生物反饋電刺激療法治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室的效果觀察

陳雪芬，華玉蓉*，陳昱，朱嫣婷，任詠紅

世界衛(wèi)生組織推薦剖宮產(chǎn)手術(shù)在生產(chǎn)中的比例應(yīng)維持在10%～15%之間，然而，近30年來全球范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率呈逐漸上升趨勢[1]。我國的剖宮產(chǎn)率近年來雖有所下降，但依舊居高不下(2012年45.3 % vs 2016年41.1 %)[2]，最新數(shù)據(jù)顯示江蘇省2016～2019年的剖宮產(chǎn)率為49.6%，遠遠高于WHO的推薦[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室(cesarean scar diverticulum,CSD)是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，隨著剖宮產(chǎn)率的迅速上升，該疾病發(fā)生率也逐漸增加。目前全球范圍內(nèi)，CSD的發(fā)生率約為5%～50%[4]?；颊邥霈F(xiàn)多樣臨床表現(xiàn)，雖部分患者無明顯癥狀，但處于經(jīng)期的患者會出現(xiàn)經(jīng)期延長、點滴狀出血、慢性盆腔痛及月經(jīng)淋漓不盡等癥狀，甚至引起繼發(fā)性不孕、痛經(jīng)、精神性性交困難及腹壁子宮內(nèi)膜異位癥等，嚴(yán)重影響女性患者的身心健康及生活質(zhì)量[5]。

目前治療CSD的手段主要包括藥物治療(如口服避孕藥、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng))及手術(shù)治療(主要包括宮腔鏡下憩室去除術(shù)、經(jīng)陰道或腹腔鏡下憩室修補術(shù))[5]。然而，上述手段對患者的身體均存在一定的損傷，并遭受一定痛苦。我們的研究采用一種全新治療手段，利用生物電刺激療法無創(chuàng)地修復(fù)患者CSD。目前生物電刺激療法在治療女性盆底功能障礙性疾病中得到廣泛應(yīng)用，該方法利用電極傳遞不同強度電流，刺激盆底肌肉和神經(jīng)，反射性抑制膀胱興奮，達到加強肌肉功能的目的[6]。然而其對CSD作用尚未有任何研究報道。本研究通過收集臨床治療資料，探討生物電刺激療法的作用效果，為未來CSD患者的治療尋找更優(yōu)方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月至2020年3月無錫市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的53例CSD患者為研究對象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：① CSD患者；② 2個月內(nèi)未接受憩室治療者；③ 無電刺激治療的禁忌證；④ 排除子宮內(nèi)膜病變。所有憩室通過臨床表現(xiàn)和參照王一梟等[7]和王旭[8]研究中經(jīng)陰道超聲影像學(xué)方法最終確診。在治療前與患者簽訂知情同意書，詳細(xì)告知治療方法和方案。

1.2 儀器與方法

采用麥瀾徳盆底生物刺激反饋儀(南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))，進行盆底肌電刺激。電刺激方案及技術(shù)參數(shù)介紹如下：① 促進子宮內(nèi)膜生長方案：用陰道電極(類似盆底康復(fù))，定頻脈沖，刺激頻率：40 Hz，脈寬：250 μs，治療時間30 min；② 憩室修復(fù)方案：用陰道電極(類似盆底康復(fù))，定頻脈沖，刺激頻率：50 Hz，脈寬：200 μs，治療5 min，增強敏感性；然后再定頻脈沖，刺激頻率：40 Hz，脈寬：250 μs，治療時間25 min，促進子宮內(nèi)膜生長；③ 促進子宮血供方案(產(chǎn)康方案)：定頻脈沖，刺激頻率：40 Hz，脈寬：250 μs，治療時間30 min，電極片貼法(如圖1a)：子宮、卵巢投影區(qū)、第三骶椎位置各貼一片50 mm×50 mm方形電極片；④ 子宮復(fù)舊(產(chǎn)康方案)：變頻脈沖，刺激頻率：5-80-5 Hz，脈寬：200-280-200 μs，治療時間30 min，電極片貼法(如圖1b)：臍下和T12-L1位置各貼一片50 mm×50 mm方形電極片。治療時按照患者病程及輔助檢查結(jié)果，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進行選擇上述相匹配的電刺激治療方案；電刺激次數(shù)視實際情況并考慮患者意愿而定。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

治療效果觀察指標(biāo)包括內(nèi)膜憩室(長度、深度以及寬度)變化、瘢痕處液性暗區(qū)(長度與深度)變化，以及內(nèi)膜厚度與宮腔分離直徑。有效為超聲見子宮內(nèi)膜憩室減?。蛔訉m下段瘢痕處無液性暗區(qū)，或暗區(qū)面積縮?。蛔訉m內(nèi)膜厚度逐漸恢復(fù)正常范圍、宮腔分離直徑顯著降低。觀察時間為電刺激治療1個月后，該時間點保持最終指標(biāo)采集時段與干預(yù)開始時子宮狀態(tài)一致，從而避免月經(jīng)周期變化對結(jié)果的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料特征

