超聲評(píng)價(jià)體格檢查在嬰兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中的診斷價(jià)值

袁振宇，栗 平

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科）

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（Developmental dysplasia of the hip，DDH）是一種嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常的疾病，分為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不成熟、髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)全脫位[1]3種類型。如果能早期診斷并給予及時(shí)有效的治療，大部分的DDH患兒能夠徹底恢復(fù)正常，因此早期發(fā)現(xiàn)DDH對(duì)預(yù)防殘疾及減少晚期DDH病例至關(guān)重要[2]。DDH的常規(guī)篩查方法有體格檢查和超聲檢查。臨床體格檢查是早期篩查DDH的常用方法[3]。DDH患兒髖關(guān)節(jié)體格檢查可能會(huì)表現(xiàn)出以下幾種陽性體征：腿紋不對(duì)稱、臀紋不對(duì)稱、髖關(guān)節(jié)外展受限、髖關(guān)節(jié)彈響和雙下肢不等長等[4]，但目前各陽性體征的臨床診斷價(jià)值尚存在爭(zhēng)議。超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷等特點(diǎn)，并可實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察，是早期DDH有效的影像診斷方法，但超聲篩查目前尚未普及，因此DDH的前期診斷仍依賴于小兒骨科醫(yī)生的臨床體格檢查。本研究以超聲Graf法作為診斷DDH的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，分析嬰兒體格檢查中出現(xiàn)的陽性體征在DDH中的診斷價(jià)值，為DDH的早期診斷和治療提供理論上的幫助[6]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

分析2019-06～2020-12在內(nèi)蒙古各醫(yī)院行體檢發(fā)現(xiàn)DDH陽性體征（臀紋不對(duì)稱、腿紋不對(duì)稱、髖關(guān)節(jié)外展受限、髖關(guān)節(jié)彈響、雙下肢不等長）而轉(zhuǎn)診到我院或至我院進(jìn)行DDH常規(guī)篩查的所有嬰兒資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）受檢者年齡1～6個(gè)月；（2）首次來我科進(jìn)行DDH檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性髖關(guān)節(jié)脫位；（2）合并有畸形或外傷。符合納入標(biāo)準(zhǔn)嬰兒共631例。其中男嬰288例（45.6%），女嬰343例（54.4%），平均年齡為（3.78±1.63）個(gè)月。183例（29.0%）順產(chǎn)，剖腹產(chǎn)448例（71.0%），頭位為569例（90.2%），臀位為62例（9.8%）。（見表1）

表1 嬰兒基本情況

1.2 方法

1.2.1 體格檢查方法 由接受過DDH篩查培訓(xùn)的小兒骨科醫(yī)生對(duì)嬰兒進(jìn)行?？撇轶w：①腿紋、臀紋不對(duì)稱：受檢嬰兒取仰臥位、俯臥位，雙膝、踝關(guān)節(jié)并攏，觀察雙側(cè)大腿或臀部皮膚褶皺是否對(duì)稱。②髖關(guān)節(jié)外展受限及彈響：受檢嬰兒取仰臥位，雙髖關(guān)節(jié)屈曲成90°，充分外展雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，如外展程度小于70°或雙側(cè)外展不對(duì)稱，即診斷為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)外展受限。在外展受限的一側(cè)，向內(nèi)輕推大轉(zhuǎn)子，若聽到響聲，則為髖關(guān)節(jié)彈響，即Ortolani征陽性。③雙下肢不等長：受檢嬰兒平臥雙腿并攏，保持骨盆水平，使髖、膝關(guān)節(jié)完全伸直，觀察雙足跟是否在同一水平，如不在同一水平即為雙下肢不等長[7，8]。對(duì)每名嬰兒是否出現(xiàn)、出現(xiàn)那類或哪幾類陽性體征進(jìn)行記錄。

