基于脾“中央土以灌四傍”理論研究《名醫(yī)類案》情志致病的治療規(guī)律

余萍 王彤

摘要 脾胃學(xué)說(shuō)在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中占據(jù)重要地位，歷代醫(yī)家均重視脾胃，當(dāng)代醫(yī)家臨床也以脾胃為先?；谄ⅰ爸醒胪烈怨嗨陌崩碚摚ㄟ^(guò)對(duì)《名醫(yī)類案》中情志致病醫(yī)案的臟腑調(diào)理和方劑使用進(jìn)行數(shù)據(jù)頻次分析，總結(jié)其治療規(guī)律為以調(diào)理脾臟、益氣養(yǎng)血為基礎(chǔ)，脾臟和本臟同調(diào)或數(shù)臟同調(diào)，恢復(fù)脾與本臟的氣機(jī)，為治療與情志因素相關(guān)的疾病提供借鑒。

關(guān)鍵詞 《名醫(yī)類案》;情志致病;脾胃學(xué)說(shuō);脾主思;脾統(tǒng)四臟;從脾論治;脾;治療規(guī)律

Research on the Treatment Rule of Emotional Disease Based on the Theory of “the Spleen Locating in the Middle and Irrigating the Other Four Viscera”

YU Ping，WANG Tong

（Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract The theory of spleen and stomach plays an important role in the basic theory of traditional Chinese medicine.Physicians of the past dynasties paid attention to the spleen and stomach.Contemporary physicians also put the spleen and stomach first in clinical practice.Based on the theory of “the spleen locating in the middle and irrigating the other four viscera”，through data frequency analysis of viscera conditioning and prescription used in the Famous Medical Cases，we summarized that treatment rule are regulating the spleen，replenishing qi and nourishing blood，internal coherence of the viscera，recovering the qi movement of spleen and viscera.It can provide reference for the treatment of emotional diseases.

Keywords Famous Medical Cases; Emotion disease; Theory of spleen and stomach; Spleen governs thinking; Spleen governs the four internal organs; Treatment from spleen; Spleen; Treatment rule

中圖分類號(hào)：R249文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.16.015

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，可見(jiàn)情志與五臟的關(guān)系最為密切。情志與臟腑是相互作用的關(guān)系，情志失調(diào)可致臟腑疾病，而臟腑功能失常，也會(huì)導(dǎo)致情志病變[1]。

在情志致病傷及臟腑的關(guān)系中，除了傳統(tǒng)的五志傷五臟模式，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“心怵惕思慮則傷神”“脾愁憂而不解則傷意”“肝悲哀動(dòng)中則傷魂”“肺喜樂(lè)無(wú)極則傷魄”“腎盛怒而不止則傷志”的論述，屬于他臟之志傷本臟之神。當(dāng)代學(xué)者側(cè)重研究情志致病過(guò)程中的關(guān)鍵臟腑，倪紅梅等[2]認(rèn)為心為五臟六腑之大主，總統(tǒng)精神魂魄;肝主藏血，主疏泄，通過(guò)調(diào)暢氣機(jī)，起調(diào)暢情志的作用;脾為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞;各種情志刺激在傷及所屬臟器的同時(shí)，還常兼損他臟，特別是累及心肝脾三臟。所以，情志影響心肝脾與氣血是情志致病的共性特征。于艷紅和喬明琦[3]提出情志致病首先傷肝，還易損傷潛病之臟的傷臟規(guī)律，并補(bǔ)充亦常由肝累及心脾二臟。梁芳等[4]也提出以肝失疏泄為核心探討情志致病的內(nèi)涵。而湯朝暉等[5]認(rèn)為七情致病之中，脾主思才是最為關(guān)鍵的中心環(huán)節(jié)，起主導(dǎo)作用。綜上可知，在情志導(dǎo)致臟腑病變的分析上，各家觀點(diǎn)均有一定的可取之處，但還不完善，尚需更多可靠的研究結(jié)果補(bǔ)充與豐富。我們基于脾“中央土以灌四傍”理論，研究《名醫(yī)類案》中情志致病醫(yī)案的治療規(guī)律，現(xiàn)闡述如下。

