中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變與慢性阻塞性肺疾病急性加重期相關性研究進展*

陳學昂，李素云，王明航

(1.河南中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000)

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·綜述·

中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變與慢性阻塞性肺疾病急性加重期相關性研究進展*

陳學昂1，李素云2，王明航2

(1.河南中醫(yī)藥大學2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期是慢性阻塞性肺疾病的進展階段，是患者死亡率高及預后差的主要原因。中醫(yī)藥對慢性阻塞性肺疾病相關疾病的認識歷史悠久，療效肯定。從基礎理論及臨床治療兩方面對中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變與慢性阻塞性肺疾病急性加重期的相關性做一論述。

慢性阻塞性肺疾??；急性加重；證候轉(zhuǎn)變;綜述

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種嚴重危害人類健康的呼吸科常見病、多發(fā)病，有病死率高、預后差等特點，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。預計到2020年，COPD將位居全球死亡原因的第3位、世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位[1-3]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是COPD患者死亡的重要原因，對患者的預后產(chǎn)生嚴重負面影響[4]。AECOPD發(fā)生的頻率和嚴重程度是決定其總體預后的最重要因素[5]。中醫(yī)藥對肺脹、咳嗽、喘證等相關疾病的認識和治療歷史悠久，療效肯定。中醫(yī)學治療講究辨證論治，通過證候轉(zhuǎn)變(如臟腑傳變、六經(jīng)傳變、三焦傳變等)來把握疾病變化的病機和本質(zhì)。筆者從基礎理論及臨床治療兩方面來論述中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變與AECOPD的相關性研究進展，以期為中醫(yī)藥防治AECOPD提供依據(jù)。

1　基礎理論

AECOPD多歸為中醫(yī)學“咳嗽”“肺脹”“喘證”范疇，尤其是肺脹。 肺脹最早出現(xiàn)于《靈樞·脹論篇》，曰:“肺脹者，虛滿而喘咳。”并提出病因?qū)佟罢嫘跋喙?，兩氣相搏，乃合為脹也”。漢代張仲景指出其病癥特點，言：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀?！辈?chuàng)立越婢加半夏湯(麻黃、石膏、大棗、生姜、甘草、半夏)來治療該病。隋朝巢元方著《諸病源候論·咳逆上氣候》，曰：“肺虛感微寒而成咳?？榷鴼膺€聚于肺，肺則脹，是為咳逆也。邪氣與正氣相搏……邪伏則氣靜，邪動則氣奔上，煩悶欲絕，故謂之咳逆上氣也?！逼渲小靶皠觿t氣奔上”反映了急性加重期的主要病機特點[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家認為：COPD穩(wěn)定期多見虛證，急性加重期以本虛標實為病機特點；穩(wěn)定期以肺、脾、腎虧虛為主，急性加重期證候常見風寒束肺證、外寒內(nèi)飲證、痰熱壅肺證、痰濕阻肺證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證和血瘀證[7-9]。徐雯潔等[10]制訂統(tǒng)一的臨床信息采集表，對774例急性期和穩(wěn)定期兩個時點COPD患者的癥狀、體征進行動態(tài)收集，建立癥狀數(shù)據(jù)庫，并統(tǒng)計、對比兩期各自癥狀出現(xiàn)的頻率，結果發(fā)現(xiàn)：咳嗽、咳痰、喘息、氣短、乏力癥狀在急性加重期與穩(wěn)定期出現(xiàn)頻率的均較高；神疲、少氣懶言、胸悶、納呆、口咽干燥、口渴等癥狀在急性加重期出現(xiàn)的頻率較高，舌象多見舌質(zhì)紅、苔薄黃膩、舌下脈絡異常改變，脈象多見滑、數(shù)、細、沉；穩(wěn)定期的主要癥狀為咳嗽、咳痰、喘息、乏力、氣短，舌象多見舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩，脈象多見沉、細、滑；在咳嗽、喘息、咳痰、氣短等主要癥狀中，凡是急性加重期出現(xiàn)該癥狀者以中度、重度多見(60%以上)，而穩(wěn)定期出現(xiàn)同一癥狀者則以輕度多見(90%以上)。由此認為：COPD穩(wěn)定期的病機特點為本虛標實、以虛為主，治宜補虛為主、兼瀉實；危險窗時期的病機特點為虛實夾雜，治宜補虛扶正、兼祛邪；急性加重期在穩(wěn)定期基礎上癥狀增多及加重，病機特點為本虛標實、以實為主，治宜瀉實為主、兼補虛。此與現(xiàn)代醫(yī)學有關AECOPD的診斷定義相符[4]。張海龍等[11]認為：AECOPD危險窗是COPD急性加重期向穩(wěn)定期過渡的時期，其證候往往以虛實夾雜為主。李建生等[12]認為：治療AECOPD應以扶正為主，兼祛邪。因此，虛實證候的轉(zhuǎn)變與COPD的急性發(fā)作有一定的相關性。

