吲哚美辛栓預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎有效性的系統(tǒng)評價再評價

趙成思 姚維杰 彭波 楊亞飛 蘭柱 董桐桐 史金平 王佐正

中圖分類號 R453.9;R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）17-2114-08

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.17.12

摘 要 目的：對吲哚美辛預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎（PEP）的有效性的系統(tǒng)評價進(jìn)行再評價，為該藥預(yù)防PEP提供可靠的循證參考。方法：計算機檢索PubMed、Cochrane Library、 Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普網(wǎng)，收集吲哚美辛預(yù)防PEP的系統(tǒng)評價，檢索時限均為建庫起至 2020 年 11 月。應(yīng)用 AMSTAR2 量表、PRISMA 聲明和 GRADE 方法對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量、報告質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價，并對PEP的預(yù)防有效性進(jìn)行描述性分析。結(jié)果：最終得到23篇系統(tǒng)評價，其中中文12篇、英文11篇。22篇系統(tǒng)評價顯示，吲哚美辛相比于安慰劑能有效降低PEP的發(fā)生率;8篇系統(tǒng)評價顯示，吲哚美辛相比于安慰劑顯著降低了中重度PEP的發(fā)生率;5篇系統(tǒng)評價顯示，吲哚美辛相比于安慰劑可以降低患者術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率;3篇系統(tǒng)評價顯示，吲哚美辛對PEP發(fā)生的高風(fēng)險人群也有較好的預(yù)防效果。納入系統(tǒng)評價的 PRISMA 得分在15.0～25.0之間;納入系統(tǒng)評價的 AMSTAR2 方法學(xué)質(zhì)量評價偏低，報告完整的關(guān)鍵條目為4、9、11、13;對納入系統(tǒng)評價進(jìn)行的GRADE證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果顯示，證據(jù)質(zhì)量集中在低水平。結(jié)論：吲哚美辛在預(yù)防PEP方面具有一定效果。但由于所納入文獻(xiàn)整體證據(jù)質(zhì)量不高，該結(jié)論需高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步證實。

關(guān)鍵詞 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎;吲哚美辛;有效性;系統(tǒng)評價;再評價

Effectiveness of Indomethacin Suppositories in the Prevention of Post-endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis：A Reevaluation of Systematic Review

ZHAO Chengsi1，YAO Weijie2，PENG Bo1，YANG Yafei1，LAN Zhu1，DONG Tongtong1，SHI Jinping1，WANG Zuozheng2（1. School of Clinical Medicine， Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China; 2. Dept. of Hepatobiliary Surgery， General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To overview the systematic review on the effectiveness of indomethacin in the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis （PEP）， and to provide reliable evidence-based reference for the prevention of PEP. METHODS： Retrieved from PubMed， the Cochrane Library， Embase， CBM， CNKI， Wanfang database and VIP， systematic review on indomethacin in the prevention of PEP were collected during the inception to Nov. 2020. The methodological quality， report quality and evidence quality of the included studies were evaluated by AMSTAR2 scale， PRISMA statement and GRADE method. The effectiveness of PEP prevention was described. RESULTS： Finally， 23 systematic reviews were obtained， including 12 in Chinese and 11 in English. Tweenty-two systematic reviews showed that compared with placebo， indomethacin could effectively reduce the incidence of PEP. Eight systematic reviews showed that indomethacin significantly reduced the incidence of moderate and severe PEP compared with placebo. Five systematic reviews showed that indomethacin could reduce the incidence of postoperative hyperamylasemia compared with placebo. Three systematic reviews showed that indomethacin also had a good preventive effect on people with high risk of PEP. PRISMA score of included systematic reviews ranged from 15 to 25. The quality evaluation of AMSTAR2 methodology included in systematic reviews was low， and the key items of complete report were 4， 9， 11 and 13. The GRADE evidence quality evaluation of the included systematic reviews showed that the quality of the evidence was concentrated in the low level. CONCLUSIONS： Indomethacin has a certain effect in the prevention of PEP， but the overall evidence quality of the included literatures is generally not high. It needs to be further validated by high-quality clinical research.

