硬膜外分娩鎮(zhèn)痛帶教

魏國華 王娟

[摘? ? ? ? ? ?要]? 隨著人們生活水平、文化水平的提高，產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的需求不斷增加。分娩鎮(zhèn)痛需要同時考慮產(chǎn)婦和胎兒的安全，對麻醉醫(yī)生是重大的挑戰(zhàn)。做好分娩鎮(zhèn)痛的帶教工作，有助于這一技術(shù)的普及，幫助更多產(chǎn)婦安全、舒適地完成分娩。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院每年實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛達3000余例。從麻醉前評估、麻醉方法及麻醉管理等方面總結(jié)分娩鎮(zhèn)痛的教學經(jīng)驗。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 分娩鎮(zhèn)痛;麻醉;教學

[中圖分類號]? R714? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻標志碼]? A? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2021）33-0204-02

一、前言

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學的進步，醫(yī)生在圍產(chǎn)期保障母嬰安全的同時還要進一步減輕產(chǎn)婦的疼痛，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)應運而生。產(chǎn)婦對分娩疼痛的恐懼是我國剖宮產(chǎn)率居高不下的主要原因之一，而一系列生育政策的實施使產(chǎn)婦數(shù)量大幅增加。無痛分娩是現(xiàn)代文明進步的標志之一，是每一位產(chǎn)婦都可享受的權(quán)利，同時可顯著增加分娩階段母親和嬰兒的安全。普及分娩鎮(zhèn)痛有助于為產(chǎn)婦提供相對舒適的分娩體驗，體現(xiàn)醫(yī)學的人文關(guān)懷，同時也有助于緩解產(chǎn)婦對分娩疼痛的恐懼，降低剖宮產(chǎn)率。在分娩過程中經(jīng)歷過未緩解疼痛的女性可能更容易出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁，而且產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率與急性產(chǎn)后疼痛的嚴重程度相關(guān)，更嚴重的產(chǎn)后心理創(chuàng)傷方式是創(chuàng)傷后應激障礙。

醫(yī)學生培養(yǎng)周期長，經(jīng)過4年的理論知識學習后，臨床實習是踏入工作崗位前的重要一步。要成為一名合格的麻醉醫(yī)生，掌握扎實的基礎(chǔ)知識的同時，還需要具備過硬的臨床操作能力和實踐能力。分娩鎮(zhèn)痛作為產(chǎn)科麻醉的重要組成部分，需要兼顧母胎安全和鎮(zhèn)痛效果，對實習生、研究生是重大的挑戰(zhàn)，也對臨床帶教提出了較高的要求。一名合格的帶教老師在教授技術(shù)的同時也應該引導學生主動思考、變通。下面將從麻醉前評估、麻醉方法及麻醉管理等方面對分娩鎮(zhèn)痛的臨床教學做一總結(jié)。

二、麻醉前評估

分娩是個極其復雜的生理與心理應激過程，產(chǎn)婦在焦慮、緊張、恐懼的分娩過程中，由于對分娩過程的不了解，心理的應激過程加劇了生理的疼痛。臨床工作中指導學生理解并選擇合適的鎮(zhèn)痛時機尤其重要。分娩過程分為三個產(chǎn)程。第一產(chǎn)程為宮頸擴張期。初產(chǎn)婦宮頸擴張慢，大約需要11～12 h，經(jīng)產(chǎn)婦擴張快，大約需要6～8 h。疼痛主要由于子宮規(guī)律收縮和子宮下段及宮頸口擴張。第二產(chǎn)程為胎兒娩出期，即宮口開全至胎兒娩出。初產(chǎn)婦大約需要1～2 h，經(jīng)產(chǎn)婦時間較短，一般數(shù)十分鐘。疼痛大多來源于胎頭下降壓迫盆底組織和會陰部阻滯的擴張。第三產(chǎn)程為胎盤娩出期，從胎兒娩出后至胎盤娩出，大約需要5～15 min。此過程由于胎兒已娩出，宮腔容積較少，疼痛減輕。分娩時產(chǎn)生的劇烈疼痛使人體產(chǎn)生應激反應，導致交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺水平升高，導致子宮收縮不協(xié)調(diào)，影響產(chǎn)程。

分娩鎮(zhèn)痛適用于自然分娩的產(chǎn)婦，不僅能緩解分娩疼痛，也有利于產(chǎn)程順利進展。進行分娩鎮(zhèn)痛的時機仍有爭論，大多數(shù)觀點認為產(chǎn)婦進入第一產(chǎn)程活躍期，即宮口開至2 cm時，即可行分娩鎮(zhèn)痛。2002年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會認為應該根據(jù)孕婦的意愿選擇鎮(zhèn)痛時機。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，如分娩鎮(zhèn)痛實施過遲，產(chǎn)婦潛伏期較長導致疼痛過程延長，容易緊張焦慮，應激反應更明顯，不利于子宮收縮和宮頸擴張，使產(chǎn)程延長，形成惡性循環(huán)。因此，自然分娩的產(chǎn)婦如已進入規(guī)律宮縮階段且宮縮有力，則結(jié)合產(chǎn)婦意愿可行分娩鎮(zhèn)痛。