1.2.2 超聲Graf法檢查 進(jìn)行超聲檢查時(shí)使用DDH專用檢查床及機(jī)械支架固定探頭。應(yīng)用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，采用ML6-15線陣探頭。受檢嬰兒取側(cè)臥位固定于檢查床，以先左后右的順序進(jìn)行檢查，嬰兒待檢測(cè)的髖關(guān)節(jié)維持生理狀態(tài)（屈曲15°～20°）。于股骨大粗隆處，和軀體縱軸平行地放置超聲探頭，使聲束垂直于身體矢狀面，獲得髖關(guān)節(jié)冠狀切面標(biāo)準(zhǔn)超聲圖像。標(biāo)準(zhǔn)圖像要清晰顯露出骨軟骨交界面、滑膜折返點(diǎn)、盂唇、髂骨平面、骨性髖臼頂、髂骨轉(zhuǎn)折點(diǎn)和髂骨下緣點(diǎn)這7個(gè)標(biāo)志[9]，（見圖1A）。用超聲儀內(nèi)置的髖關(guān)節(jié)測(cè)量軟件對(duì)圖像進(jìn)行測(cè)量?；€：沿髂骨平面做的切線；軟骨頂線：通過盂唇中點(diǎn)和髂骨轉(zhuǎn)折點(diǎn)做連線；骨頂線：通過髂骨下緣點(diǎn)和骨性髖臼頂外緣做切線[10]。α角為基線與骨頂線形成的夾角，可以反映骨性髖臼的發(fā)育情況；β角為基線與軟骨頂線的夾角，反映軟骨性髖臼的發(fā)育情況。Graf分型根據(jù)髖關(guān)節(jié)的超聲圖像形態(tài)及α、β角的角度將髖關(guān)節(jié)分為4種類型[11]（見表2）。其中I型為正常髖關(guān)節(jié)，IIa型和IIb型為發(fā)育不成熟髖關(guān)節(jié)（見圖2A），IIc、D型（本研究中未檢出）、III型和IV型都屬于病理性髖關(guān)節(jié)，（見圖2BCD），GrafⅡ～Ⅳ型可統(tǒng)稱為異常髖關(guān)節(jié)[12]。將髖關(guān)節(jié)冠狀切面標(biāo)準(zhǔn)超聲圖像按Graf標(biāo)準(zhǔn)對(duì)受檢嬰兒髖關(guān)節(jié)進(jìn)行分型，所有受檢嬰兒分為DDH組與正常髖關(guān)節(jié)組。

圖1 超聲髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀切面解剖結(jié)構(gòu)及測(cè)量方法

圖2 Graf不同分型髖關(guān)節(jié)超聲聲像圖

表2 Graf分型標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料采用率和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素和多因素logistic回歸分析確定性別、年齡、生產(chǎn)方式、胎位及各陽性體征與DDH的關(guān)系，單因素分析中P＜0.1者歸為強(qiáng)危險(xiǎn)因素，隨后納入多因素回歸分析。以非參數(shù)檢驗(yàn)比較各陽性體征群體中DDH分型的構(gòu)成比。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 腿紋不對(duì)稱、雙下肢不等長、髖關(guān)節(jié)外展受限

2 結(jié)果

2.1 一般特征與DDH

本研究共納入受檢嬰兒631例，其中男嬰288例，女嬰343例；平均月齡3.78±1.63個(gè)月。48例超聲診斷為DDH，檢出率為7.6%（48/631）。在男嬰與女嬰中，DDH的檢出率分別為5.2%與9.6%（χ2=4.337，P＜0.05）；在月齡≤3月與＞3月的嬰兒中，DDH檢出率分別9.1%與6.7%（χ2=1.195，P＞0.05）；在順產(chǎn)與剖腹產(chǎn)的嬰兒中，DDH檢出率分別為6.0%與8.3%（χ2=0.934，P＞0.05）；在胎位為頭位與臀位的嬰兒中，DDH檢出率分別為7.2%與11.3%（χ2=1.327，P＞0.05）。綜上，本組病例中，女嬰DDH檢出率高于男嬰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而月齡≤3月、剖腹產(chǎn)及胎位為臀位的嬰兒中，DDH檢出率稍高于其他嬰兒，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表3）

表3 受檢嬰兒基本情況與DDH檢出率

2.2 體格檢查與DDH

所有嬰兒均順利接受體格檢查，其中腿紋不對(duì)稱的嬰兒288例（45.6%），臀紋不對(duì)稱的258例（40.9%），髖關(guān)節(jié)外展受限的52例（8.2%），髖關(guān)節(jié)彈響的27例（4.3%）及雙下肢不等長的15例（2.4%）。在腿紋對(duì)稱與不對(duì)稱的嬰兒中，DDH檢出率分別為7.6%與7.6%（χ2=0.001，P＞0.05）；在臀紋對(duì)稱與不對(duì)稱的嬰兒中，DDH檢出率分別為5.9%與10.1%（χ2=3.790，P＞0.05）；髖關(guān)節(jié)外展受限與不受限的嬰兒中，DDH的檢出率分別為11.5%與7.2%（χ2=1.302，P＞0.05）；在髖關(guān)節(jié)彈響與不彈響的嬰兒中，DDH檢出率分別為22.2%與7.0%（χ2=8.573，P＜0.05）；在雙下肢等長與不等長的患者中，DDH的檢出率分別為6.7%與46.7%（χ2=33.354，P＜0.05）。在體格檢查發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)彈響及雙下肢不等長的嬰兒中，DDH檢出率顯著高于相應(yīng)體征陰性的嬰兒群體，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而臀紋不對(duì)稱及髖關(guān)節(jié)外展受限的嬰兒群體中，DDH檢出率稍高于相應(yīng)體征陰性的嬰兒群體，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腿紋對(duì)稱與不對(duì)稱的兩組嬰兒中DDH檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）