1 《名醫(yī)類案》中情志致病醫(yī)案的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

1.1 《名醫(yī)類案》情志致病的醫(yī)案統(tǒng)計(jì) 以《名醫(yī)類案》為資料來(lái)源庫(kù)，以Excel數(shù)據(jù)庫(kù)為統(tǒng)計(jì)工具，以明確記錄有情志病因和藥物治療的醫(yī)案為納入標(biāo)準(zhǔn)，以手工檢索的方式逐一翻閱醫(yī)案，將頁(yè)碼、醫(yī)案、病、致病情志、證、方劑名稱、藥物名稱、調(diào)理臟腑等錄入表格，分類計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)。共收集情志致病醫(yī)案173個(gè)，其中因怒致病的醫(yī)案最多，為131個(gè)，占總醫(yī)案的75.7%，比例最高，因思致病的醫(yī)案19個(gè)，因悲憂致病的醫(yī)案11個(gè)，因驚恐致病的醫(yī)案12個(gè)，沒(méi)有因喜致病的醫(yī)案。所有醫(yī)案使用方劑共124個(gè)，其中83個(gè)引用方，41個(gè)自擬方。方劑使用總頻次317次，引用方劑使用頻次為276次，其中使用頻次5次及以上的引用方劑見(jiàn)表1。

1.2 因怒致病醫(yī)案 因怒致病醫(yī)案共131個(gè)，其中調(diào)理肝脾醫(yī)案51個(gè)，占38.9%;調(diào)理心肝脾醫(yī)案18個(gè)，占13.7%;調(diào)理肝脾腎和脾的醫(yī)案均15個(gè)，各占11.5%;調(diào)理心脾醫(yī)案5個(gè)，占3.8%。涉及調(diào)理脾臟的醫(yī)案累計(jì)達(dá)79.4%。調(diào)理肝脾主要是補(bǔ)中益氣湯、逍遙散和小柴胡湯的加減方同用;調(diào)理心肝脾主要是歸脾湯、逍遙散、補(bǔ)中益氣湯、六君子湯的加減方同用;調(diào)理肝脾腎主要是補(bǔ)中益氣湯、逍遙散、小柴胡湯和六味地黃丸的加減方同用;調(diào)理脾主要是補(bǔ)中益氣湯、四君子湯的加減方;調(diào)理心脾主要是歸脾湯和補(bǔ)中益氣湯的加減方同用。

1.3 因思致病醫(yī)案 因思致病醫(yī)案共19例，調(diào)理脾醫(yī)案6個(gè)，占31.6%，肺脾的醫(yī)案4個(gè)，占21.1%，心脾和心脾腎的醫(yī)案均3個(gè)，各占15.8%，心肝脾的醫(yī)案2個(gè)，占10.5%，肺脾肝的醫(yī)案1個(gè)，占5.3%。涉及調(diào)理脾臟的醫(yī)案累計(jì)達(dá)到100%。調(diào)理脾主要是補(bǔ)中益氣湯的加減方;調(diào)理肺脾的方劑是自擬方劑以清肺散郁安脾和血;調(diào)理心脾主要是歸脾湯的加減方;調(diào)理心脾腎主要是補(bǔ)中益氣湯、坎離丸、朱砂安神丸的加減方同用;調(diào)理心肝脾使用方劑是甘麥大棗湯、逍遙散、歸脾湯。

1.4 因悲憂致病醫(yī)案 因悲憂致病醫(yī)案共11個(gè)，調(diào)理肺醫(yī)案1個(gè)，脾1個(gè)，肺脾2個(gè)，心肺脾2個(gè)，心肝脾1個(gè)，心肝肺1個(gè)，心脾肝腎2個(gè)，心肺脾腎1例個(gè)，涉及調(diào)理脾臟的醫(yī)案累計(jì)占81.8%。因悲致病醫(yī)案共使用18個(gè)方劑，其中引用方劑14個(gè)。11個(gè)醫(yī)案中，有7個(gè)使用了清熱劑，6個(gè)清熱劑均為引用方劑，分別是清燥湯、黃連解毒湯、涼膈散、淡竹茹湯、千金硝石丸、東垣清空膏;另8個(gè)引用方劑為四物湯、補(bǔ)中益氣湯、二陳湯、十全大補(bǔ)湯、八珍湯、歸脾湯、甘麥大棗湯和東垣痞氣丸，以健脾養(yǎng)心、氣血雙補(bǔ)為主。

