支架與腹腔鏡序貫治療老年梗阻性結直腸癌的療效及安全性

江家鵬

（廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院胃腸肛門外科，廣西 南寧 530023）

結直腸癌（colorectal cancer）指發(fā)生在結腸和直腸的惡性腫瘤，是我國常見的消化道惡性腫瘤之一。腸梗阻是該疾常見的并發(fā)癥之一，占比8%～29%。結直腸癌伴梗阻患者術前不能行腸道準備，臨床處理較困難，且術后易發(fā)生吻合口漏及嚴重感染等并發(fā)癥，是結直腸癌外科處理的難題之一[1]。流行病學調(diào)查顯示，結直腸癌發(fā)病率和死亡率在我國惡性腫瘤中排名第5 位，在所有癌癥中占13%，常見于40 歲以上中老年人，且男性多于女性，具有發(fā)病率高、復發(fā)率高、轉移率高、死亡率高等特點。結直腸癌患者主要表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛、腹部包塊、便血等癥狀，若不及時處理，晚期患者會出現(xiàn)失血性休克、低蛋白血癥、全身水腫、體型嚴重消瘦等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。因此，規(guī)范化治療該病具有重要意義[2]。傳統(tǒng)開腹手術是治療結直腸癌的常見手段，但術中對組織牽拉、損傷大，腹腔內(nèi)組織易形成粘連，引起腸梗阻。另外，術后切口疝、感染等發(fā)生率高，疼痛明顯，患者恢復慢且住院時間長。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入和腹腔鏡技術的蓬勃發(fā)展，目前腹腔鏡手術已廣泛用于消化道疾病的治療中，其具有術中出血量少、術后疼痛輕、住院時間短、腹壁疤痕小及對機體免疫功能影響小等優(yōu)點[3]?；诖?，本研究對我院28例梗阻性結直腸癌患者行支架聯(lián)合腹腔鏡治療，觀察其臨床療效，以期為臨床治療梗阻性結直腸癌提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年8 月-2020 年8月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院就診的老年梗阻性結直腸癌患者60 例，根據(jù)治療方案不同分為對照組（32 例）和觀察組（28 例）。對照組中男性18 例，女性14 例，年齡45～84 歲，平均年齡（65.41±3.27）歲；腫瘤部位：降結腸8 例，乙狀結腸19 例，上段直腸5例。觀察組中男性15 例，女性13 例，年齡47～86歲，平均年齡（66.28±2.55）歲；腫瘤部位：降結腸10例，乙狀結腸15 例，上段直腸3 例。兩組性別、年齡及腫瘤部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究征得患者及家屬的同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合梗阻性結直腸癌診斷標準；②患者依從性良好。排除標準：①腹腔內(nèi)重度粘連或腸腔有明顯擴張者；②重度肥胖導致解剖空間狹小者；③靜脈高壓癥及凝血功能障礙者；④嚴重腹膜炎者；⑤處于妊娠期；⑥嚴重心、肺功能疾病者；⑦合并血栓者。

1.3 方法 術前給予兩組患者血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、出凝血時間及心肺功能等常規(guī)檢查，禁食禁飲10 h。

1.3.1 對照組 行腹腔鏡治療：患者取頭低腳高（15°～30°）膀胱截石位，行全身麻醉。建立通路Trocar 位置，在腹部選取5 個穿刺孔；接上CO2氣腹裝置并將壓力維持在12～15 mmHg，按照由遠至近原則從腹膜開始進行探查，最后探查腫瘤原發(fā)病灶。使用無損傷腸鉗及超聲刀游離乙狀結腸和降結腸，使輸尿管暴露，用超聲刀切開腹膜并鈍性分離病變腸段使其完整游離直腸系膜[4]；然后用直線型切割閉合器切斷病變遠端腸管，在恥骨聯(lián)合上方作5 cm 切口并給予其保護套保護，將病變腸管組織拉出腹腔，在病變近端10 cm 處分離腸段，移除標本；消毒肛門部及肛管后，選取適宜的吻合器完成直腸及乙狀結腸端口吻合；最后使用生理鹽水清洗創(chuàng)面，逐層縫合切口并用角針固定引流管，敷貼包扎[5]。術后及時將患者體內(nèi)的CO2氣體排放干凈（避免發(fā)生高碳酸血癥）。

