病因及危害 宮頸機(jī)能不全的病因不明，部分存在基因缺陷導(dǎo)致膠原蛋白的合成與產(chǎn)生障礙，存在先天性宮頸發(fā)育障礙。此外，隨著宮頸疾病篩查的普及，醫(yī)源性宮頸手術(shù)也是目前很重要的原因，冷刀宮頸錐切術(shù)縮短了宮頸陰道部，造成醫(yī)源性宮頸機(jī)能不全。本研究中因?qū)m頸手術(shù)行腹腔鏡環(huán)扎者占29.41%(5/17)，在宮頸機(jī)能不全的病因中占比較高，是目前年輕女性的常見(jiàn)病因。2019年加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)頒布了最新版指南[3]，替代了2013年舊版指南，全面系統(tǒng)指導(dǎo)臨床醫(yī)生識(shí)別宮頸機(jī)能不全的高危人群，為患者提供個(gè)體化的宮頸環(huán)扎術(shù)式及輔助治療措施。宮頸機(jī)能不全對(duì)孕婦而言，因反復(fù)丟失胎兒，大大影響了患者的心理，家庭關(guān)系緊張，增加經(jīng)濟(jì)支出，社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)加重；圍產(chǎn)兒結(jié)局中早產(chǎn)增多，早產(chǎn)兒存在低出生體重、免疫力低下、神經(jīng)體格發(fā)育不全等情況，導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡率高、并發(fā)癥多，需要長(zhǎng)期醫(yī)療，花費(fèi)高，給家庭增加壓力，提高了社會(huì)成本[4]。因此，需要采取有效的治療手段，以改善妊娠結(jié)局，有效預(yù)防早產(chǎn)，降低非自愿流產(chǎn)。非手術(shù)治療與手術(shù)治療是目前主要的治療方法[5-6]，非手術(shù)治療包括臥床休息、孕期長(zhǎng)期使用孕激素、妊娠中期子宮托治療等方法。目前報(bào)道數(shù)據(jù)不一，2016年一項(xiàng)包含137例患者的隨機(jī)研究結(jié)果提示，子宮托可減少自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生，同期一項(xiàng)英國(guó)的多中心隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示，子宮托不能降低短宮頸孕婦自發(fā)早產(chǎn)的發(fā)生率[7]，因此，目前保守性治療尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，宮頸環(huán)扎術(shù)仍是目前治療宮頸機(jī)能不全有效、唯一的術(shù)式。環(huán)扎手術(shù)能恢復(fù)宮頸的解剖結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)宮頸的承受能力，阻止子宮下段因孕期張力增加進(jìn)一步拉長(zhǎng)，防止宮頸口過(guò)度松弛，同時(shí)保留宮頸粘液栓，利于延長(zhǎng)孕周。

3.2 手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī) 經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)起初被用于預(yù)防性治療，其后在臨床上經(jīng)過(guò)不同程度的改良，目前指南推薦適于孕12～14周孕中期胎兒丟失的人群，本研究中為孕12～16周的患者經(jīng)陰道行高位雙帶縫扎術(shù)，術(shù)中保留宮頸陰道部足夠長(zhǎng)度，雙帶縫扎，增加了寬度，減少環(huán)扎帶脫落、宮頸撕裂傷的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中50例患者均延長(zhǎng)了孕周，其中對(duì)照組孕周≥34周26例，有效改善新生兒不良妊娠結(jié)局。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可分為孕前、孕早期(<10周)，姚書(shū)忠[8]教授團(tuán)隊(duì)為兩組患者成功完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。國(guó)外Saridogan等[9]研究了孕早期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)用于治療陰道環(huán)扎術(shù)失敗的可行性，結(jié)果顯示，新生兒存活率97%，妊娠中期丟失率8%，75%的患者孕37周后分娩，8%于孕34～37 周分娩，同樣證明孕早期行腹腔鏡環(huán)扎術(shù)是可行、安全、有效的，與國(guó)內(nèi)姚書(shū)忠教授團(tuán)隊(duì)數(shù)據(jù)一致。腹腔鏡環(huán)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、延長(zhǎng)孕周、新生兒出生體重與新生兒轉(zhuǎn)診率低等方面，本研究結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相較孕期行經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為：對(duì)患者生活及工作影響小，減少了臥床保胎時(shí)間，可減少血栓性疾病、肺部感染的發(fā)生，術(shù)后6 h即可下床活動(dòng)，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即恢復(fù)正?