1.5 因驚恐致病醫(yī)案 因驚恐致病醫(yī)案共12個(gè)，調(diào)理脾醫(yī)案4個(gè)，心脾醫(yī)案、肝脾醫(yī)案、心脾肺醫(yī)案、心脾肺腎和心肝脾腎醫(yī)案均各1個(gè)，涉及調(diào)理脾臟的醫(yī)案累計(jì)達(dá)75.0%。因驚恐致病醫(yī)案共使用方劑數(shù)量13個(gè)，方劑使用頻次13次，其中有6個(gè)引用方劑分別是補(bǔ)中益氣湯、四物湯、四君子湯、六神丹、燒丹丸和抱膽丸，主要作用是健脾、養(yǎng)血、祛痰。7個(gè)自配方劑中，2個(gè)以脾行氣、祛痰、養(yǎng)陰養(yǎng)血為主，2個(gè)以健脾寧心、燥濕化痰、利水滲濕為主，1個(gè)為疏肝行氣活血、燥濕化痰方劑，1個(gè)為暖腎溫脾、清心安神、疏肝破氣方劑，1個(gè)為補(bǔ)腎寧心方劑。故因驚恐致病醫(yī)案在治療時(shí)，以健脾行氣、養(yǎng)血安神寧心為治療原則。

2 《名醫(yī)類案》中情志致病的治療規(guī)律

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”。根據(jù)以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)可以發(fā)現(xiàn)，《名醫(yī)類案》中情志致病以怒志居多，每一種情志在傷及本臟的同時(shí)，也對(duì)其他臟腑的功能產(chǎn)生影響。治療時(shí)在調(diào)理本臟的同時(shí)，也要兼顧其他臟腑。治療后常補(bǔ)益氣血防止復(fù)發(fā)。

2.1 情志傷本臟，以脾為基礎(chǔ)，數(shù)臟同調(diào)

2.1.1 怒志傷肝，肝脾同調(diào) 在怒志致病的醫(yī)案中，以調(diào)理肝脾最多，其次是心肝脾。例如卷六《中氣虧損心腹作痛》中記載：李儀部一日因怒肚腹作痛，胸脅作脹，嘔吐不食，肝脈弦緊。此脾氣虛弱，肝火所乘。用補(bǔ)中益氣湯加山梔吞左金丸，一服而愈。卷十一《帶下》中記載：一孀婦腹脹脅痛，內(nèi)熱晡熱，月經(jīng)不調(diào)，肢體酸麻，不時(shí)吐痰?；蛴们鍤饣担黹g不利，帶下青黃，腹脅膨脹;用行氣之劑，胸膈不利，肢體時(shí)麻。此郁怒傷損肝脾，前藥益甚也。朝用歸脾湯，以解脾郁，生脾氣;夕用加味逍遙散，以生肝血，清肝火，兼服百余劑而諸癥愈。

肝在志為怒，怒傷肝。見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。怒郁有先后，亦有虛實(shí)。以上2個(gè)醫(yī)案中，怒志傷肝后，肝木不能條達(dá)，則肝體失于柔和，以致氣機(jī)不暢，并損傷脾臟。第1個(gè)醫(yī)案中肝氣逆滯為實(shí)邪，在補(bǔ)中益氣湯健脾氣基礎(chǔ)上，服左金丸清瀉肝火、降逆止嘔，肝脾同調(diào)。第2個(gè)醫(yī)案中肝血不足為虛邪，在歸脾湯解脾郁生脾氣基礎(chǔ)上，兼服加味逍遙散以生肝血、清虛火，心肝脾同調(diào)。

2.1.2 思志傷脾，數(shù)臟同調(diào) 思志致病的醫(yī)案中，均涉及調(diào)理脾臟，且常心脾、肺脾、心脾腎、心脾肺等數(shù)臟同調(diào)。例如卷三《咳嗽》中記載：一人年十九，面白質(zhì)弱，因勞思?jí)暨z，遂吐血碗許，自是微咳倦弱，因遇風(fēng)寒，其嗽尤甚，繼以左右脅痛。脈虛而數(shù)，畏風(fēng)寒，嘔惡倦動(dòng)，糞溏氣促。用甘溫健其脾，則肺金不虛而咳嗽氣促自愈，肝木有制而脅痛吐血自除，虛妄之火亦自熄矣。以人參、黃芪各四錢，神曲、山楂各七分，白術(shù)、麥冬、貝母各一錢，甘草五分炒，干姜四分，煎服，十余帖脈數(shù)減，嗽少除，精神稍健。卷十《瘰疬》中記載：一婦患瘰疬，恐不起，致少寐，年余疬破，膿水淋漓，經(jīng)水或五十日或兩月余一至。誤服通經(jīng)丸，輾轉(zhuǎn)無(wú)寐，午前惡寒，午后發(fā)熱。薛以為思慮虧損脾血，用歸脾湯作丸，午前以六君送下，午后以逍遙送下，兩月余得寐，半載后經(jīng)行如期，年余瘡愈。