本研究共納入53例CSD患者，其主要臨床特征詳見下頁表1。

2.2 電刺激對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者內(nèi)膜憩室的影響

超聲結(jié)果顯示，CSD患者經(jīng)過電刺激治療后1個月，憩室的長度、深度以及寬度均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見下頁表2。

圖1 電刺激治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室方案示意圖

表1 患者的臨床特征

表2 電刺激對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者內(nèi)膜憩室的影響

2.3 電刺激對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者盆腔液性暗區(qū)的影響

共24例患者超聲提示子宮存在盆腔液性暗區(qū)。經(jīng)電刺激治療1個月后，超聲結(jié)果顯示，CSD患者盆腔液性暗區(qū)的長度與深度均減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 電刺激對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者盆腔液性暗區(qū)的影響

2.4 電刺激對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者內(nèi)膜厚度與宮腔分離直徑的影響

超聲結(jié)果顯示，CSD患者經(jīng)過電刺激治療1個月后，子宮內(nèi)膜厚度增大、宮腔分離直徑減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 電刺激對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室患者內(nèi)膜厚度與宮腔分離直徑的影響

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠和解決難產(chǎn)的一種重要醫(yī)療手段，但對于再次妊娠同樣存在長期的風(fēng)險，諸如前置胎盤、子宮破裂、瘢痕妊娠等。其中，切口憩室可導(dǎo)致異常子宮出血、繼發(fā)不孕、慢性盆腔痛和剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠以及婦科手術(shù)中潛在的更嚴(yán)重的并發(fā)癥[9]。目前尚無確切的CSD治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要采取激素治療、陰式手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合治療來緩解癥狀[7,10]。然而，目前的治療手段在不同程度上均會對患者造成身心傷害，如藥物治療(多為激素類藥物)的治愈率低、不良反應(yīng)多；宮腔鏡電切手術(shù)可能導(dǎo)致憩室周圍瘢痕組織凹陷寬度變大、肌層變薄，且憩室的子宮壁薄弱，電切時容易穿破子宮壁肌層甚至損傷膀胱[10]。

因此，尋找一種全新的刺激性小、損傷輕的治療手段是目前解決CSD治療的關(guān)鍵，更是促進女性產(chǎn)后康復(fù)、維護產(chǎn)后健康的重要希望。目前有研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋電刺激在康復(fù)治療中的應(yīng)用效果極為顯著，可改善患者運動功能、認(rèn)知功能、言語功能等障礙[11-12]。生物反饋電刺激療法在初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能康復(fù)訓(xùn)練中已產(chǎn)生良好效果和廣泛應(yīng)用[13-14]。張春燕[15]開展的一項電刺激療法聯(lián)合避孕藥對多次人工流產(chǎn)術(shù)后子宮修復(fù)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，電刺激加避孕藥治療組在腹痛程度 (包括持續(xù)時間)、陰道出血量及陰道出血時間等方面均低于避孕藥組及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

根據(jù)以往生物反饋電刺激的生物學(xué)功能和臨床療效，本研究探索性利用生物反饋電刺激治療CSD，并通過B超檢測手段觀察其對CSD相關(guān)指標(biāo)的影響，判斷其治療效果。本研究結(jié)果表明電刺激療法顯著降低CSD患者內(nèi)膜憩室的容積，降低了內(nèi)膜憩室長度、深度與寬度；此外，B超結(jié)果還顯示生物反饋電刺激療法降低了患者盆腔液體暗區(qū)的長度與深度，以及宮腔分離直徑。該療法還改善了子宮內(nèi)膜的厚度，恢復(fù)至正常范圍。與我們的結(jié)果一致，F(xiàn)u等[16]研究也證實了生物電刺激療法在子宮機能恢復(fù)和改善內(nèi)膜厚度的有效作用。生物反饋電刺激療法是根據(jù)人體生物工程學(xué)原理，通過生理反饋訓(xùn)練及電刺激，促進肌肉動力學(xué)指標(biāo)在短時間內(nèi)恢復(fù)正常的治療方法[17-19]。這種方法能夠有效刺激患者肌肉支配神經(jīng)，使神經(jīng)反射增強[20]。電刺激生物反饋療法借助儀器將電流刺激引起神經(jīng)生物電興奮的物理治療方式，從而有效地刺激盆底周圍神經(jīng)而促使肌肉行規(guī)律性的收縮運動，使其彈性增強而改善其功能[21]。

綜上所述，采用生物反饋電刺激治療CSD或許能夠改善子宮切口憩室病灶，具備一定臨床治療效果。生物反饋電刺激療法可能成為治療CSD的一種有效手段。