甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關危險因素分析

凌金鈺，曹天澤，紅 華，梁丹艷，霍慧萍，張 琳

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科；內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017；2.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科）

近年來，甲狀腺癌（thyroid cancer，TC）的發(fā)病率明顯增高，在我國已成為最常見的惡性腫瘤之一。有數(shù)據(jù)表明，我國城市地區(qū)女性甲狀腺癌的發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位居第4位。而甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌最常見的類型，約占甲狀腺癌總數(shù)80%～90%[1～3]，近年其發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)迅速升高，有數(shù)據(jù)顯示增加了3倍[4]。其中女性手術(shù)患者是男性的4倍。PTC是可以發(fā)生于任何年齡的一種常見病，有一定程度的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征。筆者回顧性系統(tǒng)分析了280例PTC患者術(shù)前的超聲影像特點及臨床特征，探討PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關危險因素，從而可篩查出PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高?；颊?。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016-01~2017-12內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的PTC患者280例，年齡21～80歲，平均年齡為（46.64±10.99）歲，其中女性223例，男性57例。

納入標準：（1）患者均有完整的臨床資料且不合并其他惡性腫瘤疾??；（2）術(shù)前均行甲狀腺超聲檢查，且有詳細的超聲描述；（3）均經(jīng)手術(shù)病理證實為PTC，且行頸部中央?yún)^(qū)或中央?yún)^(qū)加側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃手術(shù)。

1.2 儀器與方法

1.2.1超聲檢查 采用TOSHIBA Aplio500和Philips公司Logiq7彩色多普勒超聲診斷儀，頻率9-14MHz。患者平臥位，充分暴露頸部，連續(xù)掃查，采集腫瘤圖像并對腫瘤詳細描記，包括腫瘤大小、位置、多發(fā)或單發(fā)病灶、單葉或雙葉發(fā)病、有無鈣化、有無血流信號及有無甲狀腺背景病變及頸部淋巴結(jié)情況。其中，邊緣型為：超聲影像提示腫瘤可能或已經(jīng)累及甲狀腺被膜，腫瘤與甲狀腺被膜之間無顯著正常甲狀腺組織；中央型為：超聲下觀察腫瘤與甲狀腺被膜之間可見正常甲狀腺組織相隔，腫瘤無累及甲狀腺被膜的表現(xiàn)。微鈣化為：鈣化＜1.0mm的沙粒樣鈣化，≥1.0mm的鈣化定義為大鈣化。腫瘤大小以超聲測量的腫瘤最大徑為測量值。

1.2.2手術(shù)治療 所選PTC患者均采用外科手術(shù)切除治療的方式，行甲狀腺單側(cè)腺葉或全甲狀腺切除術(shù)，所有病例在術(shù)中均行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，如術(shù)中快速病理提示有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則進一步進行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。研究中所有樣本的快速病理與其石蠟病理結(jié)果均一致。

1.2.3病理檢查 手術(shù)切除的標本經(jīng)10%福爾馬林溶液固定，常規(guī)取材、石蠟包埋、切片，切片厚4μm，經(jīng)HE染色后，光鏡觀察。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料的描述采用均數(shù)±標準差表示，差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗比較；多因素分析采用Logistic回歸分析；組間比較有意義的特征及模型的預測價值采用ROC曲線分析。檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果

280例PTC患者，年齡21～80歲，平均年齡為（46.64±10.99）歲，女性223例，男性57例。其中，發(fā)病年齡分布特點：非轉(zhuǎn)移組平均年齡為（49.66±0.92）歲，轉(zhuǎn)移組平均年齡為（44.83±11.61）歲，非轉(zhuǎn)移組患者的平均年齡高于轉(zhuǎn)移組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。男性患者占總樣本量20.36%，其中轉(zhuǎn)移者占男性發(fā)病86.0%；女性患者占總樣本量79.64%，其中轉(zhuǎn)移者占女性發(fā)病56.5%，男性在PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中高于女性，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（見表1）。

表1 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移患者的一般情況比較（n，%）

腫瘤位置因素中，邊緣型腫瘤183例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移140例，轉(zhuǎn)移率76.50%；中央型腫瘤97例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移35例，轉(zhuǎn)移率36.08%。腫瘤大小因素中，腫瘤直徑＜1.0cm共86例，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移31例，轉(zhuǎn)移率為36.05%；腫瘤直徑≥1.0cm共194例，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移144例，轉(zhuǎn)移率為74.22%。腫瘤血流因素中，175例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中130例有血流信號，占67.4%。鈣化因素中，無鈣化灶、大鈣化和微鈣化組間比較，腫瘤存在微鈣化具有統(tǒng)計學意義。

綜上所訴，單因素分析認為年齡、性別、腫瘤大小、是否為邊緣型、腫瘤內(nèi)含微鈣化及是否有血流信號與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關性（見表2）。

表2 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與非轉(zhuǎn)移患者的超聲特征比較（n，%）

圖1 PTC超聲表現(xiàn)