脾在志為思，思傷脾?！毒霸廊珪び糇C》云：“思則氣結(jié)，結(jié)于心而傷于脾也。及其既甚，則上連肺胃而為咳喘，為失血，為膈噎，為嘔吐;下連肝腎，則為帶濁，為崩淋，為不月，為勞損?！币陨?個(gè)醫(yī)案中，因思慮而傷脾，脾傷則氣結(jié)。脾為肺之母，脾傷則肺失所養(yǎng)，氣結(jié)則肝氣郁滯不舒、郁而化火。第1個(gè)醫(yī)案脾肺一虛，則易感風(fēng)寒，咳嗽、氣促。大腸亦傳導(dǎo)失宜而糞溏。肝氣郁滯則左右脅痛，郁而化火遂載血出上竅。用甘溫健脾法，則肺有所養(yǎng)、肝有所制，乃治病求本之法。第2個(gè)醫(yī)案脾肺一虛，皮毛為之合，而患瘰疬。心脾氣血兩虛，神失所養(yǎng)則不寐。肝郁血虛脾弱，則月經(jīng)不調(diào)，往來(lái)寒熱。以歸脾湯配六君子和逍遙散，則心脾氣血雙補(bǔ)、疏肝解郁、調(diào)和肝脾，諸癥悉愈。

2.1.3 悲憂傷肺，肺脾同調(diào) 悲憂致病的醫(yī)案中，涉及調(diào)理脾的醫(yī)案占81.8%，是虛則補(bǔ)其母之義的體現(xiàn)。例如卷五《積塊》中記載：一婦因哭子后，胸痞有塊如杯，食減，面淡黃黲黑，憊甚，脈弦細(xì)虛澀，日晡發(fā)寒熱。知其勢(shì)危，補(bǔ)瀉兼用，以補(bǔ)中益氣湯隨時(shí)令加減，與東垣痞氣丸相間服之，一月寒熱退，食稍進(jìn)，仍服前藥，二月后，忽夜大寒熱，至天明始退，其塊如失。至晚，手足下半節(jié)皆腫，遂停藥數(shù)日。忽夜手足腫如失，天明塊復(fù)有而小一暈，以二陳湯加白術(shù)、桔梗、枳實(shí)，服半月而安，次年生子。卷八《痿》中記載：一婦年近四十，寡居數(shù)年，因勞役倦怠，忽項(xiàng)強(qiáng)難轉(zhuǎn)，既而手不能運(yùn)上頭，漸次足疼，莫能移步，不嗜食，嘔惡，微咳痰稠，機(jī)體清癯，經(jīng)事不甚愆期。屢醫(yī)，經(jīng)年不效。春初，江診之，右脈浮濡損小而數(shù)，或三五不調(diào)，左稍大而澀，按之無(wú)力，曰：此痿證也。此婦聰慧勤勞，孀居多憂，血液虛耗，故致此疾耳。丹溪云：斷不可作風(fēng)治。此正合東垣清燥湯癥。但脈體甚虛，多為雜治所誤。乃以黃芪、人參、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、生地黃、麥冬、香附、黃柏、知母、甘草，煎服，二十余日稍愈，間服清燥湯，兩月而安。

肺在志為悲，悲傷肺?！毒霸廊珪び糇C》云：“蓋悲則氣消，憂則氣沉，必傷脾肺。”第1個(gè)醫(yī)案中，哭子大悲后，脾肺氣消，水道不通，津液停布，故胸痞有塊如杯，即食積，食積即痰也。以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾肺之氣，使氣虛得補(bǔ)、氣陷得升，恢復(fù)脾肺通調(diào)水道、輸布津液的功能。東垣痞氣丸消脾積。脾積消減后成痰，再以二陳湯加白術(shù)、桔梗、枳實(shí)燥濕化痰、健脾和中。使用方劑均以行氣健脾為要。第2個(gè)醫(yī)案中，孀居多憂，脾肺傷則生濕，血液衰少則生熱，肺金受濕熱之邪絕寒水生化之源，源絕則腎虧，故痿則內(nèi)臟不足所致。以東垣清燥湯清肺潤(rùn)燥、健脾祛濕，以恢復(fù)脾肺功能為本。但由于之前有誤治，脈體甚虛，故先以黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、香附、甘草益氣健脾、培土生金、理氣調(diào)中，當(dāng)歸、生地黃、麥冬、知母滋陰養(yǎng)血、生津潤(rùn)燥，黃柏清熱燥濕。