三、麻醉方法

分娩鎮(zhèn)痛可以選擇硬膜外麻醉或靜脈麻醉。硬膜外麻醉相對比較安全，可極大程度緩解產(chǎn)婦的疼痛，使其保存體力，是目前大多數(shù)醫(yī)院行分娩鎮(zhèn)痛的首選方法，其禁忌證為凝血功能障礙、血小板偏低、腰部外傷史、腰椎間盤突出、穿刺部位感染等。

（1）對于低血容量休克或意識不清的產(chǎn)婦，硬膜外可加重血流動力學紊亂，椎管內(nèi)麻醉藥物擴張血管，導致低血壓。（2）若穿刺部位感染，或合并菌血癥產(chǎn)婦，硬膜外穿刺可導致硬膜外感染，甚至導致硬膜外膿腫，因而硬膜外穿刺過程中應嚴格無菌操作。（3）產(chǎn)婦若最近使用抗凝藥，導致凝血功能異常，這類產(chǎn)婦是椎管內(nèi)麻醉禁忌證因凝血功能異常，可導致硬膜外血腫發(fā)生率增加。硬膜外血腫過大，可壓迫神經(jīng)，影響神經(jīng)支配區(qū)域的感覺和運動神經(jīng)。較小的血腫可在血腫吸收后恢復正常，血腫過大可導致終生的后遺癥。（4）穿刺部位有外傷、畸形無法進行穿刺，應該放棄硬膜外穿刺，因為硬膜外穿刺成功率降低，即使穿刺成功，硬膜外結(jié)構(gòu)改變導致硬膜外藥物擴散受限，影響麻醉效果。（5）產(chǎn)婦有嚴重腰背疼痛，應放棄硬膜外麻醉。因硬膜外麻醉后，一部分產(chǎn)婦可能由于硬膜外操作后韌帶疤痕形成等原因?qū)е卵程弁?，術(shù)后疼痛加劇。因而應放棄硬膜外麻醉。最后一些患者由于精神癥，神經(jīng)官能癥產(chǎn)婦由于不配合，硬膜外鎮(zhèn)痛應當是禁忌，因不配合可能導致一些麻醉意外發(fā)生，如穿刺刺破硬脊膜等并發(fā)癥發(fā)生。

分娩鎮(zhèn)痛也可選擇靜脈麻醉，但需注意部分藥物可通過胎盤，導致胎兒呼吸抑制，因而靜脈分娩鎮(zhèn)痛只能使用一些短效靜脈麻醉藥。

我院采用連續(xù)硬膜外麻醉實施分娩鎮(zhèn)痛。臨床上使用的藥物較多，如羅哌卡因、布比卡因等。羅哌卡因通過阻滯感覺神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用，對心血管毒性較小，對產(chǎn)婦影響小。芬太尼為阿片類鎮(zhèn)痛藥，與羅哌卡因聯(lián)合使用不會阻滯運動神經(jīng)，不良反應少。因而我院藥物采用低濃度的羅哌卡因和芬太尼，麻醉平面控制在T10平面以下。產(chǎn)婦排除硬膜外麻醉禁忌證后，入室予心電監(jiān)護，開放靜脈通路。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，定位穿刺點時，通常以兩側(cè)髂脊最高點連線與脊柱交點為L4棘突或L4-5間隙。定位困難者可考慮超聲定位、引導。超聲引導技術(shù)用于硬膜外穿刺是最近幾年來應用的新技術(shù)。前些年由于超聲技術(shù)的不成熟、成像模糊等原因，超聲技術(shù)在臨床上應用受到限制。近年來由于科技發(fā)展，超聲技術(shù)的飛躍發(fā)展，超聲能夠準確識別脊柱間隙，并且測量皮膚至硬膜外間隙的距離，特別適用于肥胖產(chǎn)婦。如果產(chǎn)婦肥胖，后背和脊柱由于脂肪堆積或者水腫導致脊柱間隙識別不明確，且孕晚期由于孕婦腹部膨隆導致體位擺位困難，導致穿刺困難，即使具有多年工作經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生也很難穿刺成功。多次穿刺不但增加了產(chǎn)婦疼痛，還導致產(chǎn)婦組織受傷、出血、產(chǎn)后腰背疼痛等。因而此時我們可選擇超聲引導硬膜外穿刺，能夠顯著縮短硬膜外穿刺時間，減少穿刺次數(shù)，降低硬膜外穿刺并發(fā)癥。