國(guó)醫(yī)大師包金山教授治病理念對(duì)蒙醫(yī)骨傷臨床教學(xué)的影響

肖吉日木圖

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)蒙醫(yī)藥學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059）

蒙醫(yī)整骨學(xué)歷史悠久，是蒙古族非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，也是祖國(guó)醫(yī)學(xué)重要組成部分[1]。在教學(xué)工作中，實(shí)踐操作性內(nèi)容較多，而且培養(yǎng)和提高蒙醫(yī)藥學(xué)生的動(dòng)手能力方面有重要意義的一門學(xué)科[2]。是通過(guò)蒙醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折、骨關(guān)節(jié)疾病、周圍筋肉損傷、脊柱病、骨折、骨內(nèi)科疾病以及脊髓損傷的研究課程，是屬于蒙醫(yī)專業(yè)的主修課之一[3]。蒙古族人民從匈奴時(shí)期開始，打獵、屠宰、射箭、摔跤、放牧、征戰(zhàn)，骨折創(chuàng)傷性損傷較多，與環(huán)境適應(yīng)的診療方法自然形成[4]。國(guó)醫(yī)大師包金山（科爾沁包氏祖?zhèn)髅舍t(yī)整骨第四代傳人）教授用一輩子的心血，在民間用口頭或簡(jiǎn)單手法流傳、家族間傳授的包氏骨傷技術(shù)不斷系統(tǒng)化[5]，“三診、六則、九結(jié)合”理論，“動(dòng)靜結(jié)合”原則和骨質(zhì)疏松性骨折愈合的關(guān)系，“動(dòng)靜結(jié)合”原則與骨折診治整體觀的關(guān)系等理論，充分體現(xiàn)了蒙醫(yī)骨傷的特色性[6]。在帶教過(guò)程中，給學(xué)生詳細(xì)講解蒙醫(yī)整骨與生物力學(xué)關(guān)系，骨慢性病的發(fā)生與蒙醫(yī)清濁代謝理論診治的關(guān)系，蒙醫(yī)體素學(xué)說(shuō)與骨質(zhì)疏松發(fā)生間的聯(lián)系，引病外出理論治療骨代謝疾病的有效性等，對(duì)蒙醫(yī)骨傷科學(xué)的發(fā)展和蒙醫(yī)骨科人才培養(yǎng)中作出了杰出的貢獻(xiàn)[7]。

1 蒙醫(yī)骨傷學(xué)發(fā)展概況

自古以來(lái)，父?jìng)髯印焸魍?、寺廟教學(xué)等非常封閉、狹隘、教條的教育體系[8]新中國(guó)成立以后，黨中央和毛主席的關(guān)懷下，蒙醫(yī)藥教學(xué)體系逐步完善，并成立了蒙醫(yī)藥高等專科學(xué)校[9]。讓草原上的每一個(gè)孩子有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)蒙醫(yī)蒙藥，蒙醫(yī)藥學(xué)科才開始成長(zhǎng)，體統(tǒng)化、現(xiàn)代化，形成了本科、碩士、博士等學(xué)歷教育體系，并培養(yǎng)出三位“國(guó)醫(yī)大師”，得到了前所未有的發(fā)展[10]。蒙醫(yī)骨傷科學(xué)指導(dǎo)思想中包含著大量的蒙古族文化，諸如寒熱理論、陰陽(yáng)五元、五行、三根七素、三穢、六因?qū)W說(shuō)、引病外出、體素學(xué)說(shuō)、清濁代謝，辨證論治理念、天地人和的整體觀思想，理論與臨床相結(jié)合[11]。其中，“動(dòng)靜結(jié)合、三診、六則、九結(jié)合”理論是蒙醫(yī)整骨學(xué)的理論精髓[12]。在當(dāng)今知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，人類處于一個(gè)學(xué)習(xí)型社會(huì)中，具備自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力，是能否發(fā)展的重要標(biāo)志[13]。在教學(xué)過(guò)程中，要求學(xué)生應(yīng)具備蒙醫(yī)思維能力、臨床實(shí)踐能力、傳承能力和熟練應(yīng)用現(xiàn)代科技軟件學(xué)習(xí)能力[14]。