KEYWORDS? ?Post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis;Indomethacin;Effectiveness; Systematic review; Reevaluation

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見疾病，發(fā)病率逐年上升，其中重癥急性胰腺炎病死率可達(dá)30%以上[1]。通過對急性胰腺炎的發(fā)病機制的不斷探索，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography ，ERCP）在急性胰腺炎的診治中被廣泛應(yīng)用。伴隨科技水平的提高，ERCP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率不斷降低，但ERCP術(shù)后胰腺炎（post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis，PEP）作為其中最危險的并發(fā)癥，其發(fā)生率仍然較高，在高危人群中甚至高達(dá)30%[2]。在一些前瞻性的研究中發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期給予直腸吲哚美辛栓可降低PEP發(fā)生的風(fēng)險[3-4]。基于這些研究結(jié)論，歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會（ESGE）指南（2014年）及日本肝膽胰外科學(xué)會（2015年） 建議，對接受ERCP且無禁忌證的患者使用100 mg吲哚美辛栓直腸給藥預(yù)防PEP[5- 6]。然而一些高質(zhì)量的隨機對照試驗（RCT）并沒有發(fā)現(xiàn)吲哚美辛栓在預(yù)防PEP中的顯著效果，甚至安慰劑組患者的PEP發(fā)生率更低[7-8]。這種相互矛盾的結(jié)論使得吲哚美辛在預(yù)防PEP中的有效性受到質(zhì)疑。

系統(tǒng)評價作為循證醫(yī)學(xué)重要的證據(jù)來源，可為臨床治療提供指導(dǎo)，因此許多學(xué)者嘗試通過系統(tǒng)評價來評價吲哚美辛栓在預(yù)防PEP中的價值。但是眾多相關(guān)的系統(tǒng)評價可能存在一定的報告缺陷，導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量下降，可能對醫(yī)務(wù)工作者造成誤導(dǎo)。目前尚無吲哚美辛栓預(yù)防PEP的系統(tǒng)評價再評價的相關(guān)報道，因此本文將從方法學(xué)質(zhì)量、報告質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量等3個方面對相關(guān)系統(tǒng)評價進(jìn)行再評價，旨在分析當(dāng)前相關(guān)系統(tǒng)評價存在的不足，同時為吲哚美辛栓預(yù)防PEP提供更加可靠的循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 本文納入關(guān)于吲哚美辛預(yù)防PEP的Meta分析/系統(tǒng)評價。

1.1.2 研究對象 研究對象為接受ERCP治療的患者，患者年齡、性別、病程、病情不限。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組患者給予吲哚美辛栓，直腸給藥;對照組患者給予安慰劑或空白對照，安慰劑的給藥方式同試驗組。

1.1.4 主要結(jié)局指標(biāo) 本研究的主要結(jié)局指標(biāo)包括PEP發(fā)生率、不良反應(yīng)發(fā)生率、高淀粉酶血癥發(fā)生率、高危險人群PEP發(fā)生率、中重度PEP發(fā)生率、術(shù)前或術(shù)后用藥與PEP發(fā)生的關(guān)系。需要說明的是，PEP和高淀粉酶血癥都表現(xiàn)為淀粉酶水平增高，但PEP還伴有腹痛或者腹痛加重的癥狀，本文引入高淀粉酶血癥相關(guān)指標(biāo)是為了更全面地評價吲哚美辛的效果。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②無法獲取全文的文獻(xiàn);③以系統(tǒng)評價命名的綜述;④非單一用藥或籠統(tǒng)概況為非甾體抗炎藥的文獻(xiàn);⑤網(wǎng)狀Meta分析;⑥非Meta分析/系統(tǒng)評價。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略