1.3.2 觀察組 先行支架治療，在此基礎上聯(lián)合腹腔鏡治療。在X 線觀察下，將導管導絲經(jīng)肛門送至腸道狹窄上端（操作過程中注意力度）[6]，保留導管并通過造影劑確定狹窄位置及長度，經(jīng)導管引入具有足夠承受力的鋼絲并引入支架輸送器，將該輸送器遠端送過狹窄部位，在X 線觀察下動態(tài)定位并逐步釋放支架（支架需較病癥長2 cm 以上），最后可通過X 線觀察支架擴張及狹窄開通情況[7]?；颊咝g后平臥并且禁食12 h，明確梗阻解除患者可進少許流食，遵循少食多餐原則。支架置入24 h 后復查腹部，了解支架暢通情況，隨后進行腹腔鏡治療，具體操作同對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組手術相關指標（住院時間、手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術中清掃淋巴結數(shù)目）及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（）表示，兩組間比較行t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間比較行χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組手術時間、住院時間、術后肛門排氣時間及術中出血量均小于對照組，術中清掃淋巴結數(shù)目多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中相關指標比較（）

表1 兩組術中相關指標比較（）

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

隨著社會的發(fā)展，人們生活水平逐漸提高，傳統(tǒng)飲食結構的改變使得結直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢。有研究表明[8]，飲食習慣、生活方式、情感因素、遺傳、環(huán)境因素以及慢性腸道疾病等都會導致結直腸癌的發(fā)生。外科手術是治療結直腸癌所致腸梗阻的常用方法，由于術前無法進行腸道準備，以及梗阻所致代謝性酸中毒、水電解質(zhì)紊亂及腸道菌群移位等情況，手術往往需行腸造瘺術，后期再行造口回納術。同時，由于老年人機體抵抗力及免疫力較差，且伴發(fā)各種慢性器質(zhì)性病變。這些都給手術治療造成一定的困難，很多老年患者因無法耐受二次手術，最終放棄造口回納術，其生活質(zhì)量嚴重下降。另外，二次手術會導致住院時間、費用、死亡率均明顯增加[9]。傳統(tǒng)開腹手術可以直觀觀察腹腔內(nèi)的情況，找到病因，進而對病變采取針對性的治療措施，以達到根治性切除腫瘤的目的。但由于在腹腔內(nèi)進行操作，術后容易出現(xiàn)不同程度的腸粘連甚至導致腸梗阻，且創(chuàng)傷較大影響美觀。而腸道內(nèi)行支架治療能夠解除患者的腸道梗阻狀態(tài)，恢復腸道通暢[10]。有研究表明，在支架基礎上聯(lián)合腹腔鏡手術治療結直腸癌所致腸梗阻的效果較好，能夠避免老年患者腸道造口二次手術，可顯著提高患者的生活質(zhì)量，緩解其痛苦，延長其生存時間[11]。

大量研究顯示，腹腔鏡手術屬于微創(chuàng)手術，切口小，術后刀口疼痛感不明顯[12-14]。腹腔鏡攝像系統(tǒng)對血管神經(jīng)等重要結構的辨認更加清晰，能夠保證病灶徹底切除[15-18]。腸道支架指在腸道狹窄的部位放置一個網(wǎng)狀支架將腸道撐開，使梗阻部位重新恢復通暢，并能夠為擇期行腹腔鏡手術創(chuàng)造條件。

本研究顯示，觀察組患者手術時間、住院時間、術后肛門排氣時間及術中出血量均較對照組少，術中清掃淋巴結數(shù)目多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。充分說明兩種治療方法聯(lián)合應用效果較好，能夠減少患者手術時間、住院時間、術后肛門排氣時間及術中出血量，增加術中清掃淋巴結數(shù)目。分析原因：支架治療能夠有效解除腸道梗阻，并且為擇期行腹腔鏡手術創(chuàng)造條件。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為17.86%，低于對照組的37.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與王懷明等[14]的研究結果類似，充分說明兩種治療方法聯(lián)合應用并發(fā)癥較少，安全性高。

綜上所述，給予老年梗阻性結直腸癌患者支架聯(lián)合腹腔鏡治療能夠減少手術時間、住院時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及并發(fā)癥發(fā)生情況，增加術中清掃淋巴結數(shù)目，能夠有效解除腸道梗阻，安全性良好。