2 包金山教授學(xué)術(shù)思想對(duì)蒙醫(yī)骨傷臨床技能教學(xué)的影響

2.1 “三診、六則、九結(jié)合”理論，在蒙醫(yī)骨傷臨床技能教學(xué)中的作用

隨著教學(xué)改革逐步推進(jìn)，目前蒙醫(yī)骨傷科學(xué)傳統(tǒng)、單一的講授理論已不適合今天的教學(xué)需求。在醫(yī)學(xué)高等教育里，臨床技能教學(xué)蓬勃發(fā)展，并占據(jù)首要教學(xué)手段的今天；蒙醫(yī)骨傷教學(xué)講授理論的同時(shí)，更加重視有機(jī)結(jié)合“三診、六則、九結(jié)合”實(shí)踐教學(xué)體系[15]。（1）三診：①望：觀察病人的表情、姿態(tài)，觀其氣、斷其本、透其型；②詢：發(fā)病誘因；③摸：手摸傷處或疼痛部位，摸脈流、悟骨變；（2）六則：①噴酒捋傅：講授理論的同時(shí)，必須在磨具上教學(xué)，提高學(xué)生的動(dòng)手操作能力；②夾板固定：4板、3袋，動(dòng)靜結(jié)合有效固定，在臨床技能教學(xué)環(huán)節(jié)中，學(xué)生們?cè)谀ゾ咧w上有效復(fù)位骨折斷端，用小夾板固定，只有動(dòng)手操作才能體會(huì)到夾板固定的松緊程度；③14種手法靈活穿插使用；④藥物療法：骨質(zhì)疏松性骨折、股骨頭壞死等骨慢性病，骨代謝疾病必須通過(guò)藥物治療。理論教學(xué)中，講授蒙醫(yī)整骨療法的同時(shí)，主張講授骨內(nèi)科疾病的治病機(jī)理、藥物治療與細(xì)胞生物學(xué)、免疫學(xué)的關(guān)系。以往的教學(xué)中，整骨療法內(nèi)容較多，忽略了骨內(nèi)科疾病的診治和研究；⑤飲食療法：在教學(xué)環(huán)節(jié)中，給學(xué)生們注重講授，三根失衡、清濁代謝紊亂，形成痼疾是百病根源。讓人們從日常合理飲食的角度，預(yù)防骨慢性病和骨代謝疾病發(fā)生的機(jī)理方面重點(diǎn)；⑥功能療法：老年人及絕經(jīng)后女性，糖尿病患者容易引起骨質(zhì)疏松癥等骨代謝疾病。所以在教學(xué)工作中，增加骨代謝疾病、骨慢性病、骨內(nèi)科疾病的發(fā)病機(jī)理、治療方法、功能療法等內(nèi)容；（3）九結(jié)合：①醫(yī)生與患者結(jié)合：在醫(yī)患關(guān)系非常緊張的今天，在醫(yī)學(xué)教育中，必須讓學(xué)生們學(xué)會(huì)與患者有效溝通，給患者一顆溫馨和安全感；②三診與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查儀器結(jié)合起來(lái)；③噴酒與捋傅結(jié)合起來(lái)；骨質(zhì)疏松性骨折，老年人和絕經(jīng)后女性輕輕摔倒后容易造成骨折。表面上看摔倒引起骨折，但實(shí)際上，骨量減少、骨強(qiáng)度減弱、骨密度下降引起了骨折。在治療過(guò)程中，必須注重抑制破骨細(xì)胞的破骨和增加成骨細(xì)胞的增殖；④局部與整體結(jié)合；⑤內(nèi)固定與外固定結(jié)合；⑥治療與護(hù)理相結(jié)合：三分治療、七分養(yǎng)，治療后的護(hù)理是不容忽視的環(huán)節(jié)；⑦固定與功能鍛煉結(jié)合；⑧意與氣結(jié)合；⑨神與形結(jié)合。

2.2 學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)是蒙醫(yī)骨傷臨床技能教學(xué)的核心

在臨床教學(xué)中，如果缺少臨床實(shí)踐，理論知識(shí)學(xué)得再好也是紙上談兵。因此學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)是臨床教學(xué)的核心，必須引起足夠的重視。包金山教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，按照對(duì)立統(tǒng)一的辨證關(guān)系，復(fù)合骨病愈合的原理：即動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患配合等理論與臨床實(shí)踐有效結(jié)合起來(lái)，治療無(wú)數(shù)病人，受到國(guó)內(nèi)外患者的一致好評(píng)。

2.3 蒙醫(yī)骨傷理論中蘊(yùn)含的生物力學(xué)思想，在臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用

在開展蒙醫(yī)骨傷臨床技能教學(xué)工作中，動(dòng)手操作骨折斷端手法復(fù)位或手術(shù)時(shí)，注重血管和軟組織的保護(hù)，更加準(zhǔn)確、精密的教育學(xué)生們的動(dòng)手能力和臨床技能操作技巧。這是理論教學(xué)和臨床技能教學(xué)的本質(zhì)區(qū)別之一。對(duì)骨折斷端血液供應(yīng)足，骨痂形成自如，骨折愈合順利。

2.4 蒙醫(yī)“新陳代謝組學(xué)理論，體素學(xué)說(shuō)”治療骨代謝病、慢性病方面蘊(yùn)含的整體觀，在臨床技能教學(xué)中的影響