2.1.4 驚恐傷腎，心脾為主、數(shù)臟同調(diào) 在驚恐致病的醫(yī)案中，涉及調(diào)理脾的醫(yī)案占75.0%，且常心脾、肝脾、心脾肺、心脾肺腎和心肝脾腎等數(shù)臟同調(diào)。例如卷二《內(nèi)傷》中記載：程氏子年二十余，稟弱，又使內(nèi)勞役過(guò)度，兼有憂恐之事，忽患手足戰(zhàn)搖不定，甚至反張，汗出如雨，常昏暈不知人，一日二十余度，又吃忒，飲食難進(jìn)，面色黑。一醫(yī)作中風(fēng)治，證益劇。半更時(shí)江至，兩手戰(zhàn)搖，不能診候，略診之，弦大搏擊，似真臟之脈。乃以大劑人參、黃芪加白術(shù)、陳皮、大附子、天麻、麻黃根之類，一日夜服人參二兩，汗少止，昏暈稍疏，諸癥稍減。連服補(bǔ)劑三日，四體戰(zhàn)始定，脈可按。病雖少回，而虛未復(fù)。仍前倍加人參、黃芪，大劑補(bǔ)之，乃定，服人參三四斤而愈。卷八《邪祟》中：丹溪治一少年人，暑月因大勞而渴，恣飲梅漿，又連大驚，妄言妄見(jiàn)，病似邪鬼。脈虛弦而帶沉數(shù)。數(shù)為有熱，虛弦是驚，又梅漿停郁中脘，宜補(bǔ)虛清熱，導(dǎo)去痰滯乃可。遂與人參、白術(shù)、陳皮、茯苓、黃芩、黃連，并入竹瀝、姜汁，旬日未效，乃虛未回，痰未導(dǎo)也，以前藥入荊瀝，又旬日而安。

腎在志為恐，恐傷腎。《景岳全書·郁證》云：“驚則氣亂，恐則氣下，必傷肝腎，此其戚戚悠悠，精氣但有消索，神志不振，心脾日以耗傷?！钡?個(gè)醫(yī)案，因勞役兼憂恐，憂恐情志的長(zhǎng)時(shí)間困擾導(dǎo)致心脾耗傷，元?dú)獯筇?，故出現(xiàn)手足戰(zhàn)搖、汗出如雨、昏暈的癥狀。以大劑人參、黃芪加白術(shù)、陳皮、大附子、天麻、麻黃根治療而愈。人參、黃芪大補(bǔ)心脾肺之氣，人參亦可補(bǔ)益腎氣，白術(shù)、陳皮理氣健脾，附子補(bǔ)脾腎陽(yáng)虛，天麻緩解手足戰(zhàn)搖、四肢攣急，麻黃根固表止汗。第2個(gè)醫(yī)案，連大驚傷心脾，脾失運(yùn)化之功而生痰，以人參、白術(shù)、陳皮、茯苓行氣健脾，黃芩、黃連清熱燥濕，荊芥、鮮竹瀝清熱豁痰?！兜は姆āん@悸怔忡》云：“假如病因驚而得，驚則神出其舍，舍空則痰生也?！笔荏@導(dǎo)致氣機(jī)紊亂后，津液代謝失常則痰生。氣為血之帥，氣機(jī)紊亂則血液虛耗。脾為氣血生化之源，故健脾以調(diào)養(yǎng)氣血，養(yǎng)心安神。

2.2 情志傷臟后，常補(bǔ)益氣血防止復(fù)發(fā) 根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，使用頻次達(dá)到5次以上的引用方劑中，有8個(gè)補(bǔ)益氣血的方劑分別是：補(bǔ)中益氣湯、歸脾湯、逍遙散、六君子湯、八珍湯、四物湯、十全大補(bǔ)湯和四君子湯，累計(jì)使用達(dá)154頻次，占引用方劑使用頻次的55.8%，占方劑總使用頻次的48.6%。《素問(wèn)·八正神明論》云：“血?dú)庹?，人之神?！薄端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》云：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！笨梢?jiàn)情志的產(chǎn)生來(lái)源于氣血，氣血充盈、氣機(jī)調(diào)暢是情志正常的物質(zhì)基礎(chǔ)。

