區(qū)域超聲熱療治療瞼板腺功能障礙的療效觀察

云麗霞，藺曉慧，包 敏，張曉暉

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 眼科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院）

瞼板腺功能障礙（Meibomain gland dysfunction，MGD）是眼科中最常見的眼部疾病之一，也是干眼癥發(fā)生的主要原因，它影響了46.2%～69.3%的亞洲人和3.5%～19.9%的歐洲人[1]。盡管大部分研究認(rèn)為影響的主要人群是老年人，但也有研究報道兒童人群患病率同樣高達42%，如瞼板腺萎縮癥（MGA）等[2]。2011年國際瞼板腺功能障礙國際研討會將MGD定義為一種慢性彌漫性非特異性炎癥疾病，通常特征在于末梢導(dǎo)管阻塞或腺體分泌脂質(zhì)的變化，這可能會導(dǎo)致淚膜性質(zhì)的改變，從而導(dǎo)致眼表刺激癥狀及臨床上明顯的炎癥等[3，4]。

現(xiàn)階段，大多數(shù)國家還是以人工淚液治療MGD為主，但這只能夠暫時減緩眼表的癥狀，同時頻繁使用藥物易傷及角膜[5，6]。由于MGD的病程較長且反復(fù)發(fā)作，雖然治療方法較多，但患者需要進行長期多次的治療，在治療過程中可能伴有不適等癥狀，這使得患者抗拒治療，進而對疾病的治療產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。目前MGD的主要物理治療方法之一是熱敷聯(lián)合瞼板腺按摩（MGX），通過熱傳導(dǎo)和壓力施加到瞼緣熔化瞼脂，便于淚膜脂質(zhì)層的形成[7]。常規(guī)的治療建議是使用熱毛巾熱敷，將其覆蓋在瞼緣。但此過程具有局限性，例如不方便將毛巾始終緊貼在瞼緣、毛巾溫度過高傷及皮膚、散熱過快以及需要不斷更換或重新加熱毛巾等。近來，有許多具有類似原理的將濕熱或干熱傳遞到眼瞼的商業(yè)產(chǎn)品能夠比毛巾更有效地保持熱量。區(qū)域超聲熱療儀是一種新型針對瞼板腺功能障礙的治療儀，利用突破性的矢量熱蒸汽熏蒸，溶化并促進排出瞼板腺堵塞物，全方位將溫度均勻作用于眼內(nèi)，有研究指出40℃為適合瞼板腺分泌物溶解的溫度，而一般外熱敷無法將溫度傳導(dǎo)到腺體[8]。故與單純的熱敷治療相比較，區(qū)域超聲熱療能夠促進瞼脂的溶解，再通過瞼板腺按摩技術(shù)（MGX）將溶解的瞼脂較輕松的排泄出來，并將深層面的脂質(zhì)溶化同時促進其排出，具有減少瞼板腺管阻塞、瞼板腺囊腫概率的發(fā)生，減少治療時段，治療效果徹底，維持治療效果的時間較長等優(yōu)勢，國內(nèi)外已有文獻[9報道]其治療的良好效果。本研究的目的在于使用區(qū)域超聲熱療技術(shù)對內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院自2020-09～2020-12已確診為MGD的患者進行治療并評估其治療效果。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本實驗采取前瞻性、隨機性、病例系列分析研究方法，對內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院自2020-09～2020-12被確診為MGD的患者按隨機數(shù)字表選取60例進行研究。其中30例行區(qū)域超聲熱療的患者為治療組，男性12人，女性18人，平均年齡為53歲（范圍21～85歲）；30例行熱敷治療的患者為對照組，男性17人，女性13人，平均年齡為53.5歲（范圍24～83歲）。本研究所有受試者均了解本實驗內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）根據(jù)我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識（2017年）進行患者抽樣[10]：

a.淚液分泌（SIT）≤5 mm；b.淚膜破裂時間（TBUT）＜5秒；c.淚膜脂質(zhì)厚度（LLT）≤60 nm[8]；d.評估每一只眼睛的下瞼至少15個腺體，瞼板腺分泌物的脂質(zhì)評分≤12分；e.使用OSDI調(diào)查表上的基線得分≥20，表明中度或重度眼表疾??；f.裂隙燈顯微鏡檢查至少有以下一種體征的存在：①瞼緣充血；②瞼緣不規(guī)則、瞼緣圓鈍、瞼緣增厚；③瞼板腺開口阻塞或開口可見瞼板腺脂栓形成；④灰線移位；

