個(gè)體化管理在社區(qū)慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用及對(duì)患者心功能的影響

賈煥智 王玥琳 尚秀萍

【摘要】目的：探討個(gè)體化管理在社區(qū)慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用及對(duì)患者心功能的影響。方法：選取2018年11月至2020年10月本中心收治的社區(qū)慢性心力衰竭患者64例，按隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)管理，研究組應(yīng)用個(gè)體化管理。比較兩組明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分表（MLHFQ）、心功能、用藥依從性。結(jié)果：研究組MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）；研究組左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）低于對(duì)照組（P<0.05）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）高于對(duì)照組（P<0.05），B型鈉尿肽（BNP）低于對(duì)照組（P<0.05）；且研究組依從率高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：開展個(gè)體化管理干預(yù)，既可在其心功能方面進(jìn)行較好改善，又能促進(jìn)社區(qū)慢性心力衰竭患者治療依從率、生活質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。

【關(guān)鍵詞】個(gè)體化管理；社區(qū)；慢性心力衰竭；心功能

【中圖分類號(hào)】R541.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2021）12-0219-02

心力衰竭是各種心臟疾病的晚期或終末期表現(xiàn)，已成為各家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)[1]。雖然慢性心力衰竭的診治已有很大進(jìn)步，但是再住院率、死亡率仍不斷增高[2]。這是由于患者對(duì)疾病的管理效果并不理想，不同的患者之間具有較為明顯的個(gè)體化差異，所以治療的方式需要根據(jù)不同的患者實(shí)施不同的策略，研究者需要不斷的研究和探索，尋找較為合適的治療方式，同時(shí)還需要實(shí)施對(duì)應(yīng)的管理措施，為患者的藥物治療以及生活方式實(shí)施個(gè)體化的指導(dǎo)，幫助患者實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)期生存的目標(biāo)[3]。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式是以二三級(jí)醫(yī)院對(duì)晚期重癥的心衰患者干預(yù)為主，住院時(shí)間有限，導(dǎo)致患者最終難以得到系統(tǒng)個(gè)體化的有效治療[4]。在本次研究中，社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施個(gè)體化管理，探討其最終效果，現(xiàn)將內(nèi)容整理 如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

在2018年11月至2020年10月社區(qū)服務(wù)中心收治患者中抽取，病例數(shù)共64例，病理類型確診為“慢性心力衰竭”。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組及研究組兩組。對(duì)照組32例中男22例，女10例，年齡65～86（75.4±3.3）歲；心衰合并疾病情況為合并高血壓15例，合并房顫12例，冠心病10例，糖尿病5例。研究組32例中男20例，女12例，年齡63～84（75.8±3.1）歲；合并高血壓16例，合并房顫11例，冠心病11例，糖尿病6例。兩組患者基本資料無明顯差異（P>0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷慢性心力衰竭，或經(jīng)由醫(yī)生初篩有超聲心動(dòng)圖顯示結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)者（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF<50%）；（2）依從性較強(qiáng)，可以定期參與健康教育、門診復(fù)診；（3）根據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)，心功能處于Ⅱ～Ⅲ級(jí)；（4）心內(nèi)科出院者；（5）研究相關(guān)信息方面，慢性心力衰竭患者和家屬已仔細(xì)閱讀，對(duì)知情同意文件進(jìn)行簽署。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并較為嚴(yán)重的肝腎功能不全、惡性腫瘤者；（2）患有單純的舒張期心衰者；（3）縮窄型心包炎、心包積液者。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)管理。記錄收集資料，給予一般生活方式建議，包括適量活動(dòng)，低鹽低脂飲食，限鹽限水，囑咐患者遵醫(yī)囑服藥等。