計算機檢索 PubMed、Cochrane Library、 Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普網(wǎng)，收集吲哚美辛預(yù)防PEP的系統(tǒng)評價，檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫起至 2020 年 11 月。檢索采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行。中文檢索詞包括 “胰腺炎”“吲哚美辛”“消炎痛”“非甾體抗炎藥”“Meta 分析”“系統(tǒng)評價”“薈萃分析”“系統(tǒng)綜述”等;英文檢索詞包括“pancreatitis”“indomethacin”“systematic review”“Meta-analysis” 等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略示例見圖1。

[檢索步驟 檢索策略 #1 pancreatitis [Mesh] #2 pancreatitis [Title/Abstract] #3 #1 OR #2 #4 indomethacin [Mesh] #5 （indomethacin [Title/Abstract]）

OR（indometacin [Title/Abstract]）

OR（NASAID [Title/Abstract]）

OR（non-steroidal anti inflammatory drugs [Title/Abstract]）） #6 #4 OR #5 #7 meta-analysis [Publication Type] #8 meta-analysis [Title/Abstract] #9 systematic [Title/Abstract] #10 review [Title/Abstract] #11 #7 OR #8 OR （#9 AND #10） #12 #3 AND #6 AND #11 ]

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由 2 名評價者獨立篩選文獻(xiàn)，按照預(yù)先設(shè)計好的數(shù)據(jù)提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。資料提取內(nèi)容主要包括：第一作者、發(fā)表年份、發(fā)表期刊、研究對象、干預(yù)措施、質(zhì)量評價工具、結(jié)局指標(biāo)、主要結(jié)論等。

1.5 評價方法

1.5.1 納入系統(tǒng)評價的報告質(zhì)量評價 采用 PRISMA聲明評價納入系統(tǒng)評價的報告質(zhì)量，根據(jù)文獻(xiàn)報告條目信息的完整程度進(jìn)行評分[9]。PRISMA聲明共包括27個評估條目，若文獻(xiàn)報告了該條目信息則計1分，若該條目信息報告不全則計 0.5 分，若未報告該條目信息則計 0 分，滿分共 27 分。PRISMA 規(guī)范得分≤15 分者為報告有相對嚴(yán)重的信息缺陷，>15～21 分者為報告有一定缺陷，>21～27分者為報告相對完全[10]。

1.5.2 納入系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量評價 采用AMSTAR2工具評價納入系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量，判斷納入文獻(xiàn)是否符合條目標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)包含條目分別為：①條目1——研究的問題和納入標(biāo)準(zhǔn)是否包含 PICOS？②條目2——是否有預(yù)先發(fā)表的方案？研究與方案是否有明顯偏倚？③條目3——作者是否解釋了納入的研究的設(shè)計類型？④條目4——是否使用了全面的文獻(xiàn)檢索策略？⑤條目 5——是否進(jìn)行了重復(fù)的研究篩選？⑥條目6——是否進(jìn)行了重復(fù)的數(shù)據(jù)提?。竣邨l目 7——是否提供了排除文獻(xiàn)的清單，并說明了排除理由？⑧條目8——是否詳細(xì)描述了納入研究？⑨條目9——是否使用了合理的工具評估每個納入研究的偏倚風(fēng)險？⑩條目10——是否報告了納入研究的基金來源？11條目11——若進(jìn)行了 Meta 分析，是否使用了恰當(dāng)?shù)姆椒▽Y(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計合并？12條目12——若進(jìn)行了 Meta 分析，是否在結(jié)果中說明偏倚風(fēng)險的影響？13條目13——若進(jìn)行了 Meta 分析，是否在討論中說明偏倚風(fēng)險的影響？14條目14——是否在討論中對異質(zhì)性進(jìn)行合理解釋？15條目15——若進(jìn)行了定量分析，是否對發(fā)表偏倚進(jìn)行充分調(diào)查，并討論其可能的影響？16條目16——是否報告了任何潛在的利益沖突？針對上述條目分別作出是（Y）、部分是（PY）、否（N）的判斷。其中關(guān)鍵條目為2、4、7、9、11、13、15，其余為非關(guān)鍵條目?？尚哦鹊燃壴u價指標(biāo)如下：高等級為非關(guān)鍵條目不符合數(shù)≤1;中等級為非關(guān)鍵條目不符合數(shù)>1;低等級為關(guān)鍵條目不符合數(shù)=1;極低等級為關(guān)鍵條目不符合數(shù)>1[11]。