；顒?dòng)[10]。孕前、孕早期行腹腔鏡環(huán)扎術(shù)環(huán)扎帶位于腹腔內(nèi)，增加了手術(shù)產(chǎn)的幾率，孕期中出現(xiàn)胎兒發(fā)育畸形時(shí)處理困難，結(jié)扎位置過(guò)高，有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此問(wèn)題，埃及Shaltout等[11]提出了將盆腔內(nèi)環(huán)扎帶末端引出體外，于后穹隆收緊打結(jié)的腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的“新術(shù)式”，術(shù)后活產(chǎn)率為86.7%，陰道分娩率為80%。國(guó)內(nèi)張向?qū)幗淌赱12]采用經(jīng)陰道拆除式腹腔鏡環(huán)扎術(shù)，術(shù)后經(jīng)陰道分娩率100%(13/13)；目前此術(shù)式研究樣本量均較小，其有效性、實(shí)用性尚需更多的探索與研究。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)環(huán)扎位置低，孕期宮頸充血明顯，陰道分泌物增加，導(dǎo)致術(shù)中出血增多，術(shù)后可能出現(xiàn)環(huán)扎帶斷裂、脫落，宮頸撕裂傷等風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)也有機(jī)器人輔助完成的非孕期腹腔鏡環(huán)扎術(shù)，資料顯示，與經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間[13]，但機(jī)器人手術(shù)成本較高，臨床尚未普及，目前優(yōu)勢(shì)不明顯[14]。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥 宮頸環(huán)扎術(shù)距今已有60多年的歷史，目的是維持妊娠，延長(zhǎng)孕周，減少早產(chǎn)，改善圍產(chǎn)兒結(jié)局[15]。本研究中腹腔鏡組孕周≥37周17例，經(jīng)陰道組16例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出生體重腹腔鏡組平均(3.36±0.29)kg，經(jīng)陰道組平均(3.06±0.45)kg，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)，轉(zhuǎn)入NICU例數(shù)(腹腔鏡組0例，經(jīng)陰道組3例)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.200)。腹腔鏡組可獲得理想孕周、較高出生體重的新生兒。孕中期行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，因受到妊娠的影響，宮頸充血，質(zhì)地脆，術(shù)中容易出血；本研究中研究組出血量[(7.06±6.12)mL vs.(15.91±5.92)mL]少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)后往往需要陰道填塞紗條壓迫止血，縫扎后容易出現(xiàn)宮頸局部水腫、宮頸撕裂傷、環(huán)扎帶脫落等。腹腔鏡下環(huán)扎，因縫扎位置高，有子宮動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)(1/17)，這與夏恩蘭教授[16]報(bào)道一致。

腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，環(huán)扎位置高，位于宮頸內(nèi)口，符合宮頸的解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后圍產(chǎn)兒預(yù)后好，但有血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且在孕期有不可預(yù)估的胎兒發(fā)育異常或其他原因?qū)е碌牧鳟a(chǎn)時(shí)，處理較困難，晚期多選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，增加了手術(shù)產(chǎn)的發(fā)生率。經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)可經(jīng)陰道分娩，但手術(shù)需有足夠長(zhǎng)度、完整的宮頸陰道部。腹腔鏡子宮頸環(huán)扎術(shù)可作為陰式環(huán)扎失敗或不能施術(shù)時(shí)的替代治療方式，具有出血少、并發(fā)癥少、圍產(chǎn)兒結(jié)局好等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。其他治療妊娠期宮頸機(jī)能不全的新方法、新技術(shù)需進(jìn)一步探索。