（2）患者知曉并同意參與本實驗，能配合完成本實驗的檢查及治療的全過程，并承諾能夠按時復(fù)診；

（3）年齡≥18歲，任何性別或種族；

（4）研究入組前三個月自我報告的干眼癥狀的病史：眼干燥感、異物感、灼燒感、疲勞感、不適感、視力波動；

排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）年齡＜18歲；孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女；

（2）可能增加與手術(shù)相關(guān)的損傷或混淆研究結(jié)果的風(fēng)險條件：包括眼科手術(shù)史，巨乳頭性結(jié)膜炎，淚點塞或先前的淚點燒灼，眼外傷或外傷，化學(xué)灼傷，角膜緣干細(xì)胞缺乏癥，無晶狀體，瘢痕性瞼緣疾病，活動性眼部感染或非干眼性炎癥，不規(guī)則角膜，眼瞼異常，青光眼或蠕形螨瞼緣炎以及導(dǎo)致干眼的全身性疾??；

（3）系統(tǒng)性或全身免疫性疾病所導(dǎo)致的干眼癥：包括Stevens-Johnson綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、Wegner肉芽腫、結(jié)節(jié)病、白血病、維生素A缺乏癥等[8]；

（4）1年內(nèi)有異維A酸的使用史、三個月內(nèi)有0.05%的環(huán)孢素A或5%的lifitegrast滴眼液使用史；

（5）瞼板腺照相發(fā)現(xiàn)任一眼瞼下瞼板腺腺體缺失＞50%；

（6）前三個月的隱形眼鏡配戴；

（7）2年內(nèi)已進行物理干預(yù)治療；

（8）眼瞼紋刺，包括永久性眼線妝；

（9）在參與研究的30天內(nèi)使用其他眼科研究設(shè)備或藥物；

中斷與退出治療標(biāo)準(zhǔn)：

（1）受試者在試驗期間，發(fā)現(xiàn)癥狀加重，需要增加其他治療，要求中斷原治療及繼續(xù)觀察，研究者從受試者利益角度出發(fā)，認(rèn)為需要退出試驗者。

（2）受試者依從性差，影響安全性和耐受性判定。

1.3 治療過程

實驗前檢查：所有受試者入組后按順序完善相關(guān)檢查，所有檢查及治療過程均由同一位有經(jīng)驗的醫(yī)師進行。實驗在照明條件良好，溫度為22℃，濕度為65%，安靜的房間中進行。根據(jù)計算機生成的隨機順序，隨機選擇30例作為治療組，治療組接受區(qū)域超聲熱療治療聯(lián)合MGX；另30例作為對照組，接受熱敷聯(lián)合MGX治療。

1.3.1 對照組 熱敷治療：對隨機分配到的對照組的受試者在醫(yī)生診室或治療室接受熱敷眼罩治療。

操作步驟：①熱敷：患者取坐位或仰臥位，將熱敷眼罩置于眼瞼處15 min，后囑患者取仰臥位進行瞼板腺按摩治療。②瞼板腺按摩：按摩過程中上提眼瞼，防止按摩器械損傷角膜，先于結(jié)膜囊內(nèi)點表面麻醉3次，待角膜表面麻醉后，瞼板腺按摩鑷順著瞼板腺開口方向進行擠壓，使溶解的油脂擠壓排出，讓瞼板腺恢復(fù)正常分泌功能。按摩后，再次清潔瞼緣并點抗生素眼藥水預(yù)防感染，操作過程中詢問患者有無不適，如患者無法耐受則可暫?；蛐菹⒑笤龠M行治療[11]。