隨著社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境污染、理化因素、飲食結(jié)構(gòu)不合理等因素，非創(chuàng)傷性骨科疾病患病率逐年增多。比如，2019年我國(guó)骨質(zhì)疏松癥報(bào)告，43歲以上骨質(zhì)疏松患病率為：男性2.7%，女性4.8%；55歲以上骨質(zhì)疏松患病率為：男性7%，女性39.1%；67歲以上骨質(zhì)疏松患病率為：男性11.7%，女性58.6%。骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重影響人們的健康生活，尤其老年人骨質(zhì)疏松伴骨折后，臥床不起引起各類并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。

（1）蒙醫(yī)清濁代謝理論認(rèn)為：“赫依、希拉、巴達(dá)干”（簡(jiǎn)稱三根）失衡，導(dǎo)致“食物之精華無(wú)法滋生血、血之精華無(wú)法滋生肌肉、肌肉之精華無(wú)法滋生脂肪、脂肪之精華無(wú)法滋生骨骼、骨骼之精華無(wú)法滋生骨髓”（簡(jiǎn)稱清濁代謝障礙），在精微中摻雜濁物或精微和濁物未完全分離，甚至出現(xiàn)痼疾，是骨慢性病發(fā)生的根源；（2）蒙醫(yī)“體素學(xué)說(shuō)”認(rèn)為，兒童是巴達(dá)干型體素，巴達(dá)干的重、固等特性，不易引起骨折。年輕人是希拉型體素。老年人和中老年女性是赫依型體素，赫依的輕、澀等特征，引起患有失眠、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。而且骨骼是病變赫依的依存地區(qū)，赫依的特性導(dǎo)致很多骨代謝疾病和骨慢性病。蒙醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，腎是促進(jìn)清濁代謝的主要功能器官。促進(jìn)清濁代謝、改善腎火、健脾胃功能的蒙藥都有改善骨質(zhì)疏松以及骨內(nèi)科疾病的功效。如，升陽(yáng)丸、無(wú)根藥、通拉嘎-5味散、蒙藥藍(lán)刺頭、杜仲-2味丸等。蒙醫(yī)骨傷臨床技能教學(xué)中，通過(guò)磨具對(duì)骨折手法復(fù)位、牽引等創(chuàng)傷疾病的教學(xué)同時(shí)，必須注重骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等骨代謝病、骨慢性病的臨床技能教學(xué)。在蒙醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，通過(guò)PCR、western-blot、流式細(xì)胞儀、CRISPR/CAS9等技術(shù)，開展對(duì)蒙藥單藥或復(fù)方進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究的臨床技能課程，讓大學(xué)生學(xué)會(huì)科學(xué)研究。充分發(fā)揮蒙醫(yī)臨床技能教學(xué)在培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手操作能力，同時(shí)提高科學(xué)研究能力。

3 蒙醫(yī)骨傷學(xué)臨床技能教學(xué)中存在的問(wèn)題和難點(diǎn)

教師缺乏對(duì)教學(xué)改革的認(rèn)識(shí)，課堂設(shè)計(jì)欠缺，仍然停滯在理論的教學(xué)模式中。由于學(xué)時(shí)的壓縮，造成了教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)不突出，難點(diǎn)的講解不深入，忽略了課程的疑點(diǎn)，因而難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力。

教師沒(méi)有根據(jù)課程需要為學(xué)生安排自學(xué)內(nèi)容，或沒(méi)有對(duì)自學(xué)內(nèi)容予以有效指導(dǎo)，造成學(xué)生自學(xué)困難而放棄學(xué)習(xí)。

教師對(duì)學(xué)生缺乏了解，未能考慮到不同學(xué)生不同的知識(shí)層次，在教學(xué)過(guò)程中缺少學(xué)生的思考、討論等互動(dòng)形式，教學(xué)內(nèi)容沒(méi)有針對(duì)性，教學(xué)效果不理想。

4 討論

蒙醫(yī)臨床技能教學(xué)改革受限于教學(xué)體系與教學(xué)條件，存在較多不盡人意之處，還在理論教學(xué)模式中，但臨床技能實(shí)踐教學(xué)改革是大勢(shì)所趨?？稍诮逃静粍?dòng)搖的基礎(chǔ)上，不斷改革創(chuàng)新教學(xué)理念和授課方式方法，提高教學(xué)水平，改善教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)臨床符合型、看病就醫(yī)能力強(qiáng)的蒙醫(yī)藥優(yōu)秀人才隊(duì)伍。教學(xué)模式和綜合考核機(jī)制需要改革，實(shí)驗(yàn)室條件進(jìn)一步完善，為學(xué)生的動(dòng)手操作能力的培養(yǎng)創(chuàng)造良好的環(huán)境，同時(shí)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣與學(xué)習(xí)熱情。