1.5.3 納入系統(tǒng)評價的證據(jù)質(zhì)量評價 采用 GRADE系統(tǒng)來評價納入系統(tǒng)評價的主要結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量[12]。對 GRADE系統(tǒng)中所包括的5個降級因素（偏倚風(fēng)險、不直接性、不精確性、不一致性和發(fā)表偏倚）進(jìn)行綜合評估，將證據(jù)等級分為4個等級，分別為高質(zhì)量（不降級）、中等質(zhì)量（降1級）、低質(zhì)量（降2級）和極低質(zhì)量（降3級）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

對PEP預(yù)防的有效性進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫初步獲得文獻(xiàn)309篇，經(jīng)過層層篩選后最終得到23篇文獻(xiàn)[13-35]，其中中文12篇[13-24]，英文文獻(xiàn)11篇[25-35]，詳見圖2。

2.2 納入系統(tǒng)評價的基本特征

納入系統(tǒng)評價的基本特征見表1。

2.3 納入系統(tǒng)評價的主要結(jié)局指標(biāo)

2.3.1 PEP發(fā)生率 納入的23篇系統(tǒng)評價都對PEP發(fā)生率的效應(yīng)量進(jìn)行了合并評價[13-35]。其中22篇結(jié)果顯示，吲哚美辛栓相比安慰劑能顯著降低PEP的發(fā)生率且很少出現(xiàn)安全事件[13-31，33-35];但是Feng等[32]的研究顯示，吲哚美辛栓對PEP沒有顯示出顯著的預(yù)防作用。

2.3.2 術(shù)前或術(shù)后用藥與PEP發(fā)生的關(guān)系 2篇系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，吲哚美辛栓在ERCP術(shù)前直腸給藥對PEP的預(yù)防效果優(yōu)于術(shù)后給藥[22，29]。3篇系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，吲哚美辛栓無論是術(shù)前還是術(shù)后給藥都能降低PEP發(fā)生率，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13，15，20]。

2.3.3 高淀粉酶血癥發(fā)生率 5篇系統(tǒng)評價將高淀粉酶血癥發(fā)生率進(jìn)行了合并評價，結(jié)果顯示，吲哚美辛栓相比安慰劑可降低術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生率[14，15，17-19]。

2.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生率 2篇系統(tǒng)評價將不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行了合并評價，結(jié)果顯示，試驗組與對照組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13，24]。

2.3.5 中重度PEP發(fā)生率 9篇系統(tǒng)評價將中重度PEP發(fā)生率進(jìn)行了合并評價，其中8篇系統(tǒng)評價顯示，吲哚美辛栓相比安慰劑可以降低中重度PEP的發(fā)生率[16，18-19，23，27，30-31，33];但是1篇系統(tǒng)評價顯示，試驗組與對照組的中重度PEP發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[32]。

2.3.6 高風(fēng)險人群PEP發(fā)生率 3篇系統(tǒng)評價對高風(fēng)險人群的PEP發(fā)生率進(jìn)行了合并評價，結(jié)果顯示，吲哚美辛栓相比安慰劑可降低高風(fēng)險人群的PEP發(fā)生率[25，27，34]。

2.4 納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

2.4.1 報告質(zhì)量評價結(jié)果 納入系統(tǒng)評價的 PRISMA聲明得分為15.0～25.0分，所有系統(tǒng)評價都較全面地報告了標(biāo)題、理論基礎(chǔ)、信息來源;報告質(zhì)量缺陷問題主要表現(xiàn)在方案與注冊、研究偏倚、資金來源等方面。PRISMA聲明各條目評分情況見表2。