《名醫(yī)類案》中很多情志致病的醫(yī)案在治療后期，常用補(bǔ)益氣血的方劑以益氣養(yǎng)血，防止疾病復(fù)發(fā)。如卷六《胃脘痛》中記載：一婦因久積憂患后心痛，食減羸瘦，渴不能飲，心與頭更換而痛，不寐，大溲燥結(jié)。朱曰：此肺久為火所郁，治肺當(dāng)自愈。遂效東垣清空膏例，以黃芩細(xì)切，酒浸透，炒赤色，為細(xì)末，以熱白湯調(diào)下，頭稍汗，十余帖汗?jié)u通身而愈。因其膝下無(wú)汗，瘦弱脈澀，小溲數(shù)，大溲澀，當(dāng)補(bǔ)血以防后患，以四物湯加陳皮、甘草、桃仁、酒芩服之。卷八《痛風(fēng)》中記載：一婦人因怒月經(jīng)去多，發(fā)熱作渴，左目緊小，頭項(xiàng)動(dòng)掉，四肢抽搐，遍身疼痛。此怒動(dòng)肝火，肝血虛而內(nèi)生風(fēng)。用加味逍遙加鉤藤，數(shù)劑，諸癥漸愈，又用八珍湯調(diào)理而安。第1個(gè)醫(yī)案中，肺為火郁，肺主氣和助心行血功能受到影響，氣不得行，血亦不流，故在清肺火治愈后，以四物湯加陳皮、甘草、桃仁、酒芩調(diào)理，補(bǔ)血調(diào)血，行氣益氣，防止氣滯血瘀。第2個(gè)醫(yī)案中，用加味逍遙散疏肝清熱、養(yǎng)血健脾后，再用八珍湯調(diào)理，益氣補(bǔ)血。意在氣血充盈以緩解情志對(duì)氣機(jī)和臟腑功能的影響。

3 以調(diào)理脾臟為基礎(chǔ)論治情志致病醫(yī)案的理論依據(jù)

3.1 “思”在情志中的關(guān)鍵地位 紀(jì)立金[6]認(rèn)為，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“思”屬于2個(gè)不同范疇的概念。一屬于認(rèn)知、思維范疇，《靈樞·本神》的“因志而存變謂之思”即屬此范疇，即在心主導(dǎo)下為實(shí)現(xiàn)某種意愿而反復(fù)研究、思考的精神活動(dòng);二屬于情感范疇，歸屬情緒變化。當(dāng)與其他情緒如喜怒憂恐并提，就是情感之思，如《素問(wèn)·天元紀(jì)大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐。”概括而言，認(rèn)知之思和情感之思皆為脾所主。思具有認(rèn)知屬性，決定了思在情志異常并且致病的過(guò)程中有重要作用。首先，外界刺激是通過(guò)認(rèn)知之思從而產(chǎn)生怒、喜、悲、恐等其他情志的，包括情感之思，即通過(guò)對(duì)刺激的認(rèn)知產(chǎn)生怒、喜、思、悲、恐等情志，當(dāng)情志過(guò)度時(shí)導(dǎo)致氣機(jī)和臟腑損傷而致病;其次，認(rèn)知之思對(duì)情志又有調(diào)控作用，即通過(guò)認(rèn)知實(shí)現(xiàn)怒、喜、思、悲、恐等情志的轉(zhuǎn)變，例如當(dāng)怒志傷肝時(shí)，可以通過(guò)認(rèn)知來(lái)調(diào)節(jié)怒的程度或改變怒的結(jié)果，即人們通常所說(shuō)的生氣時(shí)要學(xué)會(huì)排解。