2　臨床治療

中醫(yī)藥辨證治療AECOPD臨床療效顯著。急性加重期常遵“急則治標”“緩則治本”的原則，具體治法包括清熱、滌痰、活血、宣肺降氣、開竅等，兼護氣陰，使急性期證候轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定期證候，促進患者恢復；穩(wěn)定期多以益氣(陽)、養(yǎng)陰為治法，兼活血祛痰，以防止穩(wěn)定期證候向急性期轉(zhuǎn)變，預防AECOPD發(fā)生[13]。

2.1急性加重期

急性加重期辨證治療以改善患者咳、痰、喘等癥狀，以及提高肺功能等，使患者恢復至穩(wěn)定期，治法常包括溫肺化飲、燥濕化痰、清熱化痰、補虛、活血化瘀等。

2.1.1溫肺化飲

李華利等[14]認為：AECOPD主要是由外邪侵襲、觸發(fā)伏痰、肺氣郁閉所致，寒邪性質(zhì)凝滯，導致肺失宣降、氣機上逆，病位在肺，治療當以解表散寒、溫肺化痰為法；采用加味小青龍湯治療AECOPD 48例，結果患者臨床癥狀得到顯著改善。鄺自珍[15]采用小青龍湯聯(lián)合西藥治療AECOPD外寒內(nèi)飲型80例，結果表明，小青龍湯聯(lián)合西醫(yī)治療可以顯著緩解患者的癥狀、體征，改善動脈血氣和肺功能。

2.1.2燥濕化痰

李建生等[16]認為：AECOPD的治療應以燥濕化痰、宣肺降氣為原則，此法可明顯改善AECOPD痰濕壅肺證患者的臨床癥狀，提高肺功能，改善氧合作用，降低CO2潴留，提高患者生存質(zhì)量。臨床上采用三子養(yǎng)親湯加減治療AECOPD痰濕蘊肺型有較好療效，能夠明顯改善患者咳嗽、咳痰、喘息等癥狀，提高患者肺功能[17-18]。

2.1.3清熱化痰

李建生等[19]根據(jù)AECOPD痰熱壅肺的基本病機，遵循“急則治其標”的原則，采用清熱滌痰、宣肺降氣平喘的方藥治療，可提高AECOPD患者的運動耐力、疲勞閾值及肺功能，改善患者的臨床癥狀和生存質(zhì)量。馮淬靈等[20]認為：清熱化痰理氣中藥復方有助于改善AECOPD痰熱壅肺患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)氣道黏液高分泌，從而改善患者病情及預后。馬丹女等[21]采用桑白皮湯聯(lián)合西藥治療痰熱郁肺型AECOPD，結果患者臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，血氣分析和肺功能均較治療前有明顯改善，BODE指數(shù)明顯降低，生存預后得到改善。