2.4.2 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果 納入系統(tǒng)評價的AMSTAR2方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果顯示，關(guān)鍵條目4和9的報告率為100%，另外關(guān)鍵條目11及13的報告率也較高（為86.96%），其余關(guān)鍵條目存在報告不完整的問題。非關(guān)鍵條目中，條目14報告率為95.65%，條目1、3、5、6、8報告率為100%。納入系統(tǒng)評價的AMSTAR2 質(zhì)量評價結(jié)果見表 3。

2.4.3 證據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果 采用 GRADE系統(tǒng)對納入系統(tǒng)評價的主要結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，大部分系統(tǒng)評價的主要結(jié)局證據(jù)質(zhì)量評價為中或低。導(dǎo)致質(zhì)量評價較低的原因主要是在于納入的隨機對照試驗（RCT）在隨機、分配隱藏或盲法上存在的偏倚較大以及納入研究數(shù)較少，可能存在較大的發(fā)表偏倚。納入系統(tǒng)評價的GRADE質(zhì)量等級評價結(jié)果見表4。

3 討論

PEP是ERCP術(shù)后最常見的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為1%～10%，在高危患者中的發(fā)生率則高達(dá)25%～30%[36-37]。目前的研究已經(jīng)提出了多種方式來降低PEP的發(fā)生率，包括技術(shù)改進(jìn)、預(yù)防性胰管支架和藥物預(yù)防[38-39]。其中，吲哚美辛栓在一項美國的大型多中心雙盲隨機對照試驗后獲得了普遍關(guān)注。該試驗結(jié)果顯示，接受該療法的ERCP患者發(fā)生PEP的風(fēng)險顯著降低了46%[40]。本研究所納入的系統(tǒng)評價結(jié)果也顯示，吲哚美辛栓相比安慰劑減少了近50%的PEP發(fā)生，且極少見不良反應(yīng)，為臨床PEP的預(yù)防提供了一定參考。

但本研究納入的系統(tǒng)評價在方法學(xué)質(zhì)量上存在以下問題：（1） 約90%的系統(tǒng)評價沒有在前期制訂研究計劃和注冊研究方案，因此增加了系統(tǒng)評價中的偏倚風(fēng)險;（2） 超過50%的系統(tǒng)評價沒有全面檢索文獻(xiàn)，主要體現(xiàn)在沒有補充檢索納入RCT的參考文獻(xiàn)、臨床試驗或研究注冊平臺、咨詢專家、灰色文獻(xiàn);（3） 幾乎所有系統(tǒng)評價都沒有列出排除文獻(xiàn)的清單和排除理由;（4）對納入文獻(xiàn)的基本特征缺乏詳細(xì)描述——文獻(xiàn)的基本特征至少應(yīng)包含研究對象、干預(yù)措施、對照措施和結(jié)局指標(biāo)、隨訪時間等，詳細(xì)的描述有助于分析異質(zhì)性的來源;（5）基金來源報告缺乏——大部分系統(tǒng)評價沒有詳細(xì)報告文章的基金來源，使得讀者無法通過這些信息判斷資金贊助情況是否會對系統(tǒng)評價產(chǎn)生偏倚;（6）發(fā)表偏倚分析的缺陷——部分文獻(xiàn)未進(jìn)行發(fā)表偏倚評估，可能對其研究結(jié)果的真實性造成影響，可對藥品使用者產(chǎn)生誤導(dǎo);（7）利益沖突報告不規(guī)范——沒有詳細(xì)描述資金贊助情況、贊助方在研究中扮演的角色 （是否參與研究的設(shè)計、實施、數(shù)據(jù)分析、文章撰寫等）、如何處理潛在的利益沖突關(guān)系，而同行評議專家和讀者可根據(jù)這些信息來判斷是否有偏倚存在。