圖2 PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲表現(xiàn)

2.2 多因素分析結(jié)果

多因素分析結(jié)果顯示：年齡為保護因素，隨著年齡的增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險下降，OR值為0.954。男性患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險高于女性，男性是女性的6.776倍。直徑≥1.0cm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險是<1.0cm的3.606倍；邊緣型腫瘤轉(zhuǎn)移風險是中央型腫瘤的3.462倍。而多因素分析腫瘤含鈣化和有血流信號不是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（見表3）。

表3 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析結(jié)果

ROC曲線分析，年齡、性別、腫瘤大小和位置單個特征的預測價值均<0.75，而模型的預測價值高達0.811，靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為80.57%、68.57%、0.491（見表4）。

表4 各指標診斷性能分析

3 討論

近年來，在甲狀腺疾病的影像學檢查中，高頻超聲具有敏感且準確的優(yōu)勢，在醫(yī)學界已達到共識。隨著高頻超聲的廣泛應用，甲狀腺癌的檢出率逐年上升。PTC在甲狀腺癌中占比大約達到80%~90%，而手術(shù)切除是PTC最重要的治療手段。癌細胞由原發(fā)灶轉(zhuǎn)移至中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，然后轉(zhuǎn)移至側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)及其它部位，是PTC最重要的轉(zhuǎn)移途徑[5]。故在外科手術(shù)中，頸部淋巴結(jié)清掃對避免癌細胞轉(zhuǎn)移有重要意義，初次手術(shù)不徹底，會加大二次手術(shù)的難度[6]。但頸部淋巴結(jié)清掃會增加喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減低等并發(fā)癥的發(fā)生率，所以是否對PTC患者的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進行清掃一直是甲狀腺外科的熱點問題之一[7]。對PTC患者中有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的人群，在手術(shù)中預防性行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，可以避免復發(fā)；對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移低危因素的PTC人群進行清掃則會無謂的增加手術(shù)的創(chuàng)傷。因此術(shù)前對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評估尤為重要。

Lee等[8]發(fā)現(xiàn)男性、年齡<45歲、腫瘤直徑>10mm是PTC中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。在筆者的研究中，整體樣本的PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為62.5%（175/280），其中男性發(fā)生轉(zhuǎn)移率顯著高于女性。多因素分析顯示隨著年齡的增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險下降，OR值為0.954，所以筆者認為年齡因素為保護因素。在筆者研究中ROC曲線獲得的年齡截斷值為41歲，即≤41歲為PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素之一。這與多數(shù)文獻中報道的45歲略有差別，但均提示隨著年齡增大，PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險降低，而年輕人患PTC則更容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在筆者研究中腫瘤直徑≥1.0cm及腫瘤位置位于邊緣也是PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，考慮直徑大的腫瘤侵襲性強，而位置靠近被膜的腫瘤更易侵及周邊所致，與過去的大部分報道基本一致[9~11]。

王猛等認為腫瘤內(nèi)出現(xiàn)微鈣化是PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素；俸均繁等[12]認為PTC腫瘤伴微鈣化與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無明顯相關。雖然甲狀腺腫瘤的微鈣化對于PTC的臨床診斷價值毋庸置疑，在筆者研究中，單因素分析微鈣化屬于PTC轉(zhuǎn)移的危險因素之一，但多因素分析提示微鈣化不屬于PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

PTC合并橋本甲狀腺炎（hashimoto thyroiditis，HT）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險意見尚不統(tǒng)一。有學者研究認為HT與PTC的發(fā)生具有相關性，且發(fā)現(xiàn)PTC合并HT多為年輕女性患者，癌結(jié)節(jié)直徑更小，PTC合并HT有更低的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，其預后反而更好[13~15]。Zhu等研究表明，PTC合并HT中央?yún)^(qū)及側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于單純PTC，認為單純PTC組更容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。還有一些學者則認為PTC合并HT是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。而筆者研究結(jié)果，PTC合并HT與單純PTC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異無統(tǒng)計學意義。

有文獻報道多灶性是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素；王猛等則認為多灶性與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并無相關性，這與筆者研究結(jié)果相同，發(fā)現(xiàn)多灶性不屬于PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，考慮與很多多灶性PTC病灶直徑小有關。

綜上所述，筆者研究認為男性PTC發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移要高于女性，而年齡≤41歲、邊緣型腫瘤、腫瘤直徑≥1.0cm也是PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。重視術(shù)前甲狀腺及其區(qū)域淋巴結(jié)的超聲檢查對手術(shù)治療方案的選擇和術(shù)后治療有著重要的指導意義。筆者研究中的280例PTC患者，頸部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的占62.5%（175例），頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，考慮與近年來大多PTC低危患者往往拒絕手術(shù)治療，采取動態(tài)觀察有關。而手術(shù)治療的多為有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素的PTC患者。筆者的研究數(shù)據(jù)為回顧性分析，病例數(shù)量相對較少，尚需進一步擴大樣本量，進行多中心及前瞻性研究進一步證實。