3.2 脾“中央土以灌四傍” 《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！薄拔迮K者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外?！薄端貑?wèn)·平人氣象論》云：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無(wú)胃氣亦死。”張仲景承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“胃氣為本”思想，結(jié)合自身的臨證經(jīng)驗(yàn)，提出“四季脾旺不受邪”之說(shuō)，在養(yǎng)生治病過(guò)程中時(shí)刻以顧護(hù)脾胃為本[7]。太陽(yáng)病證的桂枝湯，被譽(yù)為“仲景群方之冠”，其中以姜棗相配，補(bǔ)益中氣、滋脾生津、和胃止嘔，成為后世補(bǔ)脾和胃、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的常用組合。少陽(yáng)病證的小柴胡湯，佐以人參、大棗益氣健脾，以扶正祛邪，防止邪入三陰。小建中湯、黃芪建中湯、大建中湯系列建中方劑的創(chuàng)立，更是仲景建中氣、顧護(hù)脾胃思想的體現(xiàn)。李東垣承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“胃氣為本”之旨，認(rèn)為“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”，提出脾胃之氣是元?dú)庵镜睦碚?。《脾胃勝衰論》中“飲食入胃，?yáng)氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實(shí)皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而灌溉四旁，榮養(yǎng)氣血者也。胃乃脾之剛，脾乃胃之柔，表里之謂也。胃為十二經(jīng)之海，十二經(jīng)皆稟氣血，滋養(yǎng)于身，脾受胃之稟，行其氣血也”。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》、張仲景到李東垣均推崇脾胃的重要性，因?yàn)闃?gòu)成人體的根本物質(zhì)氣、血、津液均來(lái)源于飲食物中的水谷精微，水谷精微的攝入是依靠胃的腐熟和脾的運(yùn)化完成的。五臟六腑的功能活動(dòng)正是圍繞氣、血、津液的產(chǎn)生和代謝展開的，所以脾胃是五臟六腑功能活動(dòng)正常的基礎(chǔ)。張景岳提出：“善治脾者，能調(diào)五臟?！逼⒕又袑偻?、灌溉四臟的特性決定了心、肝、肺、腎病變皆可從脾論治，故情志傷五臟，情志導(dǎo)致的臟腑病變亦可從脾論治。

現(xiàn)代醫(yī)家亦認(rèn)為脾胃之氣乃臟腑之氣之大源，五臟之氣中皆有脾氣，故健脾為臨床治病的不二之法[8]。鄧鐵濤教授提出的“心脾相關(guān)”“痰瘀相關(guān)”學(xué)說(shuō)治療冠心病[9]。劉巍和李莉[10]在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予健脾生血片治療慢性心力衰竭伴貧血患者。蔡淦運(yùn)用“脾統(tǒng)四臟”理論治療心系疾病[11]和肺系疾病[12]。王玉玉和周大勇[13]研究發(fā)現(xiàn)，健脾養(yǎng)肺湯辨證加減可明顯改善老年肺部感染患者臨床癥狀。鄒建華等[14]就《脾胃論》肺之脾胃虛論得出小兒慢性咳嗽從脾胃肺論治的治療原則。張晨陽(yáng)等[15]認(rèn)為運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)手段調(diào)節(jié)腸道菌群豐度及其代謝產(chǎn)物，平衡腸道微環(huán)境，進(jìn)而影響肝臟代謝和免疫應(yīng)答，可能是中醫(yī)從脾論治肝病的重要生物學(xué)基礎(chǔ)。陳玉蘭等[16]認(rèn)為肝癌在治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)肝脾同治、健脾益氣、扶正固本。姜梅和陳貴海[17]認(rèn)為，《續(xù)名醫(yī)類案·腰痛》所用之二陳湯、異功散、大承氣湯加姜棗等均非直接治療腰痛，而是通過(guò)調(diào)理脾胃治療，體現(xiàn)了從脾胃論治腰痛的思想。孫玄靜和張秀勝[18]從脾論治慢性腎小球腎炎。李順民治療慢性腎功能衰竭時(shí)使用健脾益腎方頻率高達(dá)88%[19]。呂曉明等[20]闡明“脾為之使”的含義是脾給心、肺、肝、腎帶來(lái)某種信息的存在，所以脾的功能正常與否直接影響其余四臟。以上研究表明五臟病變皆可從脾論治。

4 結(jié)語(yǔ)

我們通過(guò)對(duì)《名醫(yī)類案》中情志致病的醫(yī)案按照以怒、喜、思、悲、恐致病分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，發(fā)現(xiàn)各情志因素導(dǎo)致的疾病在治療過(guò)程中均以調(diào)理脾臟為基礎(chǔ)，或脾臟和本臟同調(diào)或數(shù)臟同調(diào)，充分說(shuō)明脾“中央土以灌四傍”理論在情志致病的治療過(guò)程具有重要意義。

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（2020-02-23收稿 責(zé)任編輯：芮莉莉）