2.1.4補虛

高正偉[22]采用回顧分析法對229例AECOPD患者的中醫(yī)虛證與病程、肺功能、動脈血氣等相關性進行研究，發(fā)現(xiàn)：病程越長，AECOPD出現(xiàn)虛證的比例越高；同樣，虛證越久、證型越多，急性加重住院時間越長，肺功能及血氣水平下降越明顯，患者逐步發(fā)展為肺心病的比例亦隨之增加，預后越差。王靜等[23]認為：AECOPD是由于患者肺氣虛衛(wèi)外功能較弱、感受外邪侵襲而發(fā)病，采用加味玉屏風散治療該病，有益氣固表散邪之效，可以減輕臨床癥狀，明顯改善肺功能，抗氧化，提高6 min步行距離。

2.1.5活血化瘀

許堅等[24]認為：AECOPD病情嚴重程度與血瘀證之間存在正相關，瘀血可能是病情加重的促進因素之一；臨床需要早期運用活血化瘀法，以提高療效，減少AECOPD的發(fā)作，減輕病情程度，延緩病情進展。梁佩玲[25]運用加減血府逐瘀湯治療AECOPD痰瘀阻肺型60例，結果顯示，活血化瘀法可以改善患者臨床癥狀體征，提高氧分壓，改善二氧化碳潴留，降低血漿內(nèi)皮素水平，提高患者生活質(zhì)量，改善預后。

2.2穩(wěn)定期

COPD的主要病機為正虛積損[26-27]，故穩(wěn)定期多通過扶正(補肺、健脾、益腎)、祛積(活血、化痰)等法預防急性加重期的發(fā)生。

2.2.1扶正

吳蕾等[28]認為：脾虛是COPD的病機核心，健脾益氣為治療重心；通過對中藥健脾益肺Ⅱ號治療263例COPD穩(wěn)定期患者的研究，發(fā)現(xiàn)健脾益肺Ⅱ號治療COPD穩(wěn)定期療效肯定，可增加患者運動耐量，提高生存質(zhì)量，改善癥狀。梅運偉[29]對128例COPD穩(wěn)定期患者進行研究，治療組在西藥治療基礎上加用補肺健脾益腎湯(人參、生黃芪、紫蘇子、白術、茯苓、蛤蚧、防風、五味子、淫羊藿、紫河車、虎杖、山藥、炙甘草)加減，治療3個療程(90 d)后，治療組有效率為89.1%，對照組有效率為71.9%，兩組療效對比，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，由此認為：補肺健脾益腎湯加減聯(lián)合西藥治療COPD療效確切，能改善患者的臨床癥狀和肺功能。

2.2.2祛積

陳務華等[30]通過對60例COPD穩(wěn)定期患者隨機分組的研究，發(fā)現(xiàn)加服宣肺平喘、化痰祛瘀中藥的治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，由此認為：具有宣肺平喘、化痰祛瘀功效的中藥復方可改善COPD穩(wěn)定期患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。王瑋等[31]對51例COPD穩(wěn)定期患者在運用西藥治療的基礎上加服益氣化痰祛瘀方，發(fā)現(xiàn)中藥治療組治療前后肺功能、癥狀改變值、COPD評分(CAT)差別均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且較西藥對照組差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由此認為：益氣化痰祛瘀方治療COPD療效顯著。

3　小　結

綜上可見：COPD穩(wěn)定期患者咳、痰、喘等癥狀表現(xiàn)及癥候嚴重程度積分均少于急性加重期，中醫(yī)證候主要是通過癥狀種類及癥候嚴重程度來體現(xiàn)的，中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變與AECOPD的發(fā)生有一定相關性。但是，目前中醫(yī)證候轉(zhuǎn)變對預測AECOPD發(fā)生的作用關系及機制仍不明確，需要未來進一步開展研究。相信隨著研究的深入，AECOPD的中西醫(yī)預測體系將會完善，對于優(yōu)化臨床管理意義重大。

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(編輯顏冬)

1001-6910(2016)09-0067-03

R563

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.09.32

王明航，副主任醫(yī)師，wmh107hn@163.com

國家自然科學基金資助項目(81473649)；河南省高校科技創(chuàng)新團隊支持計劃(15IRTSTHN021)

2016-05-04