1.3.2 治療組 眼科醫(yī)用超聲霧化恒溫熏蒸儀包括超聲霧化器、溫壓控制濕化器、氣體傳輸系統(tǒng)三大部分。氣體傳輸系統(tǒng)主要包括氣體輸送管道和氣體循環(huán)泵。超聲霧化器分別連接氣體傳輸管道的進風(fēng)口及出風(fēng)口，一端連接溫控系統(tǒng)并與循環(huán)泵串聯(lián)，另一端與一次性眼罩連接，該循環(huán)管道可將藥物及氧氣相接，并通過眼罩作用于眼部瞼板腺及角膜，恒溫加熱時可有助于改善局部血液循環(huán)并加速瞼脂排出，加熱器可在15 min內(nèi)對上下瞼板腺進行加熱并恒溫至40℃，以精確控制的方式恒溫熏蒸眼瞼部[12，13]。

操作步驟：①眼部清潔，打開醫(yī)用棉墊，翻轉(zhuǎn)患者雙眼上下瞼，清潔睫毛根部，徹底清除瞼緣分泌物和固化的脂栓、痂皮。②霧化儀流程：a.將霧化器藥杯蓋鎖緊裝置旋開，取出藥杯與藥杯蓋；b.往水槽加入純凈水或蒸餾水或滅菌注射用水，直至霧化器水位刻度線；c.放入藥杯，將藥液（不低于35 mL）倒入藥杯中；d.蓋上藥杯蓋，鎖緊裝置；e.打開霧化器總開關(guān)，然后點擊霧化器前方開始按鈕，通過旋鈕進行霧化量、風(fēng)量的調(diào)節(jié)（正常工作狀態(tài)下霧化器15 min將會停止。霧化器（開始暫停）按鈕長按4 s以上會重新計時15 min），最后打開制氧機開關(guān)。注意：保持霧化器水槽用水潔凈度。（建議每天更換1次）。③瞼板腺按摩：先于結(jié)膜囊內(nèi)點表面麻醉3次，待角膜表面麻醉后，瞼板腺按摩鑷順著瞼板腺開口方向進行擠壓，使溶解的油脂擠壓排出，讓瞼板腺恢復(fù)正常分泌功能。按摩后再次清潔瞼緣并點抗生素眼藥水預(yù)防感染操作過程中詢問患者有無不適，如患者無法耐受則可暫?；蛐菹⒑笤龠M行治療[11]。

在治療前、治療后1、2、3個月對患者進行檢查，按一定順序進行下列檢查：眼表疾病指數(shù)評估（OSDI）問卷調(diào)查分?jǐn)?shù)、淚膜脂質(zhì)厚度（LLT）、淚膜破裂時間（TBUT）、淚液分泌試驗（schirmer test）。

2 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的采用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合的采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）。采用重復(fù)測量方差分析探究各因素對指標(biāo)的影響大小，并進行進一步的多重比較（LSD法）。本研究中治療前，治療后1、2、3個月的值是根據(jù)原始研究中這些特定受試者的數(shù)據(jù)統(tǒng)計得出的。檢驗水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 TBUT

3.1.1 兩組患者TBUT水平比較 由F檢驗（表1）可知，治療組與對照組相比較、并在不同治療時間內(nèi)以及兩者交互作用下對TBUT水平有顯著的影響（P＜0.05）?？芍瑥臅r間點上來看，治療前兩組的TBUT水平?jīng)]有顯著差異，治療后各時間點上治療組的TBUT水平均顯著高于對照組（見表2）。具體來看，治療組在治療3個月后TBUT水平顯著高于治療前，并隨時間呈上升趨勢，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組在治療第1個月和第2個月的TBUT水平與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在第3個月時達到顯著水平。兩組患者淚膜破裂時間較治療前均有所改善，且治療組較對照組淚膜破裂時間顯著延長，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 基于TBUT水平的重復(fù)測量方差分析的F檢驗

表2 兩組TBUT水平比較

3.2 SIT

由F檢驗（表3）可知，治療組與對照組相比較、并在不同治療時間內(nèi)以及交互作用下對SIT水平有顯著的影響（P＜0.05）。由表4可知，從時間點看，治療前兩組的SIT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后各時間點治療組的SIT水平均顯著高于對照組（P＜0.05）。具體來看，治療組在治療3個月后SIT水平顯著高于治療前，治療第2個月的SIT水平與治療第1個月雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療第3個月的SIT水平顯著高于第1個月和第2個月。對照組各時間點的SIT水平呈上升趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者淚液分泌量較治療前均有所提升，且治療組較對照組淚液分泌有顯著增加，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 基于SIT水平的重復(fù)測量方差分析的F檢驗

