淺析DRGs模式下公立醫(yī)院成本管理

呂怡洋

DRGs作為發(fā)達(dá)國家普遍采用的一種支付方式，近年來被引入我國，在促進(jìn)我國醫(yī)療發(fā)展的同時(shí)，也加大了我國醫(yī)療行業(yè)的競爭。本文主要講述了DRGs的概念、DRGs對公立醫(yī)院成本管理的影響，在公立醫(yī)院成本核算管理推行的難點(diǎn)和現(xiàn)狀，及DRGs為我國公立醫(yī)院成本管理提供了哪些新思路，具體綜述如下。

我國現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式主要為：總額付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)以及DRGs付費(fèi)。前三種各有各的優(yōu)點(diǎn)，但總體來說，劣勢也較為突出，相對來說，DRGs付費(fèi)較適用于住院患者，優(yōu)勢較為明顯。DRGs，又稱按疾病診斷相關(guān)付費(fèi)，最先出現(xiàn)于發(fā)達(dá)國家，起源于20世紀(jì)的美國，是耶魯大學(xué)依據(jù)160多所醫(yī)院與70多萬分病歷推行的一種住院病人診斷收費(fèi)方案，其旨在平衡醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，力求滿足患者、醫(yī)院、政府的合理利益需求。

一、 DRGs機(jī)制概述

DRGs是由發(fā)達(dá)國家最先實(shí)行的一種醫(yī)療付費(fèi)模式，此種付費(fèi)模式是站在政府、醫(yī)院、患者的角度而做出的綜合考量付費(fèi)模式，這種付費(fèi)模式從實(shí)質(zhì)上來講跟否利于以來哦行業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，近年來，借鑒與外國DRGs付費(fèi)的實(shí)行現(xiàn)狀，我國也逐漸開始實(shí)行DRGs付費(fèi)模式。DRGs付費(fèi)即按疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行付費(fèi)，是一種三方可操作性的付費(fèi)模式，醫(yī)院可以將患者進(jìn)行分組，依據(jù)患者的年齡、性別、住院時(shí)間、手術(shù)項(xiàng)目、診斷內(nèi)容、并發(fā)癥等作為分組依據(jù)，綜合考量疾病的愈后與治療時(shí)間等，與醫(yī)保機(jī)構(gòu)談判并確認(rèn)各分組的收費(fèi)情況。在患者入院前，醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)支醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用，醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)行超支不補(bǔ)，結(jié)余自用原則。與患者而言，定位到每位患者，皆有與之相對應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。DRGs付費(fèi)擁有明顯的優(yōu)勢，它是在考慮每位患者的疾病特性、復(fù)雜性等多種因素下推行的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，兼顧了醫(yī)療資源消耗強(qiáng)度與醫(yī)療需求之間的供需問題。從實(shí)質(zhì)上來講，DRGs付費(fèi)施一公風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，其加強(qiáng)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院、患者之間的聯(lián)系。

二、 DRGs在我國推行的可行性

在2019年6月5日，國家醫(yī)保局與財(cái)政部以及國家衛(wèi)生健康委等聯(lián)合發(fā)布了國家DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市名單，確定了30多個(gè)城市作為DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市，橫跨多個(gè)省份，其中還包括了三個(gè)自治區(qū)。其實(shí)早在2016年，中共中央辦公廳和國務(wù)院辦公廳就已轉(zhuǎn)發(fā)了《國務(wù)院深醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，其中倡議改革醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，減少按項(xiàng)目收費(fèi)的手段，積極推行多種付費(fèi)方式并存，病種收費(fèi)方式為主的復(fù)合型收費(fèi)方式。我國現(xiàn)有的醫(yī)保支付方式主要有總額付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)、單病種付費(fèi)、DRGs付費(fèi)等?？傤~付費(fèi)雖然能有效遏制醫(yī)保費(fèi)用上漲問題，但就醫(yī)療質(zhì)量而言，易引發(fā)質(zhì)量服務(wù)問題，易加重醫(yī)患關(guān)系的緊張程度，對于醫(yī)院來講，也不利于長遠(yuǎn)發(fā)展與經(jīng)營。項(xiàng)目付費(fèi)是按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的種類與數(shù)量進(jìn)行付費(fèi)，這種付費(fèi)模式具有收費(fèi)透明的優(yōu)點(diǎn)，但這種付費(fèi)模式易產(chǎn)生醫(yī)保費(fèi)用上漲，患者被過度治療的問題，這種行為不僅會(huì)加重醫(yī)保行業(yè)的負(fù)擔(dān)，也耽誤患者的病情。單病種付費(fèi)是將單一病種進(jìn)行打包，按種類計(jì)費(fèi)，這種付費(fèi)模式具有合理進(jìn)行醫(yī)?？刭M(fèi)的優(yōu)點(diǎn)，但在臨床治療上，往往會(huì)出現(xiàn)患者病種多樣，單病種付費(fèi)覆蓋范圍不全的情況，為患者醫(yī)療計(jì)費(fèi)帶來復(fù)雜性與困難行。DRGs付費(fèi)的按疾病診斷組進(jìn)行打包付費(fèi)的方式不僅能有效對醫(yī)保進(jìn)行控費(fèi)，還覆蓋了多種病種，適用于住院患者，從長遠(yuǎn)看，仍可能存在醫(yī)院推諉患者的情況，但與其它幾種付費(fèi)模式相比，DRGs付費(fèi)具有明顯的優(yōu)勢，在未來，只需優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療診治模式，就能解決推諉患者的情況。