在報告質(zhì)量方面，PRISMA 聲明評價結(jié)果顯示，納入系統(tǒng)評價多數(shù)存在以下的報告缺陷：（1）沒有報告研究方案及注冊號;（2）沒有詳細(xì)評估可能影響數(shù)據(jù)綜合結(jié)果的可能存在的偏倚;（3）在結(jié)果的報告中沒有給出每一步排除文獻(xiàn)的原因、研究特征報告不全、沒有說明研究間可能存在偏倚的評價結(jié)果;（4）缺乏研究間偏倚性評價及討論偏倚對研究結(jié)果的可能影響。

在證據(jù)質(zhì)量方面，納入系統(tǒng)評價的主要結(jié)局指標(biāo)證據(jù)的質(zhì)量評價普遍不高，提示其真實效應(yīng)很可能與預(yù)期效應(yīng)存在較大差異。造成系統(tǒng)評價結(jié)論可靠性降低的主要原因在于：（1）納入文獻(xiàn)在隨機、分配隱藏或盲法上存在的偏倚較大;（2）漏斗圖不對稱;（3）樣本量小，可信區(qū)間較寬;（4）納入研究數(shù)較少，可能存在較大的發(fā)表偏倚。

從本研究的結(jié)果來看，吲哚美辛栓在預(yù)防PEP上的確顯示出較好的效果，同時在預(yù)防術(shù)后高淀粉酶血癥、降低中重度PEP及高危人群術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率上也有較好表現(xiàn)。但由于相關(guān)系統(tǒng)評價的方法學(xué)質(zhì)量參差不齊、報告質(zhì)量存在缺陷、證據(jù)強度普遍較低，因此本研究的結(jié)果還需以辨證及謹(jǐn)慎的眼光看待。吲哚美辛栓預(yù)防PEP的有效性還需要更加可靠的證據(jù)提供支持。對于未來吲哚美辛栓預(yù)防PEP有效性的系統(tǒng)評價/Meta分析，筆者建議：在研究開始前制訂詳細(xì)的方案并完成注冊，可以減少系統(tǒng)評價操作中的偏倚風(fēng)險;實施全面檢索，尤其是灰色文獻(xiàn)的檢索;提供排除文獻(xiàn)的清單及排除理由，便于讀者評估納入文獻(xiàn)的完整性;詳細(xì)描述納入文獻(xiàn)的基本特征，以助于在Meta分析時尋找異質(zhì)性的來源;對文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚的評估，可以減少對其研究結(jié)論真實性產(chǎn)生的影響，也避免對證據(jù)使用者產(chǎn)生誤導(dǎo);在討論時應(yīng)該考慮偏倚風(fēng)險及其對系統(tǒng)評價結(jié)果的影響、評估自身局限性、提出對未來研究的建議。通過完善以上報告內(nèi)容，可以進(jìn)行更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全面、可靠的系統(tǒng)評價，為臨床治療提供更可靠的參考。

臨床異質(zhì)性較大地影響了本研究中系統(tǒng)評價結(jié)論的可靠性，通過分析筆者發(fā)現(xiàn)：在吲哚美辛栓預(yù)防PEP的RCT中，給藥時間、給藥次數(shù)、給藥劑量、對照組干預(yù)措施以及患者病情的輕重等差異都可能是異質(zhì)性的來源。在未來的系統(tǒng)評價/Meta分析中進(jìn)行對應(yīng)的亞組分析，可以減少異質(zhì)性帶來的偏倚。

本研究的局限性包括：（1）由于語言限制，本研究只納入了中、英文文獻(xiàn);（2）評價者在評價時的主觀性可能對結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚;（3）納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量參差不齊、報告質(zhì)量存在缺陷、證據(jù)強度普遍較低，使得本研究結(jié)論可靠性降低。

綜上所述，吲哚美辛栓在PEP的預(yù)防方面具有一定療效。但由于所納入文獻(xiàn)的整體證據(jù)質(zhì)量普遍不高，建議進(jìn)一步開展高質(zhì)量臨床研究，為評價吲哚美辛栓預(yù)防PEP的臨床療效提供更可靠的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-03-04 修回日期：2021-05-13）

（編輯：劉明偉）