1.2.2 研究組實(shí)施個(gè)體化管理。（1）認(rèn)知干預(yù)。對(duì)每位患者或主要負(fù)責(zé)管理的家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的教育，發(fā)放自行制作的健康教育處方，包括疾病的分級(jí)，疾病的誘因，臨床表現(xiàn)，及病情加重的表現(xiàn)。讓患者可以以科學(xué)的態(tài)度增加對(duì)相關(guān)疾病認(rèn)知，積極參與自我護(hù)理，提高依從性和主動(dòng)性[5]。（2）發(fā)放醫(yī)生聯(lián)系卡或加醫(yī)生微信，隨時(shí)溝通交流。根據(jù)癥狀體征變化安排隨訪時(shí)間，至少隨訪1次/月。（3）生活方式干預(yù)。低鹽低脂、清淡飲食，根據(jù)心功能分級(jí)及水鈉潴留情況適時(shí)限鈉；適量運(yùn)動(dòng)，以不引起癥狀發(fā)作為目標(biāo)，鼓勵(lì)患者做規(guī)律的體力活動(dòng)，有效地運(yùn)動(dòng)可以明顯增強(qiáng)心功能和運(yùn)動(dòng)能力，提高居家慢性心力衰竭患者的自理能力[6]；指導(dǎo)患者監(jiān)測(cè)靜息心室率，血壓，體重指數(shù)（BMI），測(cè)BMI最好每天固定時(shí)間并在同一條件下測(cè)量；根據(jù)病情記錄出入量；保持大便通暢。糾正生活中的不良習(xí)慣，如戒煙限酒等，控制危險(xiǎn)因素。（4）藥物干預(yù)。慢性心力衰竭患者病程比較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)時(shí)間服用藥物，每次隨訪醫(yī)生記錄用藥名稱、次數(shù)、服藥時(shí)頻率，講解用藥的注意事項(xiàng)及副作用，要求患者不隨便停藥、改藥或換藥。重點(diǎn)管理血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），β-受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑，利尿劑等指南推薦用藥的合理使用；指導(dǎo)患者密切監(jiān)測(cè)心室率，患者心率控制在60次/min左右，不低于55次/min，房顫患者靜息心室率60～100次/min。（5）合并癥的管理。依據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》制定血壓，血糖，血脂的管理控制目標(biāo)。同時(shí)考慮患者年齡，腎功能等并發(fā)癥的情況給予個(gè)體化建議。（6）心理干預(yù)。慢性心衰患者病程長(zhǎng)，生活質(zhì)量下降，容易發(fā)生情緒問題，如抑郁、焦慮等情況，每次隨訪進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心傾聽，使用支持表達(dá)的方式給予干預(yù)。必要時(shí)轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)生。（7）定期安排實(shí)驗(yàn)室檢查。包括生化，糖化血紅蛋白，血常規(guī)，超聲心動(dòng)圖，心電圖及B型鈉尿肽（BNP），胸片的檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）使用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量量表（MLHFQ）評(píng)分。共21個(gè)問題，評(píng)分分三方面，包括軀體（8個(gè)問題），情緒（5個(gè)問題），其他（8個(gè)問題），滿分共105分，得分越高說明生活質(zhì)量越差。

（2）比較兩組心功能。其中包含左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、BNP。

（3）比較兩組用藥依從性。用Morisky用藥依從性問卷調(diào)查，分為依從性差、 中等、良好，比較依從率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選取SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，MLHFQ評(píng)分、心功能指標(biāo)等計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)；依從率指標(biāo)等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MLHFQ評(píng)分比較

研究組與對(duì)照組在管理前軀體、情緒、其他及總分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；管理后，兩組軀體、情緒、其他及總分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

2.2 心功能比較

研究組LVESD低于對(duì)照組（P<0.05）、LVEF高于對(duì)照組（P<0.05），BNP低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 依從性比較

和對(duì)照組比較，研究組依從率更高（P<0.05）。見表3。

3 討論

對(duì)慢性心力衰竭的患者實(shí)施治療，主要目的是避免原發(fā)性疾病發(fā)展，改善心功能、預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)提高生活質(zhì)量。在藥物治療中，因?yàn)樾枰L(zhǎng)時(shí)間使用藥物，所以需要患者長(zhǎng)時(shí)間配合醫(yī)囑，良好的依從性對(duì)患者來說可以有效地提高療效[7]。根據(jù)相關(guān)研究顯示[8]，對(duì)慢性心力衰竭患者進(jìn)行健康宣教和護(hù)理干預(yù)可以提高依從性，更好地幫助患者合理使用藥物，提高治療和護(hù)理效果。合理的個(gè)體管理干預(yù)在患者情緒積極性方面有一定促進(jìn)作用，且能夠擴(kuò)展患者在醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)掌握，增進(jìn)理解，提高自信心。

綜上所述，在社區(qū)慢性心力衰竭患者中，個(gè)體化管理效果理想。其一，表現(xiàn)在心功能指標(biāo)有效改善方面；其二，表現(xiàn)在提高治療依從率、生活質(zhì)量方面。值得大力推薦、應(yīng)用。

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