支氣管鏡下球囊擴張、冷凍術(shù)治療結(jié)核性支氣管狹窄50例臨床分析

陳璞瑩，王 飛，趙小娟

（呼和浩特市第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

支氣管狹窄患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，影響患者生活質(zhì)量。嚴(yán)重時可導(dǎo)致肺不張、阻塞性肺炎，甚至造成肺組織毀損，發(fā)生呼吸衰竭、危及生命[1]。其中，支氣管結(jié)核為其最主要的病因。既往外科手術(shù)切除為傳統(tǒng)治療手段，但創(chuàng)傷性大，并發(fā)癥多，患者比較痛苦。而藥物治療效果也并不理想。近年來，氣管鏡下介入治療（球囊擴張、冷凍術(shù)等），在治療支氣管狹窄方面顯現(xiàn)出創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。本文就我院2016-03~2019-03支氣管鏡下球囊擴張、冷凍術(shù)治療支氣管狹窄的臨床療效做一分析。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016-03~2019-03于呼和浩特市第一醫(yī)院呼吸二科門診及住院治療的結(jié)核性支氣管狹窄患者50例，其中男性5例，女性45例。平均療程6個月，平均治療次數(shù)（5.72±1.65）次。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部CT提示支氣管狹窄，支氣管鏡、病理確診為EBTB，且屬于瘢痕狹窄型[2]；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①因外傷、氣管切開、氣管插管等原因?qū)е碌鸟：郦M窄；②合并支氣管或肺部腫瘤；③合并支氣管軟化；④患者處于肺結(jié)核活動期：痰涂片、支氣管鏡刷檢、肺泡灌洗，其中有一項發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。

臨床表現(xiàn)無特異性，多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸憋、氣短等癥狀。根據(jù)美國胸科協(xié)會（氣促評分標(biāo)準(zhǔn)）：0級：正常，1級：快步走時出現(xiàn)氣促，2級：平常速度步行時出現(xiàn)氣促，3級：平常速度步行因出現(xiàn)氣促而停止步行，4級：輕微活動后出現(xiàn)氣促。入組患者中，評分為1分有3例（6%），2分有6例（12%），3分有28例（56%），4分有13例（26%）。

胸部CT檢查，表現(xiàn)為肺不張，支氣管狹窄，肺局限性實變影，肺部局限性炎癥。胸部CT表現(xiàn)（見圖1）。所有入院患者均行支氣管鏡下介入治療，手術(shù)操作由固定術(shù)者完成，其中冷凍聯(lián)合球囊擴張48例，球囊擴張治療2例。

圖1 胸部CT表現(xiàn)

1.2 儀器

日本Olympus公司BF－1TQ290，BF－Q290支氣管鏡，北京庫藍(lán)醫(yī)療設(shè)備有限公司K300冷凍手術(shù)治療機及冷凍探頭，BOSTON5833/5835型號球囊擴導(dǎo)管，BOSTON一次性壓力注射器。

1.3 方法

所有患者于氣管鏡檢查/治療前后告知風(fēng)險并簽署知情同意書。本研究經(jīng)過呼和浩特市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。檢查前完善凝血四項、感染四項、心電圖、胸部CT、肺功能、6min步行試驗及指脈氧飽和度。本研究中根據(jù)其不同病變部位、病變嚴(yán)重程度選擇不同的方法進行氣道擴張重建。氣道病變瘢痕狹窄嚴(yán)重，狹窄部位管腔呈針孔狀，給予止血球囊擴張序貫高壓球囊擴張；氣道病變瘢痕狹窄明顯，狹窄部位能夠置入高壓球囊，則直接給予高壓球囊擴張。于第一次、最后一次行介入治療時應(yīng)用止血球囊聯(lián)合游標(biāo)卡尺記錄評估狹窄最明顯處氣管直徑。行高壓球囊擴張術(shù)時用槍泵向高壓球囊內(nèi)注水，壓力由低到高，逐步遞增，一般為1大氣壓，每次高壓球囊膨脹狀態(tài)保持0.5～2 min，高壓球囊放氣后氣道直徑明顯增大，說明操作有效。球囊擴張后給予聯(lián)合冷凍治療。冷凍方法：探頭經(jīng)支氣管鏡活檢孔插入，對病變組織實施多點凍融。凍融方法是將冷凍探頭插入病變組織2～3mm，腳踏冷凍開關(guān)，作用60s，然后松開冷凍開關(guān)解凍6s，反復(fù)操作3～5次。術(shù)中給予吸氧、心電、氧飽和度監(jiān)測，必要時給予呼吸機輔助通氣。術(shù)后1周復(fù)查支氣管鏡，發(fā)現(xiàn)氣道仍有狹窄時，再行擴張，直至患者臨床癥狀明顯緩解。對入選患者氣管鏡治療前后癥狀緩解情況、胸部CT吸收情況、氣管鏡管腔情況、肺功能、6min步行試驗結(jié)果進行綜合評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件處理，計量資料采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況統(tǒng)計

入選患者女性45人，男性患者5人，年齡分布（見圖2）。發(fā)病患者以青年、老年患者多見。

圖2 年齡分布情況

2.2 療效判斷

經(jīng)治療后39例患者臨床癥狀消失，11例癥狀明顯改善；胸部CT顯示31例支氣管狹窄消失、肺部病變改善超過50%，13例病變改善<50%，6例影像學(xué)無明顯改變。

