CGF/PRF在口腔臨床醫(yī)學中的應用進展

陸建榮 班華杰

【關鍵詞】 ?濃縮生長因子;富血小板纖維蛋白;口腔頜面部

中圖分類號： R783.4?? ?文獻標志碼： A?? ?DOI： 10.3969/j.issn.1003-1383.2021.08.015

濃縮生長因子（concentrated growth factors，CGF）/富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）均為血小板濃縮物，近年來在口腔頜面部硬軟組織修復中已得到越來越多的應用[1]。2001年Choukroun等人通過改良方法提取PRF，其形成的網(wǎng)狀三維架構可捕獲大量的血小板、白細胞等，并緩釋生長因子而延長其生物學效應。2006年Sacco等人又對血小板濃縮物做了進一步的改良提制，獲得新一代血小板濃縮物，即濃縮生長因子。CGF/PRF在所含生長因子、細胞等成分并無本質(zhì)上差異，均具有連續(xù)穩(wěn)定刺激總生長因子釋放的能力，在臨床應用上具有良好的促進口腔頜面部硬軟組織再生的相似效率[2]。現(xiàn)對CGF/PRF的結構、生物學特性及其在口腔臨床醫(yī)學中的應用做一總結。

1 CGF/PRF的結構及生物學特性

CGF/PRF主要由濃縮的血小板、白細胞、細胞因子及網(wǎng)狀結構的纖維蛋白等構成，其制備模擬了生理的凝血過程。二者在結構上無實質(zhì)性差別，均呈現(xiàn)出纖維蛋白組成的三維網(wǎng)狀交叉結構，以及鑲嵌在纖維蛋白網(wǎng)中的血小板、白細胞等。這種支架結構纖維蛋白的重要生物功能就是避免其中的血小板被過早激活，并伴隨纖維蛋白的降解逐步激活而進行緩釋脫顆粒，釋放不同的細胞生長因子，如：轉化生長因子-1 （TGF-1）、血小板衍生生長因子（PDGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、表皮生長因（EGF）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）等。它們在調(diào)控成骨細胞、成纖維細胞增殖、分化及凋亡的過程中，均可發(fā)揮協(xié)同作用，從而促進大量新生血管形成和組織修復[3]。

CGF/PRF均由人全血離心而制成的濃縮物，其提取及制備并不復雜，制備原理也基本相同，只是CGF在提取過程中的離心方法較PRF制取做了一些改進。作為PRF派生物，CGF與PRF結構及生物學特性相似，所含血小板活性也無明顯差別[4～5]。制備過程中纖維蛋白網(wǎng)狀結構中的白細胞被激活，并釋放出IL- 1、IL- 4、IL- 6 及TNF-α等炎癥因子，對損傷區(qū)組織的炎癥調(diào)節(jié)、抗感染能力及組織修復等起主要調(diào)節(jié)作用?？傊珻GF/PRF所具備的這些生物學特性使其在口腔硬軟組織修復中的應用越來越受到研究者們關注。

2 CGF/PRF在口腔硬軟組織修復中的應用

2.1 對牙槽骨組織再生作用及其在牙種植中的應用

隨著口腔種植技術的日益發(fā)展，越來越多的患者選擇牙種植技術修復牙列缺失或牙列缺損。然而，由于牙缺失后牙槽骨的吸收，特別是老年人，明顯造成牙種植時骨量不足等問題，嚴重影響了牙種植成功率。將CGF/PRF技術應用到口腔種植技術中，可促進牙槽骨修復，增加骨量，大大拓寬了口腔牙種植術的適應證。對拔牙術后牙槽骨骨量出現(xiàn)的吸收萎縮等變化，在制訂種植計劃時必須考慮到位。CGF/PRF的應用對拔牙后牙槽窩位點保存及種植體周圍位點保存有顯著作用，增加種植體的穩(wěn)定性，還可以促進牙槽骨再生[6～7]。張運等人[8]對36例拔牙患者的36顆拔牙位點進行了觀察，發(fā)現(xiàn)在牙槽嵴保存術中應用PRF混合骨粉可以明顯減少牙槽骨吸收及術后疼痛。DRAGONAS等人[9]應用可注射PRF對18例病人進行了牙槽骨水平或垂直方向的自體或人工骨移植術，獲得了足夠的種植體植入所需骨量。CGF/PRF既可促進新骨形成，又能有效預防軟組織的撕裂，可有效地提高種植體穩(wěn)定性，減輕炎癥反應[10～11]。PAN等人[12]認為CGF/PRF具有促進牙槽骨愈合的潛力，因為CGF/PRF在制備過程中保留了大量血小板、白細胞、血液干細胞及各種細胞生長因子等有效成分，這些濃縮細胞及細胞生長因子等成分在促進軟硬組織愈合方面效果顯著。以上研究表明CGF/PRF在種植牙引導口腔頜面部組織修復再生中具有良好的應用前景。