表4 體格檢查陰性及陽性體征群體中DDH檢出率

2.3 DDH與相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

將性別、年齡、生產(chǎn)方式、胎位及體格檢查各陽性體征納入單因素logistic分析，結(jié)果顯示性別（OR=1.937，95%置信區(qū)間：1.030-3.644，P＜0.05）、臀紋不對(duì)稱（OR=1.788，95%置信區(qū)間：0.990-3.230，P＞0.05）、髖關(guān)節(jié)彈響（OR=3.823，95%置信區(qū)間：1.464-9.984，P＜0.05）、雙下肢不等長（OR=12.271，95%置信區(qū)間：4.240-35.516，P＜0.05）為強(qiáng)危險(xiǎn)因素，隨后將強(qiáng)危險(xiǎn)因素納入如多因素回歸分析，結(jié)果顯示性別（OR=1.973，95%置信區(qū)間：1.023-3.806，P＜0.05）、髖關(guān)節(jié)彈響（OR=3.932，95%置信區(qū)間：1.458-10.608，P＜0.05）及雙下肢不等長（OR=12.018，95%置信區(qū)間：4.056-35.609，P＜0.05）為患DDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（見表5）。

表5 多因素logistic回歸中與DDH相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

2.4 各陽性體征與DDH分型

采用多個(gè)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)對(duì)該組數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示各陽性體征與DDH分型之間構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=3.953，P=0.412），說明不同的陽性體征不能區(qū)分DDH患兒髖關(guān)節(jié)分型。（見表6）

表6 各陽性體征與DDH分型的比較（髖數(shù)）

3 討論

DDH是小兒常見的先天性發(fā)育疾病，我國進(jìn)行DDH篩查的患病率為0.94‰～6.56‰[13]，本研究中DDH檢出率為7.61%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于DDH的平均患病率，可能是由于研究對(duì)象均來自內(nèi)蒙古地區(qū)，與地區(qū)和民族差異有一定的關(guān)系，并不能代表一般人群的患病率。本研究選擇1～6個(gè)月嬰兒作為檢查對(duì)象，因?yàn)?月齡以內(nèi)的新生兒存在著生理性髖關(guān)節(jié)松弛，大多數(shù)會(huì)隨著嬰兒生長發(fā)育變成正常髖關(guān)節(jié)，國外學(xué)者報(bào)道了對(duì)新生兒進(jìn)行超聲檢查會(huì)出現(xiàn)較高的假陽性結(jié)果，所以不建議對(duì)出生1個(gè)月內(nèi)的新生兒進(jìn)行超聲檢查，以減少假陽性的發(fā)現(xiàn)和不必要的治療增加家長負(fù)擔(dān)[14]。出生6個(gè)月內(nèi)的嬰兒，由于股骨頭骨化中心尚未形成，未骨化的髖關(guān)節(jié)可以被超聲波穿透，對(duì)嬰兒髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察[15]。6個(gè)月以上的嬰兒由于骨化中心形成和逐漸增大，影響了超聲對(duì)髖關(guān)節(jié)的顯像能力，歐洲小兒骨科學(xué)會(huì)成員也建議進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲檢查嬰兒應(yīng)小于6個(gè)月[16]。因此，出生后1～6個(gè)月，是進(jìn)行超聲DDH檢查的最佳時(shí)期。

根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道顯示，男性與女性DDH患病率存在明顯不同，女性患病率高于男性。本組女性DDH檢出率為9.6%，男性DDH檢出率為5.2%，該結(jié)果與上述報(bào)道基本一致[17，18]。造成這一差異可能是與新生兒期女嬰髖臼深度值小于男嬰有一定關(guān)系[19]，也可能與內(nèi)分泌或雌激素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶松弛有關(guān)[20]。