表4 兩組患者SIT水平比較

3.3 OSDI

由F檢驗（表5）可知，治療組與對照組相比較、并在不同治療時間內(nèi)以及交互作用下對OSDI水平有顯著的影響（P＜0.05）。從時間點上來看，治療前兩組的OSDI水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后OSDI水平均顯著低于對照組（P＜0.05）（見表6）。具體來看，治療組在治療后的3個月內(nèi)OSDI水平顯著低于治療前，并隨時間呈下降趨勢，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組在治療后第1月和第2月的OSDI水平與治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在第3月時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者OSDI測試分值較治療前均有所下降，且治療組較對照組有顯著降低，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 基于OSDI水平的重復(fù)測量方差分析的F檢驗

表6 兩組OSDI評分比較

3.4 LLT

由F檢驗（表7）可知，治療組與對照組相比較、并在不同治療時間內(nèi)對LLT水平有顯著的影響（P＜0.05），但是治療組與對照組患者相互比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。但是治療組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。從時間點上來看，治療前兩組的LLT水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后各時間點上治療組的LLT水平與對照組相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表8）。具體來看，治療組在治療后第3月的LLT水平顯著高于治療前，治療后第1月及第2月的LLT水平與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組各時間點的LLT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者淚膜脂質(zhì)層厚度較治療前均有所增加。

表7 基于LLT水平的重復(fù)測量方差分析的F檢驗

表8 兩組LLT水平比較

3.5 瞼板腺油脂阻塞治療前后情況

治療前：

治療1個月：

治療2個月：

治療3個月：

4 討論

淚膜、眼瞼、眼表和眼附屬器形成一個復(fù)雜的系統(tǒng)，在最佳條件下，該系統(tǒng)具有足夠的適應(yīng)性，可以應(yīng)對內(nèi)、外部環(huán)境挑戰(zhàn)，如污染、干眼、過敏性角結(jié)膜炎、隱形眼鏡佩戴、氣腫[14]及生理變化，如激素、衰老、炎癥、MGD、淚腺受損、全身性藥物治療、眨眼不完全等[15]，然而，在失代償?shù)那闆r下，該系統(tǒng)也會發(fā)生一系列的病理改變。區(qū)域超聲熱療通過將藥物氣化后的微小顆粒直接作用在瞼板腺及角膜表面，可以提高藥物的滲透性，并改善局部微循環(huán)，起到軟化腺管內(nèi)脂質(zhì)的作用，再通過機械性的瞼板腺按摩，將阻塞在瞼板腺的脂質(zhì)及炎性物質(zhì)排出，可有效的清潔眼瞼緣，并減緩瞼板腺功能障礙的進展，在改善干眼癥狀的同時，還可以延長TBUT以及改善瞼板腺調(diào)節(jié)功能，提高療效[9]。本次實驗中雖然兩種治療方式都改善了干眼癥的癥狀，但區(qū)域超聲熱療對腺體功能也會得到改善。并且，相對于脈沖光及熱脈動等新型治療方法，區(qū)域超聲熱療對患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)影響小，在常規(guī)臨床實踐中更加容易接納，更加便利、安全，易于推廣。雖然本研究的設(shè)計不允許評估每個單獨的解剖組織和生理性淚膜對動態(tài)平衡系統(tǒng)的影響，但區(qū)域超聲熱療治療后干眼癥狀有長期持續(xù)改善的可能?？梢韵胂?，通過它去除瞼板腺阻塞比熱敷療法更具針對性，并且具有可控性，可以“恢復(fù)”瞼板腺功能的動態(tài)平衡。這種復(fù)位的結(jié)果將是在瞼板腺中重新產(chǎn)生與淚膜有關(guān)的脂質(zhì)，通過正確的眨眼機制來使瞼板腺內(nèi)容物充分表達，重新建立足夠的脂質(zhì)層，并順利排到淚液中，可重新保護眼表，避免淚膜過度蒸發(fā)并隨之緩解干眼癥狀。長期進行區(qū)域熱療可改善瞼板腺功能并緩解癥狀長達3個月或者更長時間。本研究通過記錄患者治療后的3個月檢測數(shù)據(jù)來分析療效，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，治療后3個月有所改善的患者中，4名受試者失去參加原始研究的資格。