三、DRGs對公立醫(yī)院成本管理的影響

長期以來，我國公立醫(yī)院都是按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，因而為提高醫(yī)院的收益，存在醫(yī)務(wù)工作人員以患者多開藥品、多開檢查項(xiàng)目而虛高自身工作業(yè)績的情況，這樣的行為既為醫(yī)患緊張關(guān)系埋下了隱患，也耽誤了患者疾病的診斷，更不利于醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。DRGs是醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)支付給醫(yī)院患者的治療費(fèi)用，在結(jié)算后奉行結(jié)余歸醫(yī)院，超支不補(bǔ)的原則。DRGs付費(fèi)方式的施行可以在一定程度上避免醫(yī)務(wù)人員亂開檢查項(xiàng)目的情況，將醫(yī)院的成本合理控制，使醫(yī)務(wù)人員將工作重心轉(zhuǎn)移到為患者醫(yī)治上，在一定程度上減少了醫(yī)患糾紛，緩和了醫(yī)患關(guān)系的緊張程度。

四、 DRGs在公立醫(yī)院成本核算管理推行的難點(diǎn)和現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療質(zhì)量下降，新醫(yī)療技術(shù)無法真正得到實(shí)施

由于每組患者的預(yù)支費(fèi)用有限，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對于醫(yī)院的預(yù)付費(fèi)執(zhí)行的是結(jié)余自用，超支不補(bǔ)的原則，為了控制醫(yī)院成本，醫(yī)院相關(guān)部門可能會(huì)對每個(gè)科室的成本進(jìn)行嚴(yán)格把控，醫(yī)生為了節(jié)約成本，控制預(yù)算，很有可能會(huì)出現(xiàn)減少必要檢查與少開藥物的情況，這樣不僅會(huì)耽誤患者的病情，還會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。另外新技術(shù)與新設(shè)備由于成本的管控，也會(huì)出現(xiàn)暫不引入的情況。新醫(yī)療技術(shù)的擱置會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)的停滯不前，從長遠(yuǎn)來看，無法使我國醫(yī)療行業(yè)進(jìn)步，長此以往我國醫(yī)療衛(wèi)生水平將落后于發(fā)達(dá)國家。

（二）引發(fā)惡性競爭，醫(yī)院推諉病人

按照DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，重癥病人需要的預(yù)算較多，且加上其病情具有不穩(wěn)定特性，隨之帶來的影響是成本支出的不穩(wěn)定，但醫(yī)保機(jī)構(gòu)的預(yù)支付費(fèi)用是按照模型對醫(yī)院進(jìn)行預(yù)支付的，這是模型一種普遍情況。但據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來講，每一位重癥病人的體質(zhì)、病情復(fù)雜情況并不相同，這就意味著每位病人所產(chǎn)生的醫(yī)療診斷費(fèi)用、住院時(shí)間等也不盡相同，從側(cè)面來講，意味著醫(yī)院很有可能出現(xiàn)超支的情況，為了保障醫(yī)院收益，醫(yī)院可能會(huì)出現(xiàn)拒收重癥病人，節(jié)省開支的情況。

（三）單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定難度大

患者的個(gè)體特征與疾病表現(xiàn)是各不相同的，因此病情的嚴(yán)重程度、并發(fā)癥有無情況也不盡相同，這些因素都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生采用的治療方法與手段差異，所發(fā)生的費(fèi)用也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的差別，因此，制定統(tǒng)一的、合理的單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)就變得尤為困難。

五、 DRGs付費(fèi)方式為公立醫(yī)院帶來的機(jī)遇與挑戰(zhàn)