臨床體格檢查陽性（腿紋或臀紋不對(duì)稱、髖關(guān)節(jié)外展受限、髖關(guān)節(jié)彈響、雙下肢不等長）被認(rèn)為是DDH的高危因素。有國外學(xué)者[21]研究表明，臨床檢查中出現(xiàn)一種及多種陽性體征的嬰兒，其DDH的檢出率比臨床檢查無陽性體征者高出16倍。本組超聲檢查結(jié)果表明，不同陽性體征的DDH檢出率不同，雙下肢不等長的DDH檢出率最高（46.67%，7/15），應(yīng)對(duì)雙下肢不等長嬰兒給予重點(diǎn)關(guān)注，雙下肢不等長的嬰兒往往提示已經(jīng)出現(xiàn)了單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常即脫位或半脫位，當(dāng)一側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，股骨頭上移導(dǎo)致肢體的相對(duì)短縮，雙下肢長度不等[22]。所以要高度重視雙下肢不等長嬰兒，盡快的進(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲檢查，以明確診斷，才能及早的進(jìn)行治療，減低致殘率。髖關(guān)節(jié)彈響DDH患兒檢出率較高，髖關(guān)節(jié)彈響應(yīng)該作為體格檢查中重要的體征，Marson BA[23]和Humphry S[24]的研究也支持這一結(jié)論，髖關(guān)節(jié)彈響是髖關(guān)節(jié)異常的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，它應(yīng)該被保留在轉(zhuǎn)診指南中，以防止有異常髖部被漏診錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間。并且，髖關(guān)節(jié)的體格檢查應(yīng)由受過規(guī)范化培訓(xùn)的超聲醫(yī)師或者小兒骨科醫(yī)生進(jìn)行，以防止不恰當(dāng)?shù)臋z查手法加重患兒病情或?qū)純涸斐蓚Α?/p>

本研究中，腿紋和臀紋不對(duì)稱是出現(xiàn)較多的兩種陽性體征。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因可能是隨著醫(yī)院和媒體的不斷宣教，腿紋和臀紋不對(duì)稱這一簡(jiǎn)單的疑似DDH的陽性體征已經(jīng)逐漸被家長們熟知，因而多數(shù)患兒家長發(fā)現(xiàn)皮紋不對(duì)稱來我院進(jìn)行DDH篩查。但是，通過研究發(fā)現(xiàn)皮紋不對(duì)稱對(duì)DDH診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值并不高，這一結(jié)果與國內(nèi)外學(xué)者研究[25]相符，他們的研究表明皮紋不對(duì)稱并不是6個(gè)月以下嬰兒疑似DDH的特異性表現(xiàn)。所以，我們并不推薦將腿紋不對(duì)稱和臀紋不對(duì)稱作為單獨(dú)疑似DDH的體征，這一觀點(diǎn)與Touzopoulos P和Anderton MJ研究結(jié)果一致[26，27]，但是，在DDH患兒中腿紋和臀紋不對(duì)稱出現(xiàn)的頻率也較高，我們不應(yīng)放棄對(duì)腿紋不對(duì)稱和臀紋不對(duì)稱的檢查，以防漏診。

綜上所述，臨床工作中我們不能完全根據(jù)體格檢查就判斷髖關(guān)節(jié)是否正常，但是某些陽性體征還是可以作為早期的觀察指標(biāo)，從而引起對(duì)嬰兒髖關(guān)節(jié)的關(guān)注，或在沒有條件進(jìn)行超聲檢查的地區(qū)作為DDH的篩查項(xiàng)目，當(dāng)發(fā)現(xiàn)這些高危的陽性體征后再進(jìn)行超聲檢查，從而避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)和假陽性的發(fā)生。超聲Graf法對(duì)臨床體征陽性嬰兒DDH篩查價(jià)值顯著，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)嬰兒DDH的早期診斷，是一種較好的篩查手段。本研究尚存在一些不足：未對(duì)腿紋與臀紋不對(duì)稱褶皺存在的部位、數(shù)量、程度進(jìn)行具體的記錄、統(tǒng)計(jì)分析，而且，本組研究未對(duì)嬰兒所屬民族及地區(qū)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以后可以在這兩方面做更進(jìn)一步的統(tǒng)計(jì)研究。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)彈響和雙下肢不等長及性別3個(gè)因素為DDH獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而臀紋不對(duì)稱及髖關(guān)節(jié)外展受限對(duì)DDH診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值并不高，并且，腿紋對(duì)稱與不對(duì)稱的兩組嬰兒中DDH檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。