2.3 肺結(jié)核介入治療前后情況比較

氣管鏡介入治療前后氣道直徑、肺功能及6分鐘步行試驗結(jié)果比較（見表1）。表1顯示：（經(jīng)支氣管鏡治療后，患者氣道內(nèi)徑、FEV1、FVC、6min步行試驗較前明顯改善（t值分別為13.46、11.75、12.00、9.67，P均小于0.05）。

表1 肺結(jié)核介入治療前后情況比較

2.4 病變部位

病變部位分布情況（見圖3）。病變以左總支氣管、右肺上葉、右肺中葉支氣管多見。

圖3 病變分布部位

2.5 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥

治療過程中未出現(xiàn)大出血、氣胸、縱膈氣腫、發(fā)熱；有12例患者于球囊擴張后因創(chuàng)面小裂傷出現(xiàn)輕微出血，給予1：1000腎上腺素局部灌洗或白眉蛇毒血凝酶1u鏡下滴藥后出血停止。術(shù)后出現(xiàn)輕微胸痛2例，患者可耐受，未經(jīng)特殊治療，于術(shù)后2天癥狀消失。氣短5例，給予患者吸氧、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療1～2天后癥狀緩解。

3 討論

支氣管狹窄在臨床中較為常見，隨著支氣管介入診療技術(shù)迅速發(fā)展，其已成為治療氣道狹窄最主要的方法[3]，球囊擴張、冷凍等技術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于支氣管狹窄的治療且效果顯著。本文對我院近3年的支氣管鏡下球囊擴張、冷凍術(shù)治療支氣管結(jié)核所致的氣道狹窄情況作一統(tǒng)計。所有入選患者中女性患者占87.6%，且以青年、老年居多，考慮可能與女性支氣管直徑相對小，易出現(xiàn)分泌物淤積有關(guān)[4，5]。青年患者臨床表現(xiàn)多不明顯，部分患者無明顯不適，主因胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部陰影、肺不張、肺實變就診，部分患者僅表現(xiàn)為咳嗽，老年患者多合并慢性肺疾病，易出現(xiàn)呼吸困難，入院后行支氣管鏡檢查診斷為支氣管結(jié)核所致的氣道狹窄。本研究所有入選者，病變部位以右肺上葉支氣管、左總支氣管多見。李強教授通過對70例結(jié)核病人的研究發(fā)現(xiàn)左主支氣管易受累，考慮與左主支氣管較為細(xì)長，位置較水平，易致分泌物和菌體滯留有關(guān)[6]。本研究中48例患者行球囊擴張聯(lián)合冷凍治療，2例行單純球囊擴張治療。球囊擴張是通過氣囊擴張使狹窄部位的氣管全周產(chǎn)生多處縱向小裂傷，裂傷處被纖維組織填充，從而達(dá)到狹窄部位擴張的目的[7]。本研究中，對于管腔嚴(yán)重狹窄，高壓球囊不能進入者，我們先將止血球囊到達(dá)病變支氣管處，貫序高壓擴張治療，待管腔狹窄改善后單純給予高壓球囊擴張治療。冷凍治療是利用冷凍探頭低溫殺死組織細(xì)胞的新型治療方法，該治療方法較安全，不破壞軟骨，并發(fā)癥少[8]。秦林等[9]研究認(rèn)為，經(jīng)支氣管鏡下球囊擴張聯(lián)合冷凍治療，有利于提高瘢痕狹窄型支氣管結(jié)核氣道閉塞的治療效果，且安全性較高。本研究中患者治療前后癥狀、肺功能、胸部CT、6min步行試驗、支氣管鏡下支氣管管腔直徑較前明顯改善（P＜0.01），未出現(xiàn)大出血、氣胸等危及生命的并發(fā)癥。由于患者體質(zhì)、病變類型及程度的差異，治療次數(shù)不盡相同，本次研究平均治療次數(shù)為（5.72±1.65）次。在診療過程中，我們不僅針對總支氣管、葉支氣管狹窄患者做了介入治療，而且對段支氣管狹窄也進行了介入治療。我們發(fā)現(xiàn)段支氣管更易于擴到理想直徑，治療后不易出現(xiàn)再狹窄，且治療次數(shù)少（3.48±1.23）。本研究不足之處：支氣管結(jié)核導(dǎo)致的支氣管狹窄，個別病例因支氣管管腔變形、變小、牽拉、移位，球囊、冷凍刀并不能到達(dá)靶支氣管，從而不能實現(xiàn)該部位的治療。

支氣管鏡介入治療打破了以往的治療方法，保存了支氣管及肺葉，為支氣管結(jié)核狹窄提供了治愈的機會。但該手術(shù)因需要反復(fù)的氣管鏡介入治療，比較痛苦。對此在治療過程中我們除了注意規(guī)范操作、循序漸進的增加球囊壓力、延長治療時間外，同時給予芬太尼、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，以減少患者的不適感，使得操作更容易、更精準(zhǔn)，患者更容易接受。治療過程中部分患者出現(xiàn)了胸痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。胸痛可能為支氣管組織撕裂、牽拉有關(guān)，惡心、嘔吐可能與患者空腹、利多卡因、咪達(dá)唑侖等藥物的副作用有關(guān)，給予對癥處理后上述癥狀均可緩解。

綜上所述，經(jīng)支氣管鏡球囊擴張、冷凍術(shù)治療技術(shù)是一項安全、有效的治療結(jié)核性氣道狹窄的手段，而本研究中止血球囊、高壓球囊序貫治療結(jié)核性支氣管狹窄，在本課題中是首次應(yīng)用，國內(nèi)已發(fā)表的研究中也未提及該手術(shù)方法。該方法手術(shù)成功率高，手術(shù)大出血風(fēng)險小，值得臨床進一步研究推廣。