2.2 在上頜竇提升術中的應用

在口腔上頜磨牙區(qū)行牙種植時，經(jīng)常發(fā)生因牙槽骨吸收嚴重造成牙槽骨高度不足，難以完成種植體植入手術，這就需要行上頜竇提升術來滿足牙種植體植入。而上頜竇底部提升后的腔隙在種植體周圍如何更好、更快地形成新骨，這就對腔隙充填物提出了更高要求。MOLEMANS等人[13]報道，將富含血小板白細胞的PRF作為單獨的植入材料應用于上頜竇提升術，證明PRF是實用、安全、經(jīng)濟的移植替代物，可引發(fā)自然骨形成。AOKI等人[14]對34例患者的71顆種植體進行了1～7年跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，單獨用PRF行上頜竇提升術是可行的，但是剩余骨量厚度小于4 mm的患者要慎用[14]。KAARTHIKEYAN等人[15]在上頜竇提升術中，用牙種植體作為帳篷支柱（a tent pole），用PRF充填在上頜竇提升后的腔隙中與對照組（僅為血塊充填）比較，證實PRF組在提升后的腔隙近中、頰側及腭側骨量明顯增加，并且腔隙的底部高度和寬度也有明顯增加，表明PRF作為上頜竇提升術中的充填物對骨的形成具有顯著作用。此外，還有研究證實在上頜竇提升術中將PRF加入植人工骨粉中作為充填物比單獨人工骨粉植入有更快的新骨形成[16]。 還有研究證實，在上頜竇提升術中將血小板濃縮物凝膠直接填入創(chuàng)腔內(nèi)，對種植體的保存、骨量獲取及骨高度保持上顯示獨特優(yōu)勢[17]。血小板濃縮物凝膠在牙種植手術中的骨再生及外形重建等方面表現(xiàn)也十分出色[18]。

2.3 在牙髓病治療中的應用

在牙體牙髓病治療方面，CGF/PRF的應用也給牙科醫(yī)師帶來了全新的治療思路。由于CGF/PRF富含多種細胞生長因子， 其凝膠制品可誘導成牙本質(zhì)細胞、牙髓成纖維細胞、成牙骨質(zhì)細胞等增殖和分化。因此，有研究者將富含血小板凝膠應用于1例存在廣泛性根周病變且牙髓未成熟、根尖尚未完全形成的年輕恒牙進行血運重建，獲得了成功[19]。KANDEMIR等人[20]將PRF用于治療3例診斷為牙髓壞死并發(fā)根尖周炎且未發(fā)育成熟的上頜恒切牙，治療36個月后雖然尚未恢復對冷、電刺激反應，但牙片及口腔錐束CT檢查發(fā)現(xiàn)切牙根周病損已減輕或愈合。TIAN等人[21]研究證實直接牙髓覆蓋治療中CGF可促進牙髓恢復并保持活力，還可促進牙髓細胞分化及礦化。HONG等人[22]從牙乳突中提取人牙髓干細胞，將CGF作用于人牙髓干細胞，結果發(fā)現(xiàn)CGF可促進牙髓干細胞增生、遷徙和分化，并認為在治療牙髓病方面CGF是一種很有應用前景的生物學材料。XU等人[23]應用CGF促進牙髓再生進行了體外和體內(nèi)實驗，體外實驗結果與HONG等人結果一致，而用動物體內(nèi)實驗證明CGF可促進狗未成熟牙本質(zhì)-牙髓復合體的再生。因外傷引起的牙髓損傷，CGF/PRF治療也具有較好的修復作用。臨床上常見因外傷導致牙脫位，牙脫位的主要治療手段是牙再植。牙脫位可導致牙髓和牙周膜同時損傷， 其發(fā)病率較高，且預后較差。研究表明富含血小板生長因子濃縮物對脫位牙的牙髓、牙周組織修復具有良好的促進作用[24～25]。在延遲脫位牙再植中，CGF/PRF膜的應用不僅不影響再植牙的復位和愈合，還可以防止牙再植早期牙根部牙骨質(zhì)的吸收[26]。