結(jié)果表明，兩組均在治療后3個月中對MGD起到改善作用，從治療后第1個月至3個月，行區(qū)域超聲熱療的治療組的癥狀改善（以眼表疾病指數(shù)衡量）優(yōu)于行傳統(tǒng)的眼瞼熱敷治療的對照組。在研究中，治療組的癥狀改善趨勢更大。僅就治療組而言，本研究檢查結(jié)果均顯示治療后1個月癥狀改善，并且3個月后癥狀顯著改善。本次研究和以往的研究中，淚膜破裂時間（TBUT）有了顯著改善，淚液分泌量（SIT）在3個月時有顯著提高，OSDI問卷調(diào)查分?jǐn)?shù)顯著降低，并具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明患者的主觀感覺癥狀及客觀癥狀都有所緩解。雖然淚膜脂質(zhì)厚度（LLT）與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在治療組中，治療后3個月與治療前相比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明區(qū)域超聲熱療對瞼板腺脂質(zhì)層分泌具有改善作用。通過3個月的評估，這些值基本在預(yù)處理水平，這表明淚膜穩(wěn)定性的改變可能是發(fā)生在瞼板腺阻塞跡象之前，并且，在患者眼部出現(xiàn)明顯癥狀之前，就已經(jīng)有瞼板腺系統(tǒng)潛在的破壞，確定這些淚膜“去穩(wěn)定劑”的性質(zhì)和來源可為闡明干眼癥的初始階段提供線索，這些事件最終均表現(xiàn)為瞼板腺功能障礙。在理想條件下，應(yīng)在瞼板腺功能嚴(yán)重受損以至功能受到重大影響之前進行治療干預(yù)。

干眼癥狀和瞼板腺功能得到改善可歸因于區(qū)域超聲熱療設(shè)備的新穎設(shè)計。它的優(yōu)點是使用了正確的恒溫控制和加熱部位。熱量是從眼表面和眼瞼皮膚面施加的，40°C的矢量恒溫更加適合瞼板腺中瞼脂的溶解，再通過腺體的機械按摩可更有針對性的緩解瞼板腺管的阻塞。該研究的優(yōu)勢是參與者重新評估的隨訪率高，增強了對干預(yù)的依從性，有助于監(jiān)測治療可靠性。局限性在于干預(yù)措施的非隨機化，評估者和參與者的盲目性。由于缺乏隨機性，研究中的患者選擇存在潛在的偏倚。由于無法掩蓋參與者對治療類型的了解，因此他們對癥狀嚴(yán)重程度或頻率的感知可能會受此治療的影響。

本研究的重點是瞼板腺功能的恢復(fù)。由于淚道疾病引起的干眼癥不是區(qū)域超聲熱療技術(shù)的目標(biāo)，例如水缺乏癥（干燥性角結(jié)膜炎）等，所以本研究未進行評估。中西醫(yī)藥物聯(lián)合區(qū)域超聲熱療治療恢復(fù)瞼板腺功能障礙的能力是進一步的研究目標(biāo)，目前一些中藥聯(lián)合超聲熱療已經(jīng)取得顯著的療效。

5 結(jié)論

綜上所述，區(qū)域超聲熱療相較于傳統(tǒng)的熱敷治療提高了瞼板腺功能障礙的臨床治療效果，使TBUT、SIT有了顯著提升，并且在治療的3個月中仍有進一步改善。OSDI調(diào)查問卷分?jǐn)?shù)顯著降低，患者主觀癥狀有明顯減輕。治療后的LLT水平同樣隨時間的推移呈上升趨勢，使得干眼癥狀和瞼板腺功能得到改善，值得臨床推廣應(yīng)用。區(qū)域超聲熱療時間需要每周一次，每次15 min并且治療時段應(yīng)大于3個月，還有研究指出，通過一年的治療，瞼板腺功能障礙可進一步趨于穩(wěn)定狀態(tài)，但這應(yīng)該在涉及更多受試者的研究中再進行深入探討。