2.4 在牙周組織修復中的應用

牙周組織包括牙齦、牙周膜、牙槽骨等組織結構。牙周組織病變常常引起牙體脫落，是臨床棘手難題，運用CGF/PRF結合牙周病治療成為近年研究熱點。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應用CGF/PRF膜替代生物膜行牙周組織缺損引導性組織再生手術，可促進牙周骨組織及牙周膜的再生，還可減少手術創(chuàng)面出血、降低術后炎癥發(fā)生率。XU等人[27]收集120個牙周一面骨璧缺損的患者54例，分為4組：單純手術翻瓣、手術翻瓣+CGF、手術翻瓣+人工骨植入、手術翻瓣 + CGF +人工骨植入等，結果表明：牙周手術結合使用CGF可以減少牙周骨內(nèi)缺損的深度，而聯(lián)合人工骨植入+CGF應用的牙周手術方法早期即顯示良好效果，而且遠期效果更穩(wěn)定[27]。BAJAJ等人[28]為17例侵襲性牙周炎患者的54顆牙周三面骨缺損進行了自體RPF聯(lián)合骨移植的牙周手術，結果發(fā)現(xiàn)RPF聯(lián)合牙周骨移植比單獨牙周骨移植效果更好，在患牙周圍建立了正常的牙周附著，這可能是RPF中大量細胞生長因子誘導了殘余的牙周細胞發(fā)生增殖、分化，加速了牙周組織愈合。體外實驗證實了CGF/PRF可促使人牙周成纖維細胞發(fā)生遷徙、增殖，且對人工傷口（artificial wound）愈合有促進作用[29～30]。另外，PRF聯(lián)合冠向移位黏膜瓣術（coronally advanced mucosa flap）可為牙齦萎縮提供有效治療模式，該方法可提供適當?shù)慕腔つ挾龋╧eratinized mucosa width） [31]。

2.5 在牙槽突裂修復中的應用

牙槽突裂是伴發(fā)唇腭裂常見的頜骨畸形。一般在9～12歲行牙槽突裂植骨術，以利于恒牙的萌出及牙列的正畸治療。PRF的應用能改善牙槽突裂重建及正畸牙的移動[32]。AL-AHMADY等人[33]應用PRF膜與自體骨髓單核細胞及納米羥基磷灰石對10例8～15歲患兒進行單側牙槽突裂植骨術，與傳統(tǒng)的髂骨骨移植修復牙槽突類相比，PRF膜與自體骨髓單核細胞及納米羥基磷灰石方法出現(xiàn)更少的供區(qū)并發(fā)癥、更快更好的軟硬組織愈合及較少的術后疼痛。SHAWKY等[34]對24例牙槽突裂患者隨機分成兩組，A組進行了PRF加自體髂骨移植、B組進行了單側自體髂骨移植。結果表明與B組相比，A組可以提高新骨量，但不能提高骨密度。另有研究表明應用PRF聯(lián)合自體髂骨移植與單純髂骨移植修復單側上頜牙槽突裂在移植骨的厚度、高度及密度等方面無明顯差別[35]。

3 小結與展望

近年來，隨著對富含血小板纖維蛋白濃縮生長因子的基礎和臨床研究不斷深入，CGF/PRF在臨床上適用范圍不斷地擴大，其臨床效果越來越受到肯定。CGF/PRF作為受用者自體血液中分離提取的濃縮型纖維蛋白及生長因子，可部分替代對人工骨粉的需求，預防術后感染及排斥反應，縮短術后組織愈合時間，提高了手術成功率。

當然，在CGF/PRF應用上也依然存在著一些亟待解決的問題，如自身強度不足、其組織再生機制需要進一步闡明等。隨著這些相關問題的不斷解決，相信CGF/PRF在口腔頜面部組織再生修復中將發(fā)揮越來越重要的作用。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-03-29 修回日期：2021-05-28）